Formular - Sachsen.de

Mit Klick auf die grünen Schaltflächen „Zwischenspeichern“ oder „Prüfen und Speichern“ im Formular
Achtung:
können Sie Ihre Eingaben speichern, um sie später weiter zu bearbeiten.
Ihr PDF-Viewer (z.B. Acrobat Reader o.Ä.) erlaubt kein JavaScript.
Ein ausgefülltes Formular kann deshalb weder zwischengespeichert noch inhaltlich geprüft werden.
Bitte ändern Sie die JavaScript-Einstellungen in Ihrem Browser oder verwenden Sie einen anderen
PDF-Viewer.
Ein Ausdruck des Formulars ohne diesen Hinweis ist jederzeit möglich.
ABCDE
wird von der SAB ausgefüllt
Kundennummer
An die
Sächsische Aufbaubank – Förderbank –
Antragsnummer
Abt. Sozialfonds
01054 Dresden
Antrag auf Gewährung eines Zuschusses zur
Weiterbildung zum Arbeits- bzw. Betriebsmediziner (ESF-Richtlinie Berufliche Bildung 2014)
1.
Antragsteller
1.1
Angaben zum Unternehmen
Europäischer Sozialfonds (ESF) im Freistaat Sachsen
Förderperiode 2014 - 2020
Zugelassene Weiterbildungsstätte
Bei niedergelassenen Ärzten:
Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ)
bzw. Name, Vorname bei niedergelassenen Ärzten
Ansprechpartner
Name, Vorname Weiterbildungsbefugter Arzt/Ärztin
Telefon
Fax
Straße, Hausnummer
PLZ
Ort/Ortsteil
Name vertretungsberechtigte Person
Hinweis: Juristische Personen des öffentlichen Rechts
(z. B. städtische oder kommunale Kliniken) sind als Zuwendungsempfänger nur zugelassen, wenn die Teilnehmer
an der Weiterbildung in einem befristeten Arbeitsverhältnis
stehen.
E-Mail
02/16
Bankverbindung
Kontoinhaber
IBAN
SAB 60898 Seite 1 von 4
Institut/Bank
Formular ID:
Prüfsumme:
Zwischenspeichern
2.
Angaben zur beantragten Weiterbildung
Weiterbildung zum/zur Facharzt/Fachärztin für Arbeitsmedizin:
Beginn (TT.MM.JJJ)
Ende (TT.MM.JJJ)
Hinweis: Die Förderdauer beträgt in Vollzeit max. 24 Monate, in Teilzeit mit 35 Stunden pro Woche max. 28 Monate
und in Teilzeit mit 30 Stunden pro Woche max. 32 Monate.
Eine Anrechnung aus anderen Gebieten ist durch die Landesärztekammer erfolgt:
Eine Anrechnung aus anderen Gebieten ist durch die Landesärztekammer erfolgt:
ja
nein
nein
Hinweis: Die Landesärztekammer kann auf Antrag bereits
erfolgreich absolvierte Anteile aus anderen Fachgebieten anerkennen. Diese verkürzen die Weiterbildungsdauer maximal
um 12 Monate.
Hinweis: Die Landesärztekammer kann auf Antrag bereits
erfolgreich absolvierte Anteile aus anderen Fachgebieten anerkennen. Diese verkürzen die Weiterbildungsdauer maximal
um 12 Monate.
Durchführungsort
Straße, Hausnummer
PLZ
Ort
Angaben zum/zur Arzt/Ärztin in Weiterbildung
Ich beabsichtige die befristete Einstellung eines/einer Arztes/
Ärztin in Weiterbildung zum/zur Facharzt/Fachärztin für Arbeitsmedizin bzw. eines/einer Arztes/Ärztin in Weiterbildung
zum Erwerb der Zusatzbezeichnung Betriebsmedizin für die
Dauer der Weiterbildung, maximal jedoch für 36 bzw. 24 Monate in ein Vollzeitarbeitsverhältnis (bei Teilzeitbeschäftigung
ggf. länger) mit anschließender Nachbeschäftigungszeit von
mindestens 24 Monaten.
