Dr. med. Udo Becker Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie anerkannter Balintgruppenleiter Ärztekammer Berlin u. Deutsche Balint-Gesellschaft Wittenbergplatz 2, 10789 Berlin Tel: 030- 310 15 450, Fax: 030- 219 69 009 www.balintgruppe-berlin.de www.dr-udo-becker.de [email protected] Balintgruppe Kompakt Anmeldeformular bitte per Fax zurück an: 030- 219 69 009 oder per mail an: [email protected] Name:............................................................................................................................................................................................... Adresse: ….................................................................................................................................................................................. Telefon:..................................................................................................................................................... e-mail Adresse:. ......................................................................................................................................................................... verbindliche Anmeldung für Termin/e: O Sa, 23.1. 2016, 9:30-18:00 Uhr (5Doppelstd.) O Sa, 9.4. 2016, 9:30-18:00 Uhr (5Doppelstd.) O Sa, 18.6. 2016 , 9:30-18:00 Uhr (5Doppelstd.) O Sa, 24. 9. 2016 , 9:30-18:00 Uhr (5Doppelstd.) O Sa, 5.11. 2016, 9:30-18:00 Uhr (5Doppelstd.) Ort u. Veranstalter: Praxis Dr. med. Udo Becker, Wittenbergplatz 2 (am KaDeWe), 10789 Berlin für Ärzte/innen aller Fachrichtungen oder in Weiterbildung. Keine Vorkenntnisse erforderlich. Anerkannt von der Ärztekammer Berlin, KV Berlin u der Deutschen Balintgesellschaft Kosten: 150,- € für je einen Kompaktkurs mit 5 Doppelstd. Bitte überweisen Sie die Teilnahmegebühr Stichwort „Balintgruppe“ mit Angabe des Kursdatums bis spätestens 14 Tage vor Beginn des Kurses an : Dr. Udo Becker, IBAN: DE 58 3006 0601 0002 2905 45, BIC: DAA ED EDD XXX Eine Teilnahme ohne vorherige Bezahlung ist nicht möglich. Stornierung: Sie können Ihre Anmeldung bis zu 7 Tage vor Veranstaltungsbeginn jederzeit stornieren. Sie erhalten in diesem Fall Ihre Gebühr abzüglich einer Stornopauschale von 15,- € zurück. Bei Absagen nach diesem Zeitpunkt sowie bei Nichterscheinen stelle ich Ihnen die volle Gebühr in Rechnung. Diese müssen Sie bis zum Veranstaltungstermin überweisen. Dies gilt auch für den Krankheitsfall. Wenn Sie einen Nachflogetermin belegen, kann Ihnen die Hälfte der Gebühr auf den Folgetermin angerechnet werden. Sie können natürlich auch jederzeit einen Ersatzteilnehmer stellen, der sich selbst noch nicht für den gleichen Termin angemeldet hat. Eine Stornierung hat für ihre Gültigkeit ausschließlich schriftlich (per E-Mail, Fax oder Post) zu erfolgen Ich behalte mir Absagen aus organisatorischen Gründen, z. B. bei Nichterreichen der Mindestteilnehmerzahl oder kurzfristigen Ausfall des Leiters vor. In diesem Falle erhalten Sie Ihre bezahlten Gebühren vollständig zurück. Datum.............................. Unterschrift u. Stempel.........................................................................