In den letzten 7 Tagen litt der Patient unter folgenden Beschwerden

GASE-D: Generic Assessment of Side Effects
Arztversion Medikamentennebenwirkungen
Bitte schätzen Sie ein, in wie weit die folgenden Beschwerden beim Patienten in den letzten 7 Tagen
auftraten. Bitte schätzen Sie die Intensität der Beschwerden ein, indem Sie die zutreffende Zahl bzw.
das ankreuzen. Die Bedeutung der Zahlen wird im Folgenden kurz beschrieben. Bitte schätzen Sie
zusätzlich ein, ob Sie vermuten, dass aufgetretene körperliche Beschwerden auf die eingenommenen
Medikamente zurück zu führen sind oder nicht.
= nicht erfragt/nicht einschätzbar
0 = Beschwerde nicht aufgetreten
1 = leicht: Beschwerde verursacht leichtes Unwohlsein, aber keinerlei Beeinträchtigung im Alltag
2 = mittel: verursacht Unwohlsein und Leidensdruck und beeinträchtigt (wenigstens ein wenig) das
Funktionieren im Alltag
3 = schwer: starkes Unwohlsein und Leidensdruck, starke Beeinträchtigung im Alltag oder Gefahr für
die Gesundheit durch Beschwerde
Bei Unsicherheit versuchen Sie bitte, sich trotzdem für eine Antwort in Sinne einer Tendenz zu
entscheiden!
In den letzten 7 Tagen litt der Patient unter folgenden Beschwerden:
Beschwerden
Intensität
Nicht - Nicht – leicht – mittel – schwer
erfragt vorh.
Führen Sie die Beschwerden auf
das eingenommene Medikament
zurück?
O ja
O nein
O ja
O nein
O ja
O nein
O ja
O nein
Kopfschmerzen
Haarausfall
Mundtrockenheit
Schwindel, Benommenheit
0-------1-------2-------3
0-------1-------2-------3
0-------1-------2-------3
0-------1-------2-------3
Schmerzen in der Brust
Herzrasen oder Herzstolpern
Atemschwierigkeiten
Kreislaufschwierigkeiten, niedriger
Blutdruck
0-------1-------2-------3
0-------1-------2-------3
0-------1-------2-------3
0-------1-------2-------3
O ja
O ja
O ja
O ja
O nein
O nein
O nein
O nein
Bauchschmerzen
Übelkeit
Erbrechen
Verstopfung
Durchfall
Appetitlosigkeit
Gesteigerter Appetit
0-------1-------2-------3
0-------1-------2-------3
0-------1-------2-------3
0-------1-------2-------3
0-------1-------2-------3
0-------1-------2-------3
0-------1-------2-------3
O ja
O ja
O ja
O ja
O ja
O ja
O ja
O nein
O nein
O nein
O nein
O nein
O nein
O nein
Probleme beim Wasserlassen
Probleme im Sexualbereich,
Genitalbereich
Bei Frauen:
Menstruationsbeschwerden oder unregelmäßigkeiten
0-------1-------2-------3
0-------1-------2-------3
O ja
O ja
O nein
O nein
0-------1-------2-------3
O ja
O nein
Hautausschlag oder Juckreiz
Erhöhte Neigung zu blauen Flecken
0-------1-------2-------3
0-------1-------2-------3
O ja
O ja
O nein
O nein
Fieber, erhöhte Temperatur
Vermehrtes Schwitzen
Hitzewallungen
Krampfanfälle
Erschöpfung, Antriebslosigkeit
Zittern
Schlafstörungen
Albträume
Rückenschmerzen
Muskelschmerzen
Gelenkschmerzen
0-------1-------2-------3
0-------1-------2-------3
0-------1-------2-------3
0-------1-------2-------3
0-------1-------2-------3
0-------1-------2-------3
0-------1-------2-------3
0-------1-------2-------3
0-------1-------2-------3
0-------1-------2-------3
0-------1-------2-------3
O ja
O ja
O ja
O ja
O ja
O ja
O ja
O ja
O ja
O ja
O ja
O nein
O nein
O nein
O nein
O nein
O nein
O nein
O nein
O nein
O nein
O nein
Innere Unruhe
0-------1-------2-------3
0-------1-------2-------3
0-------1-------2-------3
0-------1-------2-------3
O ja
O nein
O ja
O ja
O ja
O nein
O nein
O nein
0-------1-------2-------3
O ja
O nein
0-------1-------2-------3
0-------1-------2-------3
0-------1-------2-------3
O ja
O ja
O ja
O nein
O nein
O nein
Reizbarkeit
Niedergeschlagenheit
Gedanken, sich das Leben zu
nehmen
Ängstlichkeit
Weitere Beschwerden (bitte
benennen):

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