Ultraschallgesteuerte Punktion intraabdomineller Organe

Ultraschallgesteuerte Punktion intraabdomineller Organe
Behandlungspfad
Klinik für Înnere Medizin und Gastroenterologie
Chefarzt: Dr. med. J. Tudyka
Heilig Geist-Krankenhaus
Akademisches Lehrkrankenhaus
der Universität Köln
Graseggerstr. 105 ▪ 50737 Köln-Longerich
Telefon: (0221) 7491-271 Telefax: (0221) 7491-411
email-Adresse: [email protected]
Ultraschallgesteuerte Punktion intraabdomineller Organe
Inhalte:
Einleitung
Indikationen
Kontraindikationen
Patientenpfad
Vorbereitung
Untersuchungsablauf
Nachsorge
Diagnostischer Algorithmus
Literatur
Abrechnungsmodalitäten
Behandlungspfad
Ultraschallgesteuerte Punktion intraabdomineller Organe
Einleitung:
Trotz großer technischer Fortschritte in der bildgebenden Diagnostik ist es nach wie vor nicht möglich, die Dignität
malignomverdächtiger Herdbefunde allein mittels der bildgebenden Verfahren zu klären. Hierzu ist weiterhin die
Gewinnung von Material mit gering invasiven Methoden erforderlich. Die ultraschallgesteuerte Punktion
ermöglicht es unter Sicht einfach und risikoarm Gewebematerial zu entnehmen. Dabei ist die perkutane Biopsie
unter örtlicher Betäubung ein seit vielen Jahren anerkanntes und gebräuliches Verfahren der histologischen und
zytologischen Materialgewinnung (1). Jedes Organ welches einer sonographisch gesteuerten Punktion zugänglich
ist, läßt sich zur weiteren Abklärung von diffusen oder umschriebenen soliden, semisoliden, liquiden oder
semiliquiden Veränderungen mit Hilfe von Feinnadeln (Durchmesser < 1 mm) punktieren. Dabei können
verschiedene Techniken angewandt werden. Neben der Freihandpunktion, bei der die Nadel neben dem Schallkopf
frei geführt wird, stehen verschiedene Punktionsschallköpfe zur Verfügung, wodurch mittels spezieller
Nadelführung die gezielte Punktion insbesondere kleinerer oder tiefer gelegener Läsionen deutlich erleichtert wird.
Die Sensitivität der ultraschallgeleiteten Feinnadelpunktion beträgt über 90%, bei einer Spezifität von 100%. Die
Komplikationsrate der ultraschallgesteuerten Punktion wie Blutung, Infektion, Stichkanalmetastasen, Perforation
oder Peritonitis liegt unter optimaler Patientenselektion und Beachtung der Kontraindikationen bei 0,005-0,08 %
(1,2).
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Zubehör
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Ultraschallgesteuerte Leberpunktion bei umschriebener
Raumforderung (Nadel als heller Reflex visualisierbar)
Ultraschallgesteuerte Punktion bei nekrotisierender Pankreatitis
(Nadelspitze als heller Reflex visualisierbar)
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Indikationen:
Raumfordernde Prozesse (solide, liquide) parenchymatöser Organe
Diffuse oder umschriebene liquide Veränderungen intra-/retroperitoneal
Raumfordernde Prozesse intestinaler Strukturen
Kurz- oder langstreckige gastrointestinale Wandveränderungen
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Kontraindikationen:
Gefäßinterposition
Mangelnde Visualisierung der Punktionsnadel
Unzureichende Darstellung des zu punktierenden Organs
Gerinnungsstörung und Thrombopenie (Quick < 50%, Thrombozyten < 50000/µl)
Einnahme von gerinnungshemmenden Substanzen (z. B. Markumar, Acetylsalicylsäure)
Inkooperativer Patient
Instabile Kreislaufverhältnisse
Fehlende Aufklärung und Einverständniserklärung
Patient nicht nüchtern
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Patientenpfad
Einweiser (Hausarzt,Internist)
Auswärtige Klinik
Sekretariat Medizinische Klinik
Notambulanz
Privatambulanz
(Terminvereinbarung)
Patientenaufnahme (stationär, ambulant)
Station
Station
Funktionsdiagnostik Ultraschall
Tagesklinik (Überwachung)
Entlassung
(Überwachung,
Behandlung von evtl.
