Tuberkulose und Hygienemaßnahmen im Krankenhaus Dr. Nikolai Menner Infektiologische Ambulanz Klinik m. S. Infektiologie und Pneumologie Campus Virchow Klinikum UNIVERSITÄTSMEDIZIN BERLIN Epidemiologie der Tuberkulose • häufigste chronische Infektionskrankheit • Ein Drittel der Weltbevölkerung ist mit dem Erreger, Mycobacterium tuberculosis, infiziert • 90 % der Neuerkrankungen in Entwicklungsländern, vor allem junge Erwachsene im erwerbsfähigen Alter • 9 Mio. Erkrankten und 1,5 Mio. Todesfällen im Jahr 2013 • Tuberkulose, Aids und Malaria sind die 3 am häufigsten zum Tode führenden Infektionskrankheiten Epidemiologie der Tuberkulose II nur 5 – 10% der Infizierten (und nicht gleichzeitig mit HIV infizierten) werden krank oder infektiös im Laufe ihres Lebens Jede Person mit offener TB infiziert 10 – 15 Personen pro Jahr Die Mortalitätsrate ist seit 1990 um 45% gefallen Die Geschichte der Tuberkulose Die Geschichte der Tuberkulose II TB Inzidenz (Neuerkrankungen/Jahr) TB Inzidenz II TB Inzidenz in Deutschland Pathogenese der TB Pathogenese der TB II Erreger: Mycobacterium tuberculosis säurefestes Stäbchen, von Wachsschicht umgeben, sehr langsam wachsend, sehr umweltresistent streng trennen muss man: die Infektion und die Erkrankung (nur ca. 1/10) Reaktivierung Pathogenese der TB III Klinik der TB Primärinfektion: Primäraffekt: Ort der Erstinfektion, meist Lunge Primärkomplex: Primäraffekt + regionaler LK Granulombildung, Verkalkung • Reaktivierung / Postprimäre-TB: 85% Exsudative Lungen-TB Kavernenbildung, Pleuritis, Hämoptysen aktivi Klinik der TB - Lungentuberkulose Klinik der TB – Lungentuberkulose II Klinik der TB - Sonderformen Sonderformen: miliare Tuberkulose (disseminiert) Ausbreitung über die Blutbahn Klinik der TB – Sonderformen II Sonderformen: Tuberkulöse Meningitis (Zervikale) Lymphadenitis Klinik der TB – Sonderformen III Sonderformen: Urogenital-TB, Knochen-, Gelenk-TB (Spondylitis, paravertebrale Abszesse) Diagnostik 1. Anamnese chronischer Husten blutiger Auswurf Leistungsminderung Nachtschweiß Gewichtsabnahme 2. Radiologische Befunde 3. Testverfahren • Quantiferontest (Interferon gamma) • Tuberkulintest (Allergie Typ IV) Diagnostik II 4. Nachweis – Mikrobiologische Diagnostik Mikroskopie (Ziehl-Neelsen oder Auramin Färbung, Folgetag ) Kultur (langsam wachsend, ca. 4 Wochen) PCR (1-2 Tage) Therapie der Tuberkulose • Standard-Medikamente: Isoniazid (INH) Reserve-Medikamente: Protionamid Amikazin Rifampicin (RMP) Capreomycin Ethambutol (EMB) Cycloserin Moxifloxacin (u.a. Chinolone) Pyrazinamid (PZA) Clarithromycin Streptomycin (SM) Rifabutin Paraaminosalicylsäure Standard-Kurzzeit-Therapie (6 Monate): INH + RMP + EMB + PZA (2 Monate) gefolgt von INH + RMP (4 Monate) Therapieprobleme - Multiresistenz • Epidemiologie der Multiresistenten TB Multi Drug Resistant (MDR)-TB 5% der weltweiten TB-Neuerkrankungen (ca. 440.000 Fälle), In Deutschland 1,5% Extensively Drug Resistant (XDR)-TB 5% der MDR-TB-Neuerkrankungen (25.000 Fälle), in einigen Ländern bis 20% XXDR-TB Einzelfälle TDR-TB Einzelfälle Sterblichkeit an TB in Berlin im Jahr 1885 -1910 Wäre die TB-Mortalität auf dem Stand von 1890 gebliebenen, würden heute allein in Berlin jährlich mehr als 10.000 Menschen an einer Lungen-TB versterben Gründe für den Rückgang der TB in entwickelten Ländern Gründe für den Rückgang der TB in entwickelten Ländern II Einrichtung von Lungenheilstätten Isolierung der Patienten Gründe für den Rückgang der TB in entwickelten Ländern III Aufklärung der Bevölkerung Bewusstsein schaffen Gründe für den Rückgang der TB in entwickelten Ländern IV Reihenuntersuchungen Frühe Erfassung von Erkrankten Gründe für den Rückgang der TB in entwickelten Ländern V Hebung des sozioökonomischen Standards bessere Lebensbedingungen stärkere Resistenz, geringere Verbreitung Therapie und Hygiene-Maßnahmen bei TB Schnelle Diagnose – offene TB? Isolation der Patienten mit offener TB Effektive Therapie Entisolierung wenn keine Ansteckungsgefahr mehr besteht, Entlassung aus dem Krankenhaus 5. Ambulante Therapie 6. Abschluss der Therapie nach 6 - 24 Monaten 7. Nachkontrollen 1. 