ja C. Gegenwärtige Beschwerden nein Leiden Sie unter Allergien / Medikamentenunverträglichkeiten : ja nein ja nein 11. Kopfschmerzen Wenn ja, welcher Art ? __________________________________________________________________________________________________________ 12. Schwindelgefühle 13. Hals-, Nasen- oder Ohrenbeschwerden __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 14. Beschwerden an Mund, Zähnen oder Wangen __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 15. Atemnot in Ruhe nachts __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ja bei Belastung tagsüber nein Wurden Sie schon einmal operiert ? 16. Husten mit Auswurf Wenn ja, welche Farbe ? Wenn ja, woran ? 17. Husten ohne Auswurf _________________________________________________________________________________________________________________________ 18. Beschwerden in der Brust oder Herzbeschwerden __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 19. Beschwerden im Rücken 10. Beschwerden in Armen oder Händen __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 11. Beschwerden in Beinen oder Füßen __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 12. Beschwerden beim Essen __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ nein Hatten Sie Krankheiten, nach denen vorstehend nicht gefragt wird ? Wenn ja, welche ? ja 13. Brechreiz, Erbrechen 14. Beschwerden im Bauch ______________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 15. Beschwerden oder Veränderungen beim Stuhlgang 16. Beschwerden in der Nierengegend 17. Beschwerden oder Veränderungen beim Wasserlassen 18. Beschwerden im Bereich der Geschlechtsorgane __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 19. Hautveränderungen __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ja nein Nehmen Sie in letzter Zeit Medikamente ein ? Haben Sie sonstige Beschwerden ? Wenn ja, welche ? Wenn ja, welche ? ______________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ja nein Gewichtsverlust ? Wieviel ? ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Sind Sie Raucher ? Wieviel / was ? _______________________________________________________________________________________________________________________________ Alkohol ? Wieviel / was ? _______________________________________________________________________________________________________________________________ Unterschrift
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