Anmeldung zur Aufnahme: Altenheim

St. Raphael
Altenheim und Tagespflege
Strüverweg 3a
52070 Aachen
Tel.: 0241 / 18282-0
Fax: 0241 / 18282-59
Internet: www.altenheime-aachen.de
E-mail: [email protected]
Anmeldung zur Aufnahme:
Altenheim !
Eingangsvermerk der Einrichtung
Kurzzeitpflege !
Tagespflege !
(Bitte zusammen mit dem „Ärztlichen Fragebogen“ zur Anmeldung einsenden)
1. Vor- und Zuname
Geburtsname
2. Adresse
Telefon
Handy
3. Derzeitiger
Aufenthalt
(z.B.: Krankenhaus)
4. Geburtsdatum/-ort
5. Familienstand
8. Angehörige
7. Staatsangehörigkeit
6. Konfession
a.
b
c.
9. Gesetzl. Betreuer
10. Hausarzt
wie verwandt
Name
Telefon
Strasse/PLZ/Ort
Handy
wie verwandt
Name
Telefon
Strasse/PLZ/Ort
Handy
wie verwandt
Name
Telefon
Strasse/PLZ/Ort
Handy
Wirkungskreis der Betreuung
Name
Telefon
Strasse/PLZ/Ort
Handy
Name
Strasse/PLZ/Ort
Telefon
11. Kranken- bzw.
Pflegekasse
12. VersicherungsNr.
14.Pflegestufe
seit wann
(Bitte Bescheid zufügen)
15. Ist ein Antrag auf stationärer Pflege bereits gestellt ?
ja !
nein !
16. Kostenträger Sozialhilfe
ja !
nein !
Wenn ja welches Sozialamt
Anmeldungsformular St. Raphael
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17.Gewünschte Unterbringung
Einzelzimmer !
18.Termin zur Aufnahme
Bei Kurzzeitpflege Zeitraum
19. Bei Tagespflege :
Montag
Für welche Tage soll
die Tagespflege in Anspruch
genommen werden
20. Soll der Fahrdienst in Anspruch
genommen werden?
21. Hinweise
Beanstandungen
Ergänzungen
Dienstag
Doppelzimmer !
Mittwoch
ja !
Donnerstag
Freitag
nein !
22. Bitte schildern Sie kurz die
derzeitige Lebenssituation
und warum die
Unterbringung notwendig ist
Ort
Unterschrift des Antragsstellers
Datum
Wenn nicht Personengleichheit ,Unterschrift des Aufzunehmenden
Anmeldungsformular St. Raphael
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