Fragebogen Bauch-weg-Studie des Institut Maxxsima Deine Adresse Dein Körperumfang (bitte nicht mogeln ;) ) Vorname, Nachname Gewicht Straße Bauchumfang in cm PLZ/Ort Hüftumfang in cm Telefonnummer Beinumfang in cm Email-Adresse Oberschenkelumfang in cm Geburtsdatum Armumfang - Oberarm in cm Hattest du kürzlich... Hast du schon Diäten hinter dir? Falls ja, welche und mit welchem Erfolg? Diabetes Ja Nein Herz-Kreislauferkrankungen Ja Nein Fettstoffwechselstörungen Ja Nein erhöhte Cholesterinwerte Ja Nein akute Venenenzündungen Ja Nein Thrombose bzw. Thromboseverdacht Ja Nein entzündete Lymphknoten Ja Nein Sonstiges (bitte eintragen) Vielen Dank für die Teilnahme an el/Limbach . Tel 06841 - 8800 . www.maxxsima.de rr 8 . 66459 Kirk Auf der Windschno unserem Fragebogen!
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