Ultraschallgesteuerte Punktion intraabdomineller Organe Behandlungspfad Klinik für Înnere Medizin und Gastroenterologie Chefarzt: Dr. med. J. Tudyka Heilig Geist-Krankenhaus Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Köln Graseggerstr. 105 ▪ 50737 Köln-Longerich Telefon: (0221) 7491-271 Telefax: (0221) 7491-411 email-Adresse: [email protected] Ultraschallgesteuerte Punktion intraabdomineller Organe Inhalte: Einleitung Indikationen Kontraindikationen Patientenpfad Vorbereitung Untersuchungsablauf Nachsorge Diagnostischer Algorithmus Literatur Abrechnungsmodalitäten Behandlungspfad Ultraschallgesteuerte Punktion intraabdomineller Organe Einleitung: Trotz großer technischer Fortschritte in der bildgebenden Diagnostik ist es nach wie vor nicht möglich, die Dignität malignomverdächtiger Herdbefunde allein mittels der bildgebenden Verfahren zu klären. Hierzu ist weiterhin die Gewinnung von Material mit gering invasiven Methoden erforderlich. Die ultraschallgesteuerte Punktion ermöglicht es unter Sicht einfach und risikoarm Gewebematerial zu entnehmen. Dabei ist die perkutane Biopsie unter örtlicher Betäubung ein seit vielen Jahren anerkanntes und gebräuliches Verfahren der histologischen und zytologischen Materialgewinnung (1). Jedes Organ welches einer sonographisch gesteuerten Punktion zugänglich ist, läßt sich zur weiteren Abklärung von diffusen oder umschriebenen soliden, semisoliden, liquiden oder semiliquiden Veränderungen mit Hilfe von Feinnadeln (Durchmesser < 1 mm) punktieren. Dabei können verschiedene Techniken angewandt werden. Neben der Freihandpunktion, bei der die Nadel neben dem Schallkopf frei geführt wird, stehen verschiedene Punktionsschallköpfe zur Verfügung, wodurch mittels spezieller Nadelführung die gezielte Punktion insbesondere kleinerer oder tiefer gelegener Läsionen deutlich erleichtert wird. Die Sensitivität der ultraschallgeleiteten Feinnadelpunktion beträgt über 90%, bei einer Spezifität von 100%. Die Komplikationsrate der ultraschallgesteuerten Punktion wie Blutung, Infektion, Stichkanalmetastasen, Perforation oder Peritonitis liegt unter optimaler Patientenselektion und Beachtung der Kontraindikationen bei 0,005-0,08 % (1,2). Behandlungspfad Ultraschallgesteuerte Punktion intraabdomineller Organe Zubehör Behandlungspfad Ultraschallgesteuerte Punktion intraabdomineller Organe Ultraschallgesteuerte Leberpunktion bei umschriebener Raumforderung (Nadel als heller Reflex visualisierbar) Ultraschallgesteuerte Punktion bei nekrotisierender Pankreatitis (Nadelspitze als heller Reflex visualisierbar) Behandlungspfad Ultraschallgesteuerte Punktion intraabdomineller Organe Indikationen: Raumfordernde Prozesse (solide, liquide) parenchymatöser Organe Diffuse oder umschriebene liquide Veränderungen intra-/retroperitoneal Raumfordernde Prozesse intestinaler Strukturen Kurz- oder langstreckige gastrointestinale Wandveränderungen Behandlungspfad Ultraschallgesteuerte Punktion intraabdomineller Organe Kontraindikationen: Gefäßinterposition Mangelnde Visualisierung der Punktionsnadel Unzureichende Darstellung des zu punktierenden Organs Gerinnungsstörung und Thrombopenie (Quick < 50%, Thrombozyten < 50000/µl) Einnahme von gerinnungshemmenden Substanzen (z. B. Markumar, Acetylsalicylsäure) Inkooperativer Patient Instabile Kreislaufverhältnisse Fehlende Aufklärung und Einverständniserklärung Patient nicht nüchtern Behandlungspfad Ultraschallgesteuerte Punktion intraabdomineller Organe Patientenpfad Einweiser (Hausarzt,Internist) Auswärtige Klinik Sekretariat Medizinische Klinik Notambulanz Privatambulanz (Terminvereinbarung) Patientenaufnahme (stationär, ambulant) Station Station Funktionsdiagnostik Ultraschall Tagesklinik (Überwachung) Entlassung (Überwachung, Behandlung von evtl. Komplikationen) Verlegung in auswärtige Klinik Entlassung Einweiser (Hausarzt,Internist) Behandlungspfad Ultraschallgesteuerte Punktion intraabdomineller Organe Patientenvorbereitung: Aufklärung über Untersuchung, Komplikationen, Nebenwirkungen und mögliche Folgeeingriffe (Stationsarzt, Ambulanzarzt, Einweiser, auswertige Klinik) Schriftliches Einverständnis Untersuchung nüchtern (Medikamenteneinnahme möglich) Untersuchungszeitpunkt vormittags 5 Tage vor der Untersuchung Acetylsalicylsäure, Clopidogrel und nicht-steroidale Entzündungshemmer nach Rücksprache mit dem Arzt absetzen (Umstellung von Markumar auf Heparin, Heparinpause am Untersuchungstag) Verweilkanüle (Stationsarzt, Ambulanzarzt) Voraussetzungen (Therapeutische Relevanz, Vorbefunde wie Laborwerte, Sonographie, Endoskopie, radiologische Bildgebung) Behandlungspfad Ultraschallgesteuerte Punktion intraabdomineller Organe Untersuchungsablauf 1: Patient in Rückenlage High-End-Sonographie-Gerät Untersucherqualifikation (mindestens Stufe 2 nach DEGUM) Dauer der Untersuchung ca. 20 Minuten Digitale Aufzeichnung von Standbildern und Videosequenzen (Cine-Loop-Speicher US-gerät, Arbeitsspeicher Klinikserver) Lokaler Verband mit Sandsack nach Abschluß der Punktion Befunderstellung (vollelektronisch, standardisierte Befundmaske nach Fachgesellschaft) Behandlungspfad Ultraschallgesteuerte Punktion intraabdomineller Organe Untersuchungsablauf 2: Die Untersuchung erfolgt in Rückenlage und unter sterilen Bedingungen. Zunächst wird das zu punktierende Organ im Längs- und Querschnitt, gegebenenfalls in tiefer Inspiration dargestellt. Der pathologische Befund wir als Einzelbild oder Videosequenz digital aufgezeichnet. Anschließend wird ein geeigneter Punktionszugang gewählt, die Punktionsstelle an der Haut markiert und eine lokale Betäubung (Lokalanästhetikum, z.B. 1% Scandicain®) appliziert. Es folgt die Desinfektion und sterile Abdeckung der Einstichstelle. Mit Hilfe einer Punktionshilfe, die seitlich am Schallkopf angebracht ist, wird der Punktionsvorgang unter kontinuierlicher Ultraschallortung unter Nutzung der Punktionsführung auf dem Monitorbild durchgeführt. Für die zytologische Materialgewinnung kommen Nadeln mit einem Durchmesser von 0,7 mm (Führungsnadel 0,9 mm Durchmesser) zur Anwendung, während der Nadeldurchmesser für das histologische Material 0,9 mm beträgt. Die Aspirationszytologie (harpunierende Technik) wird unter kontinuierlichem Sog duchgeführt, wohingegen die histologische Materialgewinnung mittels automatischem Schußsystem erfolgt. Ist die Materialausbeute unzureichend erfolgt eine erneute Punktion. Zuletzt wird eine steriler Pflasterverband angelegt und eine Sandsack zur lokalen Kompression aufgelegt. Je nach Bedarf kann auch eine Lagerung des Patienten auf die Punktionsstelle erforderlich sein. Das entnommene Material wird in einen mit Formalin gefüllten Behälter gebracht und anschließend zusammen mit dem Zytologie- bzw. Histologieanforderungsschein in das pathologische Institut versand. Behandlungspfad Ultraschallgesteuerte Punktion intraabdomineller Organe Nachsorge: Überwachung über 4 Stunden in der Tagesklinik oder auf Station durch Pflegekraft (RR- und Pulskontrolle alle 30 Minuten) Sandsack oder Lagerung auf der Punktionsstelle für 2 Stunden Entfernung der Verweilkanüle nach Überwachung durch Pflegekraft Essen und Trinken nach 4 Stunden möglich (Einnahme von Blutverdünnungsmedikamenten nach 3 Tagen möglich) Befundaushändigung und Entlassung durch Untersucher Bei Schmerzen, Übelkeit, Schwitzen, auffälligen RR-/Pulswerten oder sonstigen Beschwerden erfolgt die weitere Untersuchung duch den Arzt Beim Auftreten von Spätbeschwerden Wiedervorstellung in der Klinik (Telefonische Erreichbarkeit des Dienstarztes) Entscheidung über weitere Maßnahmen (Diagnostik, Therapie) nach Übermittlung des zytologischen/histologischen Befundes (ca. 3-4 Arbeitstage) an den behandelnden Arzt, Einweiser bzw. auswärtige Klinik Behandlungspfad Ultraschallgesteuerte Punktion intraabdomineller Organe Abrechnungsmodaliäten: Untersuchung prästationär (Einweisung durch den behandelnden Arzt) Untersuchung ambulant (Private Krankenversicherung) Untersuchung ambulant (Notfallambulanz) Untersuchung über Ermächtigung (Gesetzliche Krankenkasse) beantragt Ultraschallgesteuerte Punktion intraabdomineller Organe Diagnostischer Algorhitmus Anamnese und Klinik B-Bild-Sonographie, Farbdopplersonographie, Kontrastverstärkte Sonographie, Endoskopie, Computertomographie/Kernspintomographie Unklare umschriebene oder diffuse parenchymatöse/extraparenchymatöse Raumforderung, unklarer Lymphknotenbefund intraperitoneal/retroperitoneal Ultraschallgesteurte Punktion (Zytologie,Histologie) mit gleichzeitiger Farbdopplersonographie und ggf. kontrasverstärkter Sonographie Operation und/oder Radiatio/Chemotherapie Medikamentöse Therapie Verlaufsbeurteilung Behandlungspfad Ultraschallgesteuerte Punktion intraabdomineller Organe Literaturstellen: 1.) Dietrich F.C.. Endoskopischer Ultraschall – Eine Einführung – Schnetztor-Verlag GmbH, Konstanz 2005 2.) Neumann F.. Punktiossonographie in der Gastroenterologie. Zeitschrift für Gastroenterologie 1996;8:13
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