3478676865245-0000000 Reset Swiss Life AG Zeppelinstraße 1 85748 Garching b. München FRAGEBOGEN Freizeit/Hobby/Sport Versicherung Nr. Versicherungsnehmer Versicherte Person _______________ _____________________________________________ _____________________________________________ 1. Welches Hobby bzw. welchen Sport üben Sie aus? 2. Beschreiben Sie Ihr Hobby bzw. die Sportart ausführlich: 3. Sind Sie (Zutreffendes bitte ankreuzen) ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Freizeitsportler Amateur nebenberuflicher/ehrenamtlicher Trainer hauptberuflicher Trainer Profi 4. Wie intensiv üben Sie Ihr Hobby/die Sportart aus? ☐ 1 - 2 mal wöchentlich ☐ 3 - 4 mal wöchentlich ☐ mehr als 4 mal wöchentlich 5. Seit wann betreiben Sie dieses Hobby/diesen Sport? 6. Haben Sie in der Vergangenheit noch andere Hobbys/Sportarten betrieben? ☐ ja, welche BAT-00000 E-eventid S-svid bis wann ☐ nein Swiss Life AG, Niederlassung für Deutschland Amtsgericht München HRB 120565 Hauptbevollmächtigter für Deutschland: Dr. Markus Leibundgut Zeppelinstraße 1 • 85748 Garching b. München www.swisslife.de Aktiengesellschaft schweizerischen Rechts mit Hauptsitz in Zürich Handelsregister Kanton Zürich • CH-020.5.901.324-6 Verwaltungsrat: Rolf Dörig (Vors.), Wolf Becke, Gerold Bührer, Adrienne Corboud Fumagalli, Ueli Dietiker, Damir Filipovic, Frank W. Keuper, Henry Peter, Frank Schnewlin, Franziska Tschudi Sauber, Klaus Tschütscher Deutsche Bank AG IBAN DE93 7007 0010 0213 0243 00 BIC DEUT DE MM XXX Gläubiger-ID DE20ZZZ00000042095 Seite 1 von 2 FRAGEBOGEN Freizeit/Hobby/Sport Versicherung Nr. _______________ Versicherte Person _____________________________________________ 7. Nehmen Sie an Wettkämpfen teil oder beabsichtigen Sie dies in den nächsten 12 Monaten zu tun? 8. Haben Sie bisher Verletzungen/Überlastungsschäden bei der Ausübung Ihres Hobbys/ Ihrer Sportart erlitten? ☐ ja, an welchen ☐ ja, genaue Beschreibung der Verletzung und eventueller Folgen: wie oft im Jahr ☐ nein ☐ nein Wir weisen darauf hin, dass es schwerwiegende Folgen haben kann, wenn uns der Versicherungsnehmer oder die versicherte Person falsche oder unvollständige Angaben machen. Eine schuldhafte Verletzung dieser Pflichten kann für den Versicherungsnehmer oder die versicherte Person schwerwiegende Folgen haben, z. B. den Verlust des Versicherungsschutzes oder die Kündigung des Vertrages. Bitte beachten Sie dazu die im Antrag angegebenen Hinweise auf die Rechtsfolgen einer vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung gemäß § 19 Abs. 5 VVG (Versicherungsvertragsgesetz). Dieser Fragebogen ist Bestandteil des Versicherungsantrags. Ort, Datum Unterschrift Versicherungsnehmer Bei Firmen ist der Firmenstempel zwingend erforderlich (ersatzweise die vollständige Bezeichnung der Firma) Bei Minderjährigen zusätzlich Unterschriften der gesetzlichen Vertreter Ort, Datum Unterschrift versicherte Person Bei Minderjährigen zusätzlich Unterschriften der gesetzlichen Vertreter Seite 2 von 2
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