Abstracts - Kardiowerkstatt

12. Leipziger
Echokardiographie – Symposium 2015
KUBUS-Leipzig
Abstracts
19.-20.6.2015
Wissenschaftliche Leitung:
Prof. Dr. med. Andreas Hagendorff
Prof. Dr. med. Dietrich Pfeiffer
Universitätsklinikum Leipzig
Department für Innere Medizin, Neurologie und Dermatologie
Abteilung für Kardiologie und Angiologie
Liebigstraße 20 - 04103 Leipzig
[email protected]
© Veranstalter MIFO Medizinische Information und Organisation 2015
12. Leipziger Echokardiographie-Symposium 2015
Sitzung 1
Die linksventrikuläre Ejektionsfraktion ist und bleibt der wichtigste
Routineparameter für die Beurteilung der systolischen Funktion? Was
ist in der konventionellen Echokardiographie neben der LVEF wichtig
zur Beurteilung der systolischen Funktion?
Prof. Dr. med. A. C. Borges, Helios Klinikum Emil von Behring, Berlin
Die linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) aus 2D- bzw. 3Dechokardiographischen Aufnahmen mit Bestimmung der enddiastolischen und
endsystolischen Volumina stellt trotz Entwicklung und wissenschaftlicher
Erforschung anderer Parameter (Strain, Strainrate mittels Farbdoppler oder
Speckle Tracking) den wichtigsten Routineparameter zur Bestimmung der
globalen systolischen Funktion dar.
Die aktuellen Empfehlungen (2015) der amerikanischen und europäischen
kardiologischen Fachgesellschaften empfehlen die Bestimmung aus 2D oder
bei guter Schallbarkeit auch aus 3D Darstellungen und bei reduzierter
Schallbarkeit die Verbesserung der Konturerkennung mittels lungengängigem
Kontrastmittel. Eine LVEF <52% für Männer und < 54% für Frauen wird als
pathologisch betrachtet.
Die Bestimmung des GLS (global longitudinal strain) aus 2D Speckle Tracking
Aufnahmen ergibt zusätzliche Informationen zur systolischen LV-Funktion
(Normwert mit einem höheren absoluten Wert als -20%).
Die LVEF repräsentiert die momentane globale Pumpfunktion und ist abhängig
von der Kontraktilität (lastunabhängige, intrinsische Myokardeigenschaft), der
Vorlast (wesentlich bestimmt durch initiales ventrikukläres Volumen und dem
ventrikulären Druck), der Nachlast (bestimmt durch aortale Resistance bzw.
enddiastolischen Widerstand, abhängig von arteriellem Druck und Compliance)
und von der ventrikulären Geometrie, der Herzfrequenz und der Synchronizität
der Kontraktion.
Die Routine-Bestimmung der LVEF erfolgt mittels 2D biplanarer Messung nach
modifizierter
Simpson-Methode
(Scheibchen-Summationsmethode).
Die
Anwendung der Kontrast-Echokardiographie und der 3D Methoden reduziert
die Interreader-Variabilität von 14,3% auf 7,4% bzw. 7,9%. Bei allen EFBestimmungen ist es wichtig, den „wahren Apex“ des linken Ventrikels
darzustellen, um eine Unterschätzung der Volumina und eine Überschätzung
der LVEF zu vermeiden.
Die LVEF ist die entscheidende Messgröße in der Diagnostik der
Herzinsuffizienz (Entscheidung zwischen HFrEF vs HFpEF), wichtigster
Prognosefaktor
nach
Myokardinfarkt
und
bei
Herzinsuffizienz,
Entscheidungskriterium für die meisten therapeutischen Maßnahmen (CRT,
AICD, Einsatz für Betablocker, ACE-Hemmer, Aldosteron-Antagonisten) und
hilft bei Entscheidungen vieler Klappenvitien (AI, MI) zur Operationsindikation
und Prognose. Die aktuellen Empfehlungen der Amerikanischen Gesellschaft
für Kardiologie führen die EF als ein wichtiges Kriterium zur Op-Indikation bei
asymptomatischen Patienten mit Mitralinsuffizienz (EF 30-60%) und mit
Aortenklappeninsuffizienz (EF<50%) auf (Klasse I, Evidenzgrad B). Grundlage
sind meist Beobachtungsstudien mit relativ geringen Patientenzahlen. Neuere
Studien
zu
Strainparametern
und
longitudinaler
systolischer
Kontraktionsreserve zeigen, dass diese Werte sensitiver sind und
möglicherweise in Zukunft zu einer früheren Entscheidung zur KlappenIntervention oder Op führen könnten.
