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Fragebogen/Anmeldung Rotkreuz-Notruf SRK Basel-Stadt
Datum Anmeldung:
Durch:
Name:
Vorname:
Strasse:
PLZ/Ort:
Telefon:
Handy:
Geburtsdatum:
Nationalität / Sprache:
Einfamilienhaus
Mehrfamilienhaus
Parterre
lebt alleine
lebt mit Ehe-/Lebenspartner
Stockwerk
Anzahl Zimmer
Haustiere
Datum FB (bitte leer lassen):
Installationstermin (bitte leer lassen):
Typ Notrufgerät (bitte leer lassen):
Armtaste
Halstaste
2. Taste
Kontaktpersonen, werden im Notfall aufgeboten, haben einen Schlüssel zu Ihrem Haus /
Ihrer Wohnung
Bitte mindestens drei Kontaktpersonen in der näheren Umgebung in der Reihenfolge der gewünschten
Benachrichtigung aufführen. Sie müssen über einen Haus- und/oder Wohnungsschlüssel der Kunden verfügen
oder Kenntnis vom Aufbewahrungsort der Schlüssel haben.
Sollte im Ereignisfall die bezeichneten Kontaktpersonen nicht erreichbar sein, werden der Situation angemessene
Einsatzkräfte wie Sanität, Feuerwehr oder Polizei aufgeboten (unter möglicher Kostenfolge für die Kundin/den
Kunden).
Name:
Vorname:
Strasse:
PLZ/Ort:
Tel. P:
Tel. G:
Handy:
Bezug zu Kunde/Kundin:
Name:
Vorname:
Strasse:
PLZ/Ort:
Tel. P:
Tel. G:
Handy:
Bezug zu Kunde/Kundin:
Name:
Vorname:
Strasse:
PLZ/Ort:
Tel. P:
Tel. G:
Handy:
Bezug zu Kunde/Kundin:
Name:
Vorname:
Strasse:
PLZ/Ort:
Tel. P:
Tel. G:
Handy:
Bezug zu Kunde/Kundin:
1)
2)
3)
4)
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Sanität Basel-Stadt
Schlüssel
Spitex BS
Schlüssel
Tel:
Schlüssel
Tel:
andere
Andere Dienste
Bezugspersonen, die in einem Notfall benachrichtigt werden möchten
Bezugspersonen werden nicht für Hilfeleistungen aufgeboten, sondern von der Notrufzentrale über den Notfall
informiert. Sie entscheiden anstelle der Kunden, wenn diese dazu nicht mehr in der Lage sind.
Name:
Vorname:
Strasse:
PLZ/Ort:
1)
Tel. P:
Tel. G:
Handy:
E-Mail:
Bezug zu Kunde/Kundin:
Name:
Vorname:
Strasse:
PLZ/Ort:
2)
Tel. P:
Tel. G:
E-Mail:
Handy:
Bezug zu Kunde/Kundin:
Hausarzt/Hausärztin
Name:
Vorname:
Tel. Praxis:
Wichtige Informationen für medizinische Fachperson/Rettungsdienst
Hörbehinderung
Hörgerät
Sprechbehinderung
Gehbehinderung
Stock
Rollator
Rollstuhl
Diabetes
Herz-/Kreislaufprobleme
Epilepsie
Sauerstoff
Blutverdünner
Allergien:
Hinterlegungsort der wichtigsten Medikamente:
Patientenverfügung vorhanden. Hinterlegungsort:
Andere wichtige Angaben zum Gesundheitszustand:
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Technische Angaben und Hinweise für die Betriebsbereitschaft
Bestehende Telefoninstallationen (Zutreffendes bitte ankreuzen, wenn unklar leer lassen)
Art der Telefonapparate
Art der Telefonsteckdosen
Tischapparat
Funktelefon (ohne Schnur)
Wandapparat
2-polige
Telefonsteckdose
Telefonapparat ohne Telefonsteckdose
4-polige
Telefonsteckdose
Festanschluss
Reichle einfach
Reichle Doppel weiss
Reichle Doppel
weiss/grün
Stromanschluss in der Nähe
ja
nein
Standort Notrufgerät (bitte leer lassen)
Wohnzimmer
Schlafzimmer
Korridor
andere
RJ 45

Wie viele Telefonapparate sind total angeschlossen?
Wo? Wohnzimmer
Schlafzimmer
Reic
Korridor

Anzahl:
andere
Haben Sie eine Zusatzglocke (Klingeltonverstärker)?
ja
 nein
Haben Sie eine Hauszentrale?
ja
 nein
Welche der folgenden Anschlüsse sind bei Ihnen vorhanden?
Fax
ISDN
ADSL
Internet
Telefonie via Modem
Bluewin TV / Sunrise TV
Elektriker
Telefon
Serielle Schaltung
Um zu gewährleisten, dass der Rotkreuz-Notruf immer erste Priorität hat, muss bei Vorhandensein mehrerer
Telefongeräte und/oder einer Zusatzglocke eine serielle Schaltung durch einen Telefoninstallateur angelegt
werden. Nur so kann ein Alarm auch dann weitergeleitet werden, wenn die Telefoneitung besetzt ist, weil z.B.
die Telefonleitung durch ein Telefongespräch, Fax oder Internet belegt ist
die Hörer eines oder mehrerer Telefongeräte nicht richtig aufgelegt sind
die Zusatzglocke die Leitung blockiert
ISDN-Networkterminator (NT)/Hauszentrale
Bei einem ISDN-Anschluss oder einer Hauszentrale muss der Notbetrieb durch eine Fachperson
(Telefoninstallateur) programmiert werden, damit bei einem Stromausfall der Notruf trotzdem ausgelöst werden
kann.
Wichtiger Hinweis: Cablecom / Bluewin Phone / andere Anbieter (digital/VoiP)
Wenn das Rotkreuz-Notrufgerät an einem Modem oder Server angeschlossen ist, kann bei einem Stromausfall
kein Alarm ausgelöst werden.
Bemerkungen:
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Rechnungsadresse (falls anders als Kundenadresse)
Name:
Vorname:
Strasse:
PLZ/Ort:
Schlussbestimmungen
Bitte beachten Sie, dass alle Details zu den von Ihnen genutzten Dienstleistungen im Kundenvertrag
Rotkreuz-Notruf und den entsprechenden Leistungsvereinbarungen geregelt sind.
Wir danken Ihnen für das vollständige Ausfüllen des Fragebogens.
Das Rote Kreuz Basel-Stadt und die Notrufzentrale verpflichten sich, sämtliche persönliche Daten
vertraulich zu behandeln.
Erklärung und Einwilligung
Ich bin einverstanden, dass meine Daten in der Notrufzentrale und beim Roten Kreuz Basel-Stadt
sowie, im Falle eines Schlüsseldepots, bei der Sanität gespeichert werden, damit bei einem Notfall
schnell Hilfe angefordert werden kann.
Ort/Datum:
Unterschrift des Kunden / der Kundin:
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