2. 3. 4. Wann ist ein TB „offen“? Definition der „offene TB“: mikroskopischer Nachweis von Mycobakterien im Sputum-Prärarat Wann ist die TB nicht mehr „offen“? Wenn in 3 Sputumproben mikroskopisch keine Mycobakterien mehr nachweisbar waren Bei Verdacht oder bestätigter offener TB Auf Station: • Frühzeitige Isolation, Exposition gegenüber Hustenstößen vermeiden • Einzelzimmer (RLT-Anlage, oder häufig lüften) • Schutzkittel, Handschuhe, Mund-Nasen-Schutz bei Betreten des Zimmers (FFP2 / FFP3) • Mund-Nasenschutz für den Patienten außerhalb des Zimmers Bei Verdacht oder bestätigter offener TB II Außerhalb der Station: • • • • Räumlich getrennte Intubation, geschlossenen Absaugung Schlauch- und Filterwechsel nach Narkose Normale Aufbereitung des Narkosegerätes Untersuchungen in der Endoskopie eher am Ende des Tagesprogrammes • Die Räume müssen nicht Schlussdesinfiziert werden, wenn der Patient kooperativ ist (Mundschutz, Kittel getragen hat) • Patientennahe Flächen werden desinfiziert • Proben in geschlossenen und wasserdichten Behältern transportieren Bei Verdacht oder bestätigter offener TB III Desinfektionsmaßnahmen: • • • • Mit den üblichen Mitteln zweimalige Händedesinfektion Bei Instrumenten werden thermische Verfahren bevorzugt Kontaminierte Flächen sofort desinfizieren Tägliche desinfizierende Reinigung des Fußbodens mit üblichen Mitteln • Bei Entlassung oder Tod Scheuerwischdesinfektion des Raumes durch Desinfektor mit DGHM-Konzentration • Betten im Patientenzimmer abziehen und abgedeckt transportieren Bei Verdacht oder bestätigter offener TB IV Transport von Patienten: • Mund-Nasenschutz (chirurgisch) für Patient • Bei multiresistenter (MDR)-TB FFP3-Maske ohne Ausatemventil für Patient • Mund-Nasenschutz (chirurgisch) für Transporteur, ggf. Schutzkittel und Hanadschuhe • Bei MDR-TB FFP3-Maske mit Ausatemventil für Transporteur • Hygienische Händedesinfektion 2 Mal Besonderer Maßnahmen bei MDR-TB • Isolierzimmer mit raumlufttechnischer Anlage (RLT) die Unterdruck im Patientenzimmer erzeugen • Idealer Weise Zimmer mit Schleuse • FFP3-Maske für Personal bei Patientenkontakt • FFP3-Maske ohne Ausatemventil für Patient außerhalb des Zimmers • Auf korrekten Maskensitz achten, bei Patient und Personal • Ansonsten üblich Maßnahmen für offene Lungen-TB Bei Kontakt mit zunächst unbekannt offenen TB-Patienten • Rücksprache mit Betriebsarzt • Kontaktpatienten und Kontaktpersonal erfassen (für Gesundheitsamt und Betriebsarzt) • Der feststellende Arzt ist zur Meldung verpflichtet Maßnahmen bei TB außerhalb der Atemwege • In der Regel keine Unterbringung im Einzelzimmer nötig • Isolation nur bei sezernierenden Läsionen (abszedierende Lymphknoten, Darm- Urogenital-TB) • Dann Maßnahmen wie bei offener TB • Bei kontaminierenden Arbeiten FFP2 oder FFP3 Masken • Spülen von Wunden vermeiden • Desinfizierend Reinigung der Räume ausreichend Besondere Maßnahmen bei nicht-offener TB? Besondere Maßnahmen bei nicht-offener TB? • keine Zusammenfassung • Tuberkulose ist eine Tröpfcheninfektion • Nur ca. 5% der Infizierten erkranken • Besondere Hygienemaßnahmen nur bei offener TB erforderlich • Schnelle Diagnostik zum Ausschluss einer offenen Tb Mikroskopie des Sputums • Effektive Therapie nach Antibiogramm • 3 Mal negatives Sputum erlaubt Entisolierung
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