Komplikationen)
Verlegung in
auswärtige
Klinik
Entlassung
Einweiser (Hausarzt,Internist)
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Patientenvorbereitung:
Aufklärung über Untersuchung, Komplikationen, Nebenwirkungen und mögliche
Folgeeingriffe
(Stationsarzt, Ambulanzarzt, Einweiser, auswertige Klinik)
Schriftliches Einverständnis
Untersuchung nüchtern
(Medikamenteneinnahme möglich)
Untersuchungszeitpunkt vormittags
5 Tage vor der Untersuchung Acetylsalicylsäure, Clopidogrel und nicht-steroidale
Entzündungshemmer nach Rücksprache mit dem Arzt absetzen
(Umstellung von Markumar auf Heparin, Heparinpause am Untersuchungstag)
Verweilkanüle
(Stationsarzt, Ambulanzarzt)
Voraussetzungen
(Therapeutische Relevanz, Vorbefunde wie Laborwerte, Sonographie, Endoskopie, radiologische Bildgebung)
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Untersuchungsablauf 1:
Patient in Rückenlage
High-End-Sonographie-Gerät
Untersucherqualifikation
(mindestens Stufe 2 nach DEGUM)
Dauer der Untersuchung ca. 20 Minuten
Digitale Aufzeichnung von Standbildern und Videosequenzen
(Cine-Loop-Speicher US-gerät, Arbeitsspeicher Klinikserver)
Lokaler Verband mit Sandsack nach Abschluß der Punktion
Befunderstellung
(vollelektronisch, standardisierte Befundmaske nach Fachgesellschaft)
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Untersuchungsablauf 2:
Die Untersuchung erfolgt in Rückenlage und unter sterilen Bedingungen. Zunächst wird das zu
punktierende Organ im Längs- und Querschnitt, gegebenenfalls in tiefer Inspiration dargestellt.
Der pathologische Befund wir als Einzelbild oder Videosequenz digital aufgezeichnet.
Anschließend wird ein geeigneter Punktionszugang gewählt, die Punktionsstelle an der Haut
markiert und eine lokale Betäubung (Lokalanästhetikum, z.B. 1% Scandicain®) appliziert. Es
folgt die Desinfektion und sterile Abdeckung der Einstichstelle. Mit Hilfe einer Punktionshilfe,
die seitlich am Schallkopf angebracht ist, wird der Punktionsvorgang unter kontinuierlicher
Ultraschallortung unter Nutzung der Punktionsführung auf dem Monitorbild durchgeführt. Für
die zytologische Materialgewinnung kommen Nadeln mit einem Durchmesser von 0,7 mm
(Führungsnadel 0,9 mm Durchmesser) zur Anwendung, während der Nadeldurchmesser für
das histologische Material 0,9 mm beträgt. Die Aspirationszytologie (harpunierende Technik)
wird unter kontinuierlichem Sog duchgeführt, wohingegen die histologische
Materialgewinnung mittels automatischem Schußsystem erfolgt. Ist die Materialausbeute
unzureichend erfolgt eine erneute Punktion. Zuletzt wird eine steriler Pflasterverband angelegt
und eine Sandsack zur lokalen Kompression aufgelegt. Je nach Bedarf kann auch eine
Lagerung des Patienten auf die Punktionsstelle erforderlich sein. Das entnommene Material
wird in einen mit Formalin gefüllten Behälter gebracht und anschließend zusammen mit dem
Zytologie- bzw. Histologieanforderungsschein in das pathologische Institut versand.
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Nachsorge:
Überwachung über 4 Stunden in der Tagesklinik oder auf Station durch
Pflegekraft (RR- und Pulskontrolle alle 30 Minuten)
Sandsack oder Lagerung auf der Punktionsstelle für 2 Stunden
Entfernung der Verweilkanüle nach Überwachung durch Pflegekraft
Essen und Trinken nach 4 Stunden möglich
(Einnahme von Blutverdünnungsmedikamenten nach 3 Tagen möglich)
Befundaushändigung und Entlassung durch Untersucher
Bei Schmerzen, Übelkeit, Schwitzen, auffälligen RR-/Pulswerten oder
sonstigen Beschwerden erfolgt die weitere Untersuchung duch den Arzt
Beim Auftreten von Spätbeschwerden Wiedervorstellung in der Klinik
(Telefonische Erreichbarkeit des Dienstarztes)
Entscheidung über weitere Maßnahmen (Diagnostik, Therapie) nach Übermittlung
des zytologischen/histologischen Befundes (ca. 3-4 Arbeitstage) an den behandelnden
Arzt, Einweiser bzw. auswärtige Klinik
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Abrechnungsmodaliäten:
Untersuchung prästationär (Einweisung durch den behandelnden Arzt)
Untersuchung ambulant (Private Krankenversicherung)
Untersuchung ambulant (Notfallambulanz)
Untersuchung über Ermächtigung (Gesetzliche Krankenkasse) beantragt
Ultraschallgesteuerte Punktion intraabdomineller Organe
Diagnostischer Algorhitmus
Anamnese und Klinik
B-Bild-Sonographie, Farbdopplersonographie, Kontrastverstärkte
Sonographie, Endoskopie, Computertomographie/Kernspintomographie
Unklare umschriebene oder diffuse parenchymatöse/extraparenchymatöse
Raumforderung, unklarer Lymphknotenbefund intraperitoneal/retroperitoneal
Ultraschallgesteurte Punktion (Zytologie,Histologie) mit gleichzeitiger
Farbdopplersonographie und ggf. kontrasverstärkter Sonographie
Operation und/oder
Radiatio/Chemotherapie
Medikamentöse Therapie
Verlaufsbeurteilung
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Literaturstellen:
1.) Dietrich F.C..
Endoskopischer Ultraschall – Eine Einführung – Schnetztor-Verlag GmbH, Konstanz 2005
2.) Neumann F..
Punktiossonographie in der Gastroenterologie. Zeitschrift für Gastroenterologie 1996;8:13