Einverständniserklärung
Klinik für Hals-, Nasen-,
Ohrenheilkunde und
Kopf- und Halschirurgie
Margaritis Taxeidis
Kommissarischer Leiter
Wilferdinger Str. 67
75179 Pforzheim
Hiermit bin ich _________________________________________
Name und Geburtsdatum
HNO-Amb.
Telefon 07231 498-9755
Telefax 07231 498-9758
[email protected]
www.siloah.de
einverstanden, dass mein Kind _____________________________
Name und Geburtsdatum
im Siloah St. Trudpert Klinikum in Pforzheim in einer Vollnarkose operiert wird.
Die Einverständniserklärung ist nur gültig mit der Kopie des
Personalausweises.
__________________________________
Unterschrift des Erziehungsberechtigten
Pforzheim, den _____________________
-------- Kopie des Personalausweis bitte anbei legen --------
HNO/Version 02/ 09.2015/CA/Einverständniserklärung

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