Der/die Arzt/Ärztin in Weiterbildung erfüllt die folgenden Voraussetzungen:
Facharztanerkennung in einem Gebiet der unmittelbaren Patientenversorgung (nur bei Weiterbildung Betriebsmedizin)
12 Monate Tätigkeit im Bereich Innere Medizin/Allgemeinmedizin (bei Weiterbildung Betriebsmedizin)
24 Monate Tätigkeit im Bereich Innere Medizin/Allgemeinmedizin (bei Weiterbildung Facharzt Arbeitsmedizin)
Bereitschaft zum Ablegen der Facharztprüfung Arbeitsmedizin/Betriebsmedizin
Bereitschaft zu einer mindestens 24-monatigen Nachbeschäftigungszeit bei der zugelassenen Weiterbildungsstätte
Hinweis:
Beachten Sie bitte, dass der Abschluss des Arbeitsvertrages
und die Einstellung erst mit Antragseingangsbestätigung der
SAB auf eigenes Risiko erfolgen darf.
4.
Beginn (TT.MM.JJJ)
Hinweis: Die Förderdauer beträgt in Vollzeit max. 36 Monate, in Teilzeit mit 35 Stunden pro Woche max. 43 Monate
und in Teilzeit mit 30 Stunden pro Woche max. 48 Monate.
ja
3.
Ende (TT.MM.JJJ)
Weiterbildung zum Erwerb der Zusatzbezeichnung Betriebsmedizin:
Angaben zum/zur Arzt/Ärztin in Weiterbildung
Name
Vorname
Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ)
Voraussichtlicher Termin der Einstellung (TT.MM.JJJJ)
Die Weiterbildung erfolgt in:
Vollzeit
Teilzeit mit 35 Stunden wöchentlich
Teilzeit mit 30 Stunden wöchentlich
Hinweis:
Für jede einzustellende Person ist ein gesonderter Antrag
auszufüllen.
Beantragte Zuwendung/Hinweise zur Förderhöhe
Hinweis:
Die Höhe der Förderung beträgt pro vollem Monat (vom Monatsersten bis Monatsletzten):
– 2.000 € bei einer Weiterbildung in Vollzeit,
– 1.750 € bei einer Weiterbildung in Teilzeit mit 35 Stunden
wöchentlich,
– 1.500 € bei einer Weiterbildung in Teilzeit mit 30 Stunden
wöchentlich.
SAB 60898 Seite 2 von 4
02/16
Beantragte Gesamtförderung (in €)
Formular ID:
Prüfsumme:
Zwischenspeichern
5.
Fördervoraussetzungen
Mit der rechtsverbindlichen Unterschrift unter diesen Antrag
erkläre/n ich/wir, dass
– ich/wir durch die Landesärztekammer zugelassene Weiterbildungsstätte mit anerkanntem Weiterbildungsbefugten
bin/sind,
– der/die Arzt/Ärztin in Weiterbildung seinen/ihren Hauptwohnsitz oder seinen/ihren Arbeitsort im Freistaat Sachsen hat,
– der/die Arzt/Ärztin in Weiterbildung die Voraussetzungen
zur Absolvierung der Weiterbildung sowie im weiteren Verlauf zur Anmeldung zur Facharztprüfung erfüllt,
– der/die Arzt/Ärztin in Weiterbildung sich gemäß Weiterbildungsordnung auf die Prüfung zum Arbeits- bzw. Betriebsmediziner vorbereitet und beabsichtigt, die Facharztprüfung Arbeitsmedizin/Betriebsmedizin abzulegen,
– ich/wir mit dem/der Arzt/Ärztin in Weiterbildung für den
Zeitraum der geförderten Weiterbildung einen Arbeitsvertrag abschließen werde/werden,
6. Anlagen
Folgende Unterlagen sind Bestandteil des Antrages und der
SAB zur Antragsprüfung vorzulegen:
De-minimis-Erklärung (SAB-Vordruck 60381)
Unterschriftsprobe_Zeichnungsbefugnisse
(SAB-Vordruck 61547-1)
Datenübermittlung_unverschlüsselt_Einwilligungserklärung
(SAB-Vordruck 64009 optional)
Bestätigung der Landesärztekammer über die Anerkennung
des Antragstellers als Weiterbildungsstätte mit Weiterbildungsbefugtem
Erklärung des/der Arztes/Ärztin in Weiterbildung, dass er/
sie beabsichtigt, die Prüfung zum Erwerb der Zusatzbezeich-
7. 02/16
nung Betriebsmedizin bzw. zum/zur Facharzt/Fachärztin für
Arbeitsmedizin abzulegen und darüber,dass er/sie eine Weiterbeschäftigung für mindestens 24 Monate über den Bewilligungszeitraum hinaus bei der anerkannten Weiterbildungsstätte beabsichtigt (SAB-Vordruck 60899)
Entwurf des Arbeitsvertrages zwischen dem/der Antragsteller/in und dem/der Ärzt/in in Weiterbildung für den Zeitraum
der geförderten Weiterbildung
Kopie der „Approbationsurkunde“
Hinweis: Bitte legen Sie zur Prüfung Ihres Antrages die
Unterlagen vollständig bei. Weitere Unterlagen können im
Einzelfall erforderlich werden.
