Zusatzblatt bei mehreren Arbeitgebern

Hinweis zum Ausfüllen
Ottostrasse 24
Postfach
7001 Chur
Tel. 081 257 41 11
Fax 081 257 42 22
www.sva.gr.ch
EO-Entschädigung
Zusatzangaben für Entschädigungsberechtigte mit mehreren Erwerbsquellen. Die folgenden
Angaben werden zur Berechnung und Auszahlung der EO-Entschädigung benötigt.
Angaben der dienstleistenden Person
Name/Vorname ____________________________________________________________
Adresse __________________________________________________________________
PLZ/Wohnort ______________________________________________________________
Geburtsdatum _________________
Versichertennummer _______________________
Dienstperiode (von/bis) ______________________________________________________
Bescheinigung der Arbeitgebenden, bei denen die dienstleistende Person in den letzten 12
Monaten vor dem Einrücken zusätzlich erwerbstätig waren:
Arbeitgebender 1
Name/Adresse
Arbeitsdaten des Dienstleistenden von _________________ bis ______________________
Total geleistete Stunden
AHV-pflichtiger Lohn CHF
Fr.
(bei unterschiedlichem Monatslohn, Lohnabrechnung beilegen)
Auszahlung der Entschädigung an
dienstleistende Person
pro Monat
Arbeitgebender
Kontaktperson
Datum
Stempel / Unterschrift des Arbeitgebenden
-2Arbeitgebender 2
Name/Adresse
Arbeitsdaten des Dienstleistenden von _________________ bis ______________________
Total geleistete Stunden
AHV-pflichtiger Lohn CHF
Fr.
(bei unterschiedlichem Monatslohn, Lohnabrechnung beilegen)
Auszahlung der Entschädigung an
dienstleistende Person
pro Monat
Arbeitgebender
Kontaktperson
Datum
Stempel / Unterschrift des Arbeitgebenden
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