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Sitzung 1
Diastolische
Funktionsparameter,
Parameter
aus
Gewebe-DopplerEchokardiographie (E/E´; Strain und Strainrate) und Speckle Tracking,
kontraktile Reserve, Mitralring-Displacement mittels TDI und Asynchronie in
Ruhe und unter Belastung ergänzen die Aussagen bei Patienten vor Reduktion
ihrer LVEF oder erweitern die prognostische Voraussage bei Patienten mit
LVEF<30%.
Die meisten Studien zum Einfluss von Sport (incl. Extremsportarten) konnten
keinen Einfluss auf die LVEF nachweisen, es zeigten sich eine geringe LVDilatation bei normaler LVEF, und FS, einige frühere Arbeiten konnten eine
gering niedrigere LVEF nachweisen.
Aktuelle Arbeiten zu Strain und Strainrate ergaben gering (signifikant) höhere
Strain- und Strainratewerte im Vergleich zu Normalpersonen.
Zusammenfassend lässt sich also feststellen, dass die LVEF der wichtigste
Routineparameter zur Beurteilung der systolischen Funktion ist und in Zukunft
durch andere Parameter (Strain, Strainrate mittels 2D- und 3D- Speckle
Tracking) und Pressure-Volume-Relationship unter Belastung ergänzt werden
kann.
Literatur: Lang R et al. Recommendation for cardiac chamber quantification by
echocardiography in adults: an update from the American Society of
Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. J
Am Soc Echocardiogr 2015; 28: 1-39.
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Sitzung 1
Warum sind linksventrikuläre Ejektionsfraktion und Strain nicht
vergleichbare Parameter? Was sind die physiologischen und
physikaischen Unterschiede?
Prof. Dr. med. J.-U. Voigt, University Hospital Leuven
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Sitzung 1
Wie misst man eigentlich korrekt die longitudinale Myokardfunktion ?
Aspekte zur Messung der Ejektionsfraktion, der MAPSE und des
Strains im klinischen Alltag?
Prof. Dr. med. D. Pfeiffer, Universitätsklinikum Leipzig
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Sitzung 2
Welche Indikationen bestehen beim Patienten über 80 Jahre zur
Echokardiographie? Was bedeutet "alt"?
Wann sollte man beim
wirklich "alten" multimorbiden Patienten eine transthorakale
und/oder transösophageale Echokardiographie durchführen, wann
eine Kontrast-, wann eine Stress-Echokardiographie??
Prof. Dr. med. F. Flachskampf, Uppsala University, S-Uppsala
Echokardiographische Untersuchungen sind so lange sinnvoll, wie sie zu einem
längeren und vor allem besseren Leben beitragen. Die Indikation ist a priori
nicht durch ein hohes Alter begrenzt. Hierzu sind 2 Gesichtspunkte wesentlich:
zum einen haben heute 80jährige in unserer Gesellschaft eine
durchschnittliche Lebenserwartung von beträchtlichen 8-9 Jahren (90jährige
noch von 4-5 Jahren !). Zum anderen spielt, obwohl Alter per se für alle
therapeutischen Eingriffe einen Risikofaktor darstellt, der individuelle
Ausprägungsgrad des Alterns – häufig mit „biologischem Alter“ oder mit
Fragilität („frailty“) wiedergegeben – eine wichtigere Rolle als das numerische
Alter. Mithin gibt es auch im Alter über 80 Jahren relativ junggebliebene
Patienten, bei denen viele therapeutische Eingriffe trotz erhöhten Risikos
gerechtfertigt erscheinen. Allerdings verdrängt in dieser Alterskategorie die
Frage nach der verbesserten Lebensqualität diejenige nach Maximierung der
Lebensdauer
–
ein
kardialer
Eingriff,
z.B.
