Auszahlungsantrag Pension Lebensversicherung Antrag auf Auszahlung einer Polizzennummer:  Pension  Berufsunfähigkeits- oder Erwerbsunfähigkeitspension  Pflegepension  Dread Disease - erstellte Diagnose:  Grundfähigkeitspension Versicherungsnehmer Titel: Vorname: Name: Straße Geburtsdatum: Ikz/Plz/Ort: Kunden-Nr.: Die Auszahlung wird beantragt von: Titel: Vorname: Name: Straße: Ikz/Plz/Ort: Geburtsdatum: Telefon: Kundennummer: Ich beantrage die Auszahlung auf mein Bankkonto: IBAN: BIC: Aufgrund gesetzlicher Bestimmungen benötigen wir Ihren Identitätsnachweis und weitere unbedingt erforderliche Informationen! Identitätsdaten:  Reisepass  Führerschein  Personalausweis (Ausweiskopie unbedingt beilegen) Nummer: Behörde: Ausstellungsdatum: Gültigkeitsdatum: Österreichischer Staatsbürger?  ja  nein Weitere Staatsbürgerschaften?  keine  USA  Sonstige Staaten Steuerpflicht außerhalb Österreichs? Wenn nein, welcher? politisch exponierte Person?  ja  nein  keine  USA  Sonstige Staaten Wenn USA, TIN/Steuernummer: Der Antragsteller ist allein für die Richtigkeit und Vollständigkeit aller Angaben verantwortlich, auch wenn eine andere Person deren Niederschrift vornimmt. Bei Pensionszahlung: Das gefertigte Bankinstitut bestätigt, dass es sich bei dem oben gezeichneten Konto um ein Pensionskonto handelt und verpflichtet sich der UNIQA Österreich Versicherungen AG, alle aus dem Titel der im Betreff angeführten Rentenversicherung wiederkehrenden Leistungen zu ersetzen, die nach dem Tode des Anspruchsberechtigten zu Unrecht auf dessen Konto überwiesen worden sind. Datum firmenmäßige Zeichnung des Bankinstituts (bei Pensionszahlung) bzw. falls Vinkulierung, Verpfändung, Abtretung firmenmäßige Zeichnung durch Gläubiger Datum Unterschrift des Empfangsberechtigten Unterlagen zum Weiterleiten übernommen Datum Name von UNIQA Mitarbeiter