3478676865245-0000000 Swiss Life AG Zeppelinstraße 1 85748 Garching b. München FRAGEBOGEN Hörsturz/Tinnitus Versicherung Nr. Versicherungsnehmer Versicherte Person _________________ _____________________________________________ _____________________________________________ 1. Welche Beschwerden/Erkrankungen/Störungen liegen/lagen vor? (z. B. Ohrgeräusche, Tinnitus, Schwindel, Hörminderung, Hörverlust, Hörsturz) 4. In welchem Zusammenhang treten/traten die Beschwerden auf? (z. B. Stress, Belastung privat/beruflich, Knalltrauma, Anstrengung, Unfall, Lärm, Operationen, andere Erkrankungen oder ohne erkennbaren Grund in Ruhe) 5. Welches Ohr ist/war betroffen? 2. Wie lautet die genaue Diagnose des behandelnden Arztes? ☐ links ☐ rechts ☐ beidseits 6. Wurde ein Hörtest gemacht? 3. Wann traten die Beschwerden erstmals auf? Zeitpunkt ☐ plötzlicher Beginn ☐ schleichender Beginn BAT-00000 E-eventid S-svid wann zuletzt ☐ ständig/dauerhaft Swiss Life AG, Niederlassung für Deutschland Amtsgericht München HRB 120565 Hauptbevollmächtigter für Deutschland: Dr. Markus Leibundgut Zeppelinstraße 1 • 85748 Garching b. München Telefon (089) 3 81 09-0 • Fax (089) 3 81 09-44 05 www.swisslife.de ☐ nein Besteht eine Minderung des Hörvermögens? Bestehen oder bestanden die Beschwerden: ☐ einmalig ☐ wiederholt Häufigkeit ☐ ja ☐ ja, rechts ☐ ja, links ☐ nein % % (Ausmaß der Hörminderung) (Ausmaß der Hörminderung) 7. Bestehen noch Folgen oder Beschwerden? ☐ ja, folgende Beschwerden bestehen noch ☐ nein, beschwerdefrei seit Aktiengesellschaft schweizerischen Rechts mit Hauptsitz in Zürich Handelsregister Kanton Zürich • CH-020.5.901.324-6 Verwaltungsrat: Rolf Dörig (Vors.), Wolf Becke, Gerold Bührer, Adrienne Corboud Fumagalli, Ueli Dietiker, Damir Filipovic, Frank W. Keuper, Henry Peter, Frank Schnewlin, Franziska Tschudi Sauber, Klaus Tschütscher Bayerische Landesbank München IBAN DE24 7005 0000 0000 0365 45 BIC BYLA DE MM XXX Gläubiger-ID DE20ZZZ00000042095 Seite 1 von 2 FRAGEBOGEN Hörsturz/Tinnitus Versicherung Nr. _________________ Versicherte Person _____________________________________________ 8. Wie werden/wurden die Beschwerden/Erkrankung behandelt? ☐ keine Behandlung ☐ Medikamente (Präparatenamen) 12. Haben Sie wegen Ihrer Beschwerden einen Berufs-/Tätigkeitswechsel vorgenommen oder wurde dies ärztlicherseits empfohlen? ☐ ja, wann weshalb ☐ nein ☐ Infusion, wann ☐ Hörgerät ☐ sonstige Behandlung, welche 13. Von wem (Arzt/Krankenhaus/Kurklinik) wurden Sie wegen Ihrer Erkrankung untersucht oder behandelt? Name, Anschrift und Fachrichtung 9. Können Sie Ihren Beruf uneingeschränkt ausüben? ☐ ja ☐ nein, welche Einschränkungen bestehen Zeitpunkt/Zeitraum von 10. Bestehen in Ihrem Beruf erhöhte Anforderungen an ein uneingeschränktes Hörvermögen? bis Welche Untersuchungen/Behandlungen sind erfolgt? ☐ ja, welche ☐ nein 11. Sind Sie wegen dieser Beschwerden arbeitsunfähig gewesen? ☐ ja, von bis von ☐ nein bis Sollten Ihnen ärztliche Unterlagen vorliegen, bitten wir um Überlassung/Einreichung für eine kurze Einsichtnahme. Wir weisen darauf hin, dass es schwerwiegende Folgen haben kann, wenn uns der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person falsche oder unvollständige Angaben machen. Eine schuldhafte Verletzung dieser Pflichten kann für den Versicherungsnehmer oder die versicherte Person schwerwiegende Folgen haben, z. B. den Verlust des Versicherungsschutzes oder die Kündigung des Vertrages. Bitte beachten Sie dazu die im Antrag angegebenen Hinweise auf die Rechtsfolgen einer vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung gemäß § 19 Abs. 5 VVG (Versicherungsvertragsgesetz). Dieser Fragebogen ist Bestandteil des Versicherungsantrags. Ort, Datum Unterschrift Versicherungsnehmer Bei Firmen ist der Firmenstempel zwingend erforderlich (ersatzweise die vollständige Bezeichnung der Firma) Bei Minderjährigen zusätzlich Unterschriften der gesetzlichen Vertreter Ort, Datum Unterschrift Versicherte Person Bei Minderjährigen zusätzlich Unterschriften der gesetzlichen Vertreter Seite 2 von 2
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