Klappenersatz
oder
Revaskularisation, allein aus prophylaktischen Gründen erscheint generell
nicht sinnvoll. Ein kardiologisches Paradebeispiel für diese Entscheidungen ist
die Indikation zu kathetergeführten Klappeneingriffen, besonders der
Aortenklappenimplantation. Hier wird hohes numerisches Alter allein generell
nicht als Kontraindikation gesehen und ein nennenswerter Effekt vor allem auf
die Lebensqualität (daneben auch auf die Lebensdauer) erwartet, was durch
die vorhandenen Daten belegt werden kann. Da solche Eingriffe natürlich einer
vorausgehenden Diagnostik bedürfen, ergibt sich hier eine klare Indikation zur
Echokardiographie,
solange
eine
symptomatische
Verbesserung
der
Lebensqualität erwartet werden kann. Dagegen würde etwa die periodische
Echo-Untersuchung auf das Fortschreiten eines Vitiums oder einer
Aortendilatation nicht geboten erscheinen, solange keine Veränderung der
Symptomatik auftritt.
Generell muss die Indikation zum echokardiographischen Screening auf
seltene Erkrankungen (z.B. hypertrophe oder arrhytmogene Kardiomyopathie)
mit größter Skepsis betrachtet werden. Eine langjährige Diskussion um das
Screening von asymptomatischen jungen Leistungssportlern hat keine
sicheren Daten erbracht, die auch nur die Anfertigung eines EKGs klar
rechtfertigen würden, wobei die Frage des „Sportler-Check-ups“ weiterhin
kontrovers diskutiert wird. Bei asymptomatischen (!) Patienten > 45 Jahren
(Frauen > 55 Jahren), die intensive Sportarten beginnen möchten, wird zwar
allenthalben eine ärztliche Untersuchung empfohlen, es fehlen aber Daten, die
einen Nutzen belegen; die europäischen und amerikanischen Leitlinien
empfehlen eine ärztliche Untersuchung und „meistens“ eine Belastungs-EKGUntersuchung, nicht aber ein Echo.
Im Zusammenhang mit dem Screening sollte auch auf die zurückhaltenden
Empfehlungen der Fachgesellschaften zur präoperativen kardiologischen
Untersuchung vor nichtkardialen Eingriffen hingewiesen werden.
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Sitzung 2
Entgegen verbreiteter Praxis in Deutschland wird z.B. ein präoperatives Echo
(beim kardial asymptomatischen Patienten) lediglich vor „Hochrisiko“Eingriffen empfohlen, z.B. Gefäßchirurgie und großen Bauchoperationen, nicht
dagegen z.B. vor Cholezystektomie, Hüftgelenksersatz oder gynäkologischen
Operationen.
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Sitzung 2
Echokardiographie beim "alten" Patienten mit stabiler koronarer
Herzerkrankung sowie beim akuten Koronarsyndrom bzw. akuten
Infarkt?
Prof. Dr. med. H. Kücherer, Klinik Eichstädt
Ziel
des
Vortrages
ist
es,
den
klinischen
Stellenwert
der
echokardiographischen Diagnostik beim „älteren“ und „alten“ Patienten im
Kontext einer stabilen Angina pectoris und des akuten Koronarsyndromes zu
charakterisieren. Dabei soll diskutiert werden, wann und wie ein Patient
untersucht werden soll und welche Konsequenzen sich für das weitere
Vorgehen ergeben.
Im klinischen Kontext einer Abklärung des akuten Koronarsyndromes
beim älteren (65-75 Jahre) und alten (> 75 Jahre) Patienten liegen
Besonderheiten vor.
Zum einen haben ältere Menschen weniger Kontakt zu Fachärzten und zum
anderen bilden sie aber die Altersgruppe mit den häufigsten Krankenhauseinweisungen zur Behandlung einer koronaren Herzerkrankung und einer
Herzinsuffizienz. Der Anteil der älteren Patienten im Krankenhaus und in der
Bevölkerung nimmt weiter zu. Eine weitere bemerkenswerte Besonderheit ist
die klinische Präsentation der Symptome.
Mit zunehmendem Alter (> 80 Jahre) werden akute Koronarsyndrome
zunehmend verkannt, da weniger typische Symptome sondern
atypische Symptome wie Luftnot, Übelkeit, Erbrechen, Verwirrtheit
und Schwindel von der kardialen Grundproblematik ablenken.
Während STEMI Patienten einem klaren Ablaufschema mit sofortiger
Intervention zugeführt werden sind Patienten mit NSTEMI in der Regel älter ,
mit ausgeprägter Komorbidität. Die Mortalität des NSTEMI ist nach 4 Jahren
doppelt so hoch wie die des STEMI.
In der Regel profitieren Patienten mit akutem NSTE-Koronarsyndrom
von einer frühen (< 24h) Koronarintervention, insbesondere bei
hohem Risiko (z.B. Risk-Score > 140).
Nach