Erklärung des Antragstellers
1. Die Richtigkeit und Vollständigkeit sowohl der vorstehenden als auch der in den Anlagen zu diesem Antrag gemachten Angaben wird hiermit versichert. Es ist bekannt, dass
falsche Angaben die sofortige Aufhebung des Zuwendungsbescheides zur Folge haben können.
SAB 60898 Seite 3 von 4
– ich/wir den/die Arzt/Ärztin in Weiterbildung nach Beendigung der geförderten Weiterbildung mindestens für 24
Monate weiterbeschäftigen werde/werden (Nachbeschäftigungspflicht),
– die Fördermittel ausschließlich zur Finanzierung der beschriebenen Maßnahme verwendet werden,
– ich/wir keine Förderung für den gleichen Zweck bei einer
anderen Behörde/Institution erhalten bzw. erhalten können.
– gegen mein/unser Unternehmen keine Rückforderungsanordnung aufgrund einer Kommissionsentscheidung über
die Unrechtmäßigkeit einer gewährten Beihilfe mit dem
gemeinsamen Markt vorliegt, der ich/wir nicht fristgerecht
in voller Höhe Folge geleistet habe/n,
– es sich nicht um eine Maßnahme handelt, zu deren
Durchführung oder Kostenübernahme ich/wir gesetzlich
verpflichtet bin/sind.
2. Dem Zuschuss liegen Subventionen des Landes zu Grunde, auf welche der § 264 des Strafgesetzbuches (StGB)
und gemäß § 1 des Subventionsgesetzes des Landes
Sachsen vom 14. Januar 1997 (GVBl. S. 2) die §§ 2 bis 6
des Gesetzes gegen missbräuchliche Inanspruchnahme
von Subventionen (SubvG) vom 29. Juli 1976 (BGBl. I
S. 2037) (BGBl. III 453-18-1-2) geändert durch Sechstes
Überleitungsgesetz vom 25.9.1990 (BGBI. I S. 2106) Anwendung finden. Nach § 3 SubvG sind Sie verpflichtet, uns
unverzüglich alle Tatsachen mitzuteilen, die der Bewilligung,
Gewährung, Weitergewährung, Inanspruchnahme oder dem
Belassen der Subventionen oder des Subventionsvorteils
entgegenstehen oder für die Rückforderung der Subvention
oder des Subventionsvorteils erheblich sind.
Dem Antragsteller ist bekannt, dass alle in diesem Formular in den Ziffern 1 bis 6 und in den Anlagen getätigten
Angaben subventionserhebliche Tatsachen im Sinne dieser
Vorschriften sind. Dem Antragsteller ist die Strafbarkeit eines
Subventionsbetruges nach § 264 StGB bekannt. Der Antragsteller ist verpflichtet, der SAB eine nachträgliche Änderung
der vorgenannten Angaben unverzüglich mitzuteilen.
Formular ID:
Prüfsumme:
3. Dem Antragsteller ist bekannt, dass die Staatskanzlei und
die zuständigen Staatsministerien, soweit dies zu ihrer Aufgabenerfüllung erforderlich ist, seine personenbezogenen
Daten verarbeiten dürfen, § 4 Abs. 1 Satz 1 Gesetz über Fördermitteldatenbanken im Freistaat Sachsen (SächsFöDaG).
Die SAB ist nach dem SächsFöDaG verpflichtet, durch
Rechtsverordnung bestimmte Daten an die zuständigen Stellen zu übermitteln.
