Anmeldung zum: Achtung: Für jedes Kind bitte einen separaten Anmeldebogen ausfüllen!! Der Betrag von 40€/Woche ist bar zu entrichten! Hiermit melde ich mein Kind zum Ferienangebot „Baegi-Bauspielplatz Aegidienberg“ vom 11.07. - 15.07.2016 18.07.-22.07.2016 25.07.-29.07.2016 verbindlich an. Nachfolgende Angaben sind nur zum internen Gebrauch und werden im Notfall lediglich zur medizinischen Ersthilfe weitergegeben. Name des Kindes: ______________________________________________________________ Erziehungsberechtigte(r): ______________________________________________________________ Anschrift: ______________________________________________________________ Telefon: (privat)_____________(Arbeit)______________(Mobil)___________________ Email: ______________________________________________________________ Geburtsdatum Kind: ______________________________________________________________ Name und Anschrift des Kinderarztes: ______________________________________________________________ Tetanus-Impfung? JA Nein Blutgruppe (falls bekannt) _____________________ Chronische Erkrankungen? Wenn ja, welche? JA Nein ______________________________________________________________ Regelmäßige Medikamente: Wenn ja, welche? JA Nein ______________________________________________________________ Folgendes ist bei meinem Kind zu beachten: ______________________________________________________________ Mein Kind darf alleine nach Hause gehen wird von mir abgeholt Ich bin damit einverstanden, dass mein Kind fotografiert/gefilmt wird und das Material ggf. veröffentlicht wird Ja Nein Ich habe das Merkblatt zur Anmeldung gelesen und bin damit einverstanden. __________________________________ Ort/Datum _______________________________ Unterschrift Erziehungsberechtigte(r)