Dr. med. Almut Nagel-Brotzler Fachärztin für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Psychotherapie – Psychoonkologie (DKG) Balintgruppenleiterin (DBG) Bitte faxen Sie oder senden Sie das Anmeldeformular per Mail an: Dr. med. Almut Nagel-Brotzler Promenadenweg 50 75015 Bretten Fax: +49 (7252) 5356573 eMail: [email protected] Verbindliche Anmeldung Hiermit melde ich mich verbindlich zu folgender Balintgruppe an (grau unterlegte Felder bitte ausfüllen): Veranstaltung I. Datum Teilnahmegebühren (€) Kontinuierliche Balintgruppe für ÄrztInnen und PsychologInnen Mittwochs alle 4 Wochen 18:30 – 21:45 (2 DS) 1. Quartal 2016 13.01.2016, 10.02.2016, 09.03.2016 180,- 2. Quartal 2016 06.04.2016, 01.06.2016, 29.06.2016 (?) (120,- bzw.) 180,- 3. Quartal 2016 27.07.2016. 24.08.2016 (?), 21.09.2016 (120,- bzw.) 180.- 4. Quartal 2016 19.10.2016, 16.11.2016, 14.12.2016 180,- II. Balintgruppe für Angehörige medizinischer Fachberufe III. Balintgruppe für Angehörige nichtmedizinischer Fachberufe IV. Ermäßigungen Ermäßigung Grund……………………………. V. Gesamt Ort Anmeldung zur Balint-Gruppenarbeit Bretten Datum Unterschrift Teilnahmegebühren (€) Meine Daten Name Vorname Titel Geb. am Ich bin Arzt/Ärztin in Weiterbildung Fachärztin/Facharzt Fachgebiet (bitte nennen) Sonstiges (bitte nennen) Meine Privatadresse Dienstanschrift Klinik/Institution/Praxis Straße PLZ/Ort Tel/FAX eMail Privatadresse Straße PLZ/Ort Tel/FAX eMail Die Unterlagen sollen geschickt werden an Meine Dienstadresse Allgemeine Hinweise (in alphabetischer Reihenfolge) Anmeldung Die erste Anmeldung erfolgt in der Regel schriftlich / per Fax / per Mail an o.g. Adresse. Bei einer (fern-)mündlichen Anmeldung gelten dieselben Regularien Balintgruppenarbeit Für die Anerkennung der Weiterbildung i.R. der Psychosomatischen Grundversorgung ist die Teilnahme an einer Balintgruppe (30 Stunden mit Vorstellung und Dokumentation von mindestens 3 Fällen) vorgeschrieben. Bitte beachten Sie, dass eine kontinuierliche Teilnahme an einer Balintgruppe über mindestens 6 Monate für die Anerkennung durch die Ärztekammer / KV erforderlich ist. Bescheinigung Zu Beginn der ersten Sitzung erhält der/die Teilnehmende eine Bescheinigung, in welche fortlaufend die Daten über die Teilnahme an den Balintgruppensitzungen von der Balintgruppenleiterin eingetragenen werden können. Die zusätzliche Erstellung einer Gesamtbescheinigung über die Teilnahme ist möglich. Diese legen Sie den einzelnen Landesärztekammern (Ärzte/Ärztinnen in Weiterbildung), Landespsychotherapeutenkammern (PsychologeInnen) bzw. der jeweiligen KV (Fachärztinnen und –ärzte) zur endgültigen Anerkennung vor. Gebühren Die Teilnahmegebühr für die Balintgruppe beträgt 30,- EURO je Doppelstunde (2 UE). Jeweils zum Ende des Quartals erhalten die Teilnehmenden eine Rechnung über die Teilnahmegebühren des Gesamtquartals. Die Rechnung über die Gesamtgebühr eines Quartals wird fällig unabhängig von der tastächlich stattgehabten Teilahme an den jeweiligen Sitzungen (sog. Kursregelung je Quartal) Rücktritt Ein Rücktritt von der Veranstaltung ist nur vor Quartalsbeginn möglich. Danach wird die Quartalsgebühr fällig, unabhängig davon, ob die Teilnahme tatsächlich stattgefunden hat oder nicht. Teilnahme Um eine kontinuieliche Arbeit der Gruppe zu gewährleisten, erfolgt die Teilnahme an der Balintgruppe für jeweils ein Quartal. Zum Ende des Quartals (in der letzten Sitzung) gibt der/die Teilnehmende bekannt, ob er/sie weiter an der Balintgruppenarbeit teilnehmen möchte, oder ob er/sie (vorübergehend) aus der Gruppe ausscheidet. Termine Die Mitglieder der Balintgruppe erhalten mindestens 1 Quartal im voraus die Termine für die weiteren Balintgruppensitzungen. Bei Terminen. Die möglicherweise für einen Großteil der Gruppe schwierig zu realisieren sind (z.B. Schulferien) besprechen die Gruppenmitglieder mit der Gruppenleiterin vor Quartalsbeginn ob ein Termin z.B. in der Ferienzeit stattfinden soll oder nicht (einfache Mehrheit). Die dann getroffene Regelung ist für alle Mitglieder verbindlich (Quartalsregelung). Bei Absage eines Termins durch die Gruppenleiterin entfallen die Kosten für die abgesagten Sitzungen. Veranstaltungsort Veranstaltungsort Bretten (Leitung Dr. Almut Nagel-Brotzler): Praxis Dr. med. Almut Nagel-Brotzler, Promenadenweg 50, 75015 Bretten, Telefon: 07252 3254, Fax: 07252 5356573, e-Mail: [email protected], Homepage: www.nagel-brotzler.de Zertifizierung Die Zertifizierung der Balintgruppenarbeit bei der Landesärztekammer Baden-Württemberg ist beantragt; bisher wurden die Balintgruppensitzungen mit 3 Punkten je Doppelstunde zertifiziert Ich habe die allgemeinen Hinweise gelesen und bin damit einverstanden Ort Anmeldung zur Balint-Gruppenarbeit Bretten Datum Unterschrift
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