Spezielle zahnärztliche Anamnese

Zahnärztliche Gemeinschaftspraxis
Dr. Helga & Thorsten Schochterus MSc
Master of Science Orale Chirurgie/Implantologie
Goethestraße 14
31535 Neustadt
Tel.: 05032 – 3405
Mail : [email protected]
Internet : http://www.dr-schochterus.de
Spezielle zahnärztliche Anamnese
-Waren Sie bislang in regelmäßiger halbjährlicher Zahnärztlicher Vorsorge?
-Wir bieten unseren Patienten einen kostenlosen Erinnerungsservice (Recall) an, möchten Sie
daran teilnehmen?
-Sind in der Vergangenheit ungewöhnliche Reaktionen auf zahnärztliche
Behandlungsmaßnahmen aufgetreten, zum Beispiel nach der Injektion mit Spritzen oder nach
Medikamenteneinnahme?
Wenn ja, welche waren das?
-Haben Sie in den letzten drei Monaten Antibiotika eingenommen?
-Wenn bei Ihnen Füllungen gelegt wurden, welche Materialien wurden verwendet?
Amalgam ( Grundversorgung, zuzahlungsfrei ), oder alternativ Kunststofffüllungen
(Composite) bzw. hochwertige laborgefertigte Gold- oder Keramikinlays?
Ist bei Ihnen eine Zahnfleischerkrankung ( Gingivitis, Parodontitis ) festgestellt und behandelt
worden?
Wenn ja wann?
-Rauchen Sie oder haben Sie geraucht? Wenn ja wie viel pro Tag?
-Ist bei Ihnen festsitzender oder herausnehmbarer Zahnersatz angefertigt worden?
Wenn ja, sind Sie mit Funktion und Ästhetik zufrieden?
-Haben Sie Kiefergelenksgeräusche bei sich festgestellt?
-Haben oder hatten Sie Kiefergelenksbeschwerden (CMB : Craniomandibuläre Dysfunktion)?
Wenn ja, was haben Sie unternommen?
Ist schon einmal eine Funktionsanalyse bei Ihnen durchgeführt worden?
-Haben Sie zurzeit akute Beschwerden?
Die obigen Angaben entsprechen meinem Kenntnisstand
Datum________________
Unterschrift_____________________________________________
Vom Arzt auszufüllen:

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