 Techniker Krankenkasse 20905 Hamburg Name ____________________ Vorname ____________________ Straße, Nr. ____________________ PLZ, Ort ____________________ Vers.-Nr. ____________________ Behandlung im Ausland Aufenthaltsland: Rechnung für: Reisegrund: privat beruflich zur gezielten Behandlung Art der Erkrankung/Diagnose: Die Behandlung war auf Grund eines Unfalls notwendig: Arbeitsunfall ggf. Unfalltag: Ärztliche/zahnärztliche Behandlung: Beratung durch einen Arzt Datum/Uhrzeit: Fachrichtung: Weiterbehandlung durch einen anderen Arzt Datum/Uhrzeit: Fachrichtung: Röntgenuntersuchungen Anzahl der Aufnahmen: Körperteil(e): Ultraschalluntersuchung/Sonographie Körperteil(e): Versorgung von Wunden Art der Wunde: Naht/Klammer: W661100 Gipsverband/Schiene: Injektion/Impfung gegen: zahnärztliche Behandlung Füllungen Wurzelbehandlung Entfernen von Zähnen Zahn/Zähne: Zahnersatz (bitte Bonusheft beifügen) Krone Brücke Prothesen Zahn/Zähne: Reparatur: sonstiger Unfall 2- Weitere ärztliche/zahnärztliche Behandlungen: (bitte nutzen Sie ggf. ein weiteres Blatt) Heilmittel: Massagen Krankengymnastik Fango Hilfsmittel: Arznei- oder Verbandmittelverordnungen: Anzahl der Medikamente: Verbandmittel, welche und Anzahl: Stationäre Krankenhausbehandlung: vom bis Transportkosten: zur ambulanten Behandlung zur stationären Behandlung von nach mit (z. B. Taxi, Krankenwagen) Kilometer: Rechnungskopien für die private Zusatzversicherung Bitte überweisen Sie den Betrag auf folgendes Konto: Bankname  IBAN D  E   oder alternativ (wir ermitteln dann Ihre IBAN): Konto  Bei Fragen bin ich unter der Telefonnummer W661100 Diese Angabe ist freiwillig. Datum BLZ  zu erreichen. Unterschrift Die persönlichen Daten (Sozialdaten) benötigen wir, um unsere Aufgaben für Sie richtig zu erledigen. Die Grundlage dafür ist § 284 Sozialgesetzbuch V (SGB V) in Verbindung mit § 60 SGB I und § 21 SGB X. Wir informieren Sie gern, wie wir die Daten schützen.