4. Datenschutzrechtliche Erklärung
Der/Die Betroffene(n) wird/werden darauf hingewiesen, dass
die Einwilligung in die Datenverarbeitung, insbesondere in
die Erhebung, Speicherung, Veränderung, Nutzung und
Übermittlung – ggf. auch durch hinzugezogene Institutionen
– der für die Bearbeitung des Antrages, der Auszahlung und
Verwaltung des Zuschusses erforderlichen personenbezogenen Daten nach § 4 Abs. 3 Sächsisches Datenschutzgesetz freiwillig ist. Es besteht für den/die Betroffene(n) das
Recht, die Einwilligung zur Datenverarbeitung zu verweigern
oder mit Wirkung für die Zukunft zu widerrufen, sofern dem
keine rechtlichen Gründe entgegenstehen. Dies hätte zur
Folge, dass sich die Bearbeitung des Antrages sowie die
Auszahlung des Zuschusses ggf. verzögert oder unmöglich
wird.
Zwischenspeichern
In Kenntnis dieser Umstände erklärt der/die Betroffene(n)
Folgendes:
Erklärung
Der Antragsteller willigt in die Verarbeitung, insbesondere
in die Erhebung, Speicherung und Nutzung der Daten zum
Zwecke der Antragsbearbeitung, Bewilligung und Verwaltung bzw. der Bearbeitung eines ggf. entstehenden Erstattungsanspruchs des Zuschusses und/oder Darlehens ein.
Die Einwilligung gilt auch für die Übermittlung der Daten an
alle an der Bewilligung, Auszahlung und Verwaltung des
Zuschusses und/oder Darlehens einschließlich der Prüfung
und Evaluation des Förderprogramms beteiligten Stellen
innerhalb und außerhalb der SAB und die Verarbeitung der
übermittelten Daten durch diese Stellen.
Hierzu können in Abhängigkeit vom jeweiligen Förderverfahren Dienststellen der Europäischen Kommission, das für die
Förderung zuständige Sächsische Staatsministerium bzw.
die Sächsische Staatskanzlei sowie von diesen beauftragte
Dritte, die Kammern und sonstige am Förderverfahren beteiligte Stellen zählen.
Ich/Wir erklären, dass die Einwilligung der Personen, deren
personenbezogene Daten an die Bewilligungsstelle weitergegeben werden, zur Weitergabe ihrer personenbezogenen
Antragsteller bzw. sein gesetzlicher Verteter
Ort
Daten an die Bewilligungsstelle, Dienststellen der Europäischen Kommission, des Sächsischen Staatsministeriums
für Wirtschaft, Arbeit und Verkehr, des Sächsischen Staatsministeriums für Soziales und Verbraucherschutz bzw. von
diesen beauftragten Institutionen und die Verarbeitung der
Daten durch diese Stellen in der nach den gesetzlichen Bestimmungen vorgesehenen Form eingeholt wurden. Die datenschutzrechtlichen Bestimmungen werden eingehalten.
Nach EU-Recht sind die jeweils zuständigen Verwaltungsbehörden des Freistaates Sachsen verpflichtet, im Interesse
einer verbesserten Transparenz über alle gewährten Zuwendungen mindestens zweimal jährlich ein Verzeichnis zu
veröffentlichen, das Auskunft über die einzelnen Begünstigten, die geförderten Vorhaben bzw. Maßnahmen, für die die
Zuwendungen gewährt wurden, sowie die Höhe der jeweils
bereitgestellten öffentlichen Mittel gibt. Der Umstand der Veröffentlichung ist dem Antragsteller bekannt.
Die persönliche und finanzielle Zuverlässigkeit des Antragstellers ist Grundvoraussetzung für die Vergabe von Fördermitteln. Deshalb wird vorausgesetzt, dass der Antragsteller
die ethischen Grundwerte unserer Gesellschaft, wie Integrität, Ehrlichkeit und Rechenschaft akzeptiert. Insbesondere
Betrug ist eine Verhaltensweise, die nicht geduldet und konsequent verfolgt wird.
Rechtsverbindliche Unterschrift
Prüfen und Speichern
Datum (TT.MM.JJJJ)
Löschen
SAB 60898 Seite 4 von 4
02/16
Drucken
Sächsische Aufbaubank – Förderbank – Sitz: 01069 Dresden, Pirnaische Straße 9 SWIFT/BIC: SABDDE81XXX Gläubiger-ID: DE42ZZZ00000034715
Postanschrift: 01054 Dresden, Telefon 0351 4910-0, Telefax 0351 4910-4000 USt-ID: DE179593934 Internet: www.sab.sachsen.de
Formular ID:
Prüfsumme:

Download Report