Geschäftsstelle Gravelottestr. 21 75173 Pforzheim Telefon: 07231 – 4184201/ Fax: 07231 - 4184202 E-Mail: [email protected] www.chorakademie-pf.de Sparkasse Pforzheim Calw IBAN: DE18 666 500 850008942692 BIC: PZHSDE66XXX Anmeldeformular für die Chor- und Kursangebote der ChorAkademie Pforzheim Hiermit melde ich mich oder mein minderjähriges Kind für folgenden Chor/Kurs an Bitte für jede Person ein eigenes Formular ausfüllen Name, Vorname, Geburtsdatum …………………………………………………………………………... (nur für Schüler unter 16 Jahre) Schule und Klasse …………………………………………………………………………... Chöre/Kurse (bitte ankreuzen) □ □ □ □ □ □ Elementares Eltern-Kind Singen,0–3 Jahre dienstags,10.00 – 10.45 Uhr 19,90 €/ p. Monat KinderchorGarten 3-6 Jahre dienstags,15.00 – 15.45 Uhr 19,90 €/ p. Monat Kinderchor A, 6–10 Jahre (1. – 4. Klasse) mittwochs,15.00 – 16.00 Uhr 19,90 €/ p. Monat Kinderchor B, 10-14 Jahre (ab der 5. Klasse) mittwochs,16.30 – 18.00 Uhr 24,90 €/ p. Monat JugendChorEnsemble ab 15 Jahre mittwochs,18.00 – 19.30 Uhr 24,90 €/ p. Monat Ice-Breaker-Chor für Erwachsene mittwochs,20.00 – 21.45 Uhr 34,90 €/ p. Monat Wir wählen das oder Ermäßigung oder Ermäßigung oder Ermäßigung oder Ermäßigung oder Ermäßigung oder Ermäßigung □Familienangebot Nr.1 □Familienangebot Nr.2 □Geschwisterangebot Weitere angemeldete Familienmitglieder sind: 1. Name, Geburtsdatum, Chor/Kurs 2. Name, Geburtsdatum, Chor/Kurs 3. Name, Geburtsdatum, Chor/Kurs 4. Name, Geburtsdatum, Chor/Kurs 5. Name, Geburtsdatum, Chor/Kurs 6. Name, Geburtsdatum, Chor/Kurs Ermäßigungen für unsere Chor- und Kursangebote Geschwisterangebot: Erstes Kind: Zweites Kind: Jedes weitere Kind: Normale Kursgebühr 5,00 € Nachlass/ p. Monat/Kurs 10,00 € Nachlass/ p. Monat/Kurs Familienangebot: Nr.1 Ein Erwachsener + 2 Kinder unter 18 Jahren: 64,90 €/ p. Monat/Kurs Jedes weitere Familienmitglied: zusätzlich 19,90 €/ p. Monat/Kurs Nr.2 Zwei Erwachsene + 1 Kind unter 18 Jahren: Jedes weitere Familienmitglied: 79,90 €/ p. Monat/Kurs zusätzlich 19,90 €/ p. Monat/Kurs Ermäßigte Kursgebühren für (bitte ankreuzen) □ □ Auszubildende, Studierende, Arbeitssuchende, Schwerbehinderte ab einem Grad der Behinderung von 50% 24,90 €/ p. Monat/Kurs in besonderen Fällen kann auf Antrag eine weitere Reduzierung oder Freistellung von der Kursgebühr gewährt werden (Antrag liegt bei) Gemäß der Gebührenordnung der ChorAkademie Pforzheim e.V. kann die monatliche Kursgebühr nur über das SEPA- Lastschriftsmandat bezahlt werden. Ausnahmen können gegen eine zusätzliche Verarbeitungsgebühr auf Antrag gewährt werden. Ein Wechsel in einen anderen Chor der ChorAkademie Pforzheim ist zu jedem 1. des Monats möglich. Ein Austritt aus dem Chorangebot ist jederzeit mit einer schriftlichen Abmeldung möglich, wobei eine Kündigungsfrist von vier Wochen einzuhalten ist. Durch meine Unterschrift erkenne ich die gültige Gebührenordnung der ChorAkademie Pforzheim e.V. als verbindlich an. Die ChorAkademie darf jederzeit zu Presse- und Werbezwecken Bild- und Tonmaterial aus der Chorarbeit, oder von Konzertauftritten unter Angabe von Namen, von mir und/oder meinem minderjährigen Kind veröffentlichen. □ Dem stimme ich zu Ich kann meine Zustimmung jederzeit schriftlich widerrufen. stimme ich nicht zu □ Anmeldung Minderjähriger: Wir geben unsere Zustimmung als gesetzliche Vertreter für die Anmeldung in den obengenannten Chor. Sofern diese Unterschrift von nur einer Person geleistet wird, bestätigt diese ausdrücklich, dass Alleinvertretungsberechtigung besteht. Die unterzeichnenden gesetzlichen Vertreter erklären durch ihre Unterschrift, dass sie für den Kursbeitrag und dessen pünktliche Begleichung gesamtschuldnerisch haften. Ort, Datum, Unterschrift(en) Bei Jugendlichen unter 18 Jahren ist die Unterschrift aller gesetzlichen Vertreter erforderlich. Geschäftsstelle Gravelottestr. 21 75173 Pforzheim Telefon: 07231 – 4184201/ Fax: 07231 – 4184202 E-Mail: [email protected] www.chorakademie-pf.de Sparkasse Pforzheim Calw IBAN: DE18 666 500 850008942692 BIC: PZHSDE66XXX Formular für das SEPA – Lastschriftmandat (für jedes Konto nur einmal auszufüllen) SEPA – Lastschriftmandat Gläubiger-Identifikationsnummer: DE 20FA 000 0000 31231 Ich ermächtige die ChorAkademie Pforzheim e.V, Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom Zahlungsempfänger ChorAkademie Pforzheim e.V. auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Zahlungsart: Wiederkehrende Zahlung Kontoinhaber (Vorname und Name): _______________________________ Kreditinstitut (Name) _______________________________ IBAN: D E _ _ | _ _ _ _ | _ _ _ _ | _ _ _ _ | _ _ _ _ | _ _ Ort, Datum und Unterschrift (Kontoinhaber) BIC: _ _ _ _ _ _ _ _ | _ _ _
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