Fragebogen Rotkreuz

Wird vom SRK ausgefüllt
RK-KV:
Kundencode:
Serien-Nr. Gerät:
Serien-Nr. Taste:
Gerätetyp:
Install.datum:
Betreuung:
Fragebogen/Anmeldung Rotkreuz-Notruf (Casa oder Nemo)
Notruf-Kundin/-Kunde
Name:
Vorname:
Strasse:
PLZ/Ort:
Telefon:
Handy:
Geb.-Datum:
Sprache:
Umfeld:
Haus
Wohnung
lebt allein
lebt mit


Anzahl Zimmer:
Stockwerk:
Haustier
Kontaktadressen, bei denen ein Haus- und Wohnungsschlüssel hinterlegt ist
(mindestens drei Adressen).
1)
2)
3)
4)
Name:
Vorname:
Strasse:
PLZ/Ort:
Tel. P:
Tel. G:
Handy:
Bezug zu Kunde/Kundin:
Name:
Vorname:
Strasse:
PLZ/Ort:
Tel. P:
Tel. G:
Handy:
Bezug zu Kunde/Kundin:
Name:
Vorname:
Strasse:
PLZ/Ort:
Tel. P:
Tel. G:
Handy:
Bezug zu Kunde/Kundin:
Name:
Vorname:
Strasse:
PLZ/Ort:
Tel. P:
Tel. G:
Handy:
Bezug zu Kunde/Kundin:
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Hausarzt
Name:
Vorname:
Tel. Praxis:
Gesundheitszustand / Medikation
Hörbehinderung
Antikoagulans (Blutverdünner)
Gehbehinderung
Herzkreislaufmedikation
Sprechbehinderung
Diabetesmedikation
Hilfsmittel
Gehhilfe
Rollator
Rollstuhl
Hörgerät
Allergien/Unverträglichkeiten?
Allergiemedikation:
Andere Angaben zum Gesundheitszustand:
Ort der Medikamente:
Spitexorganisation (falls im Einsatz)
Spitex:
Tel.:
Notfallnummern (keine Kurzwahlnummern, wie z.B. 144)
Notarzt:: durch SRK einzutragen
Tel.: 052 728 28 49
Sanität : durch SRK einzutragen
Tel.: 052 728 28 49
Polizei : durch SRK einzutragen
Tel.: 052 728 28 49
Feuerwehr: durch SRK einzutragen
Tel.: 052 728 28 49
Bezugspersonen, die in einem Notfall benachrichtigt werden möchten
1)
Name:
Vorname:
Strasse:
PLZ/Ort:
Tel. P:
2)
Tel. G:
Handy:
E-Mail:
Bezug zu Kunde/Kundin:
Name:
Vorname:
Strasse:
PLZ/Ort:
Tel. P:
Tel. G:
E-Mail:
Handy:
Bezug zu Kunde/Kundin:
Kontaktperson für allfällige administrative oder technische Rückfragen
Name:
Vorname:
Strasse:
PLZ/Ort:
Tel. P:
E-Mail:
Tel. G:
Handy:
Bezug zu Kunde/Kundin:
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Rechnungsempfänger
Name:
Vorname:
Strasse:
PLZ/Ort:
Bestehende Telefoninstallationen – (Zutreffendes bitte ankreuzen)
Art der Telefonapparate:
Art der Telefonsteckdosen:
Tischapparat
Schnurloses Telefon
2-polige Telefonsteckdose
Wandapparat
Telefonapparat ohne Telefonsteckdose:
4-polige Telefonsteckdose
Festanschluss
Reichle-Steckdose
Telefonanschlusses ist in der Nähe der
Stromsteckdose
 RJ 45
Wie viele Telefonapparate sind total angeschlossen?
Anzahl............................
Haben Sie eine Zusatzglocke (Klingeltonverstärker)?
ja
 nein
Haben Sie eine Hauszentrale?
ja
 nein
Ist zurzeit ein anderes Notrufsystem installiert?
ja
 nein
Welche der folgenden Anschlüsse sind bei Ihnen vorhanden?
Fax
ISDN
ADSL
Cablecom
Bluewin Phone/TV
andere:
Internet
Elektriker (sofern Hauselektriker vorhanden)
Name:
Tel.
Angaben für die interne statistische Erhebung:
Nationalität:
Geburtsland:
Wir danken Ihnen für das vollständige Ausfüllen des Fragebogens. Das Schweizerische Rote
Kreuz und die Notrufzentrale verpflichten sich, sämtliche persönlichen Daten vertraulich zu
behandeln.
Erklärung und Einwilligung
Ich bin einverstanden, dass meine Daten in der Notrufzentrale und beim Schweizerischen
Roten Kreuzes gespeichert werden, damit bei einem Notfall schnelle Hilfe angefordert werden
kann.
Ort/Datum:
Unterschrift des Kunden / der Kundin:
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Wichtige Informationen zum Telefonanschluss (Casa)
Zusätzliche Sicherheit durch serielle Schaltung
Um zu gewährleisten, dass der Rotkreuz-Notruf immer erste Priorität hat, muss bei
Vorhandensein mehrerer Telefongeräte (mit gleicher Telefon-Nummer) und/oder einer
Zusatzglocke eine serielle Schaltung durch einen Telefoninstallateur angelegt werden. Nur so
kann ein Alarm auch dann weitergeleitet werden, wenn die Leitung besetzt ist, weil z.B.
 die Telefonleitung durch ein Telefongespräch, Fax oder Internet belegt wird
 die Hörer eines oder mehrerer Telefongeräte nicht richtig aufgelegt sind
 die Zusatzglocke die Leitung blockiert


Ich beauftrage einen Telefoninstallateur, die serielle Schaltung einzurichten.
Ich nehme in Kauf, dass ich ohne die serielle Schaltung in gewissen Fällen keinen Alarm
auslösen kann.
Technischer Hinweis zu ISDN-Networkterminator (NT)/Hauszentrale
Bei einem ISDN-Anschluss oder einer Hauszentrale muss der Notbetrieb durch eine Fachperson
(Telefoninstallateur) programmiert werden, damit bei einem Stromausfall der Notruf trotzdem
ausgelöst werden kann.


Ich beauftrage einen Telefoninstallateur, den Notbetrieb einzurichten.
Ich nehme in Kauf, dass ich ohne den Notbetrieb bei Stromausfall keinen Alarm auslösen
kann.
Cablecom / Bluewin Phone / andere Anbieter (digital/VoiP) / Stafag
Wenn das Rotkreuz-Notrufgerät an einem Modem oder Server angeschlossen ist, kann bei
einem Stromausfall kein Alarm ausgelöst werden.
Der Kunde/die Kundin bestätigt die obgenannten Informationen gelesen zu haben:
Datum:………………………………………….
Unterschrift: …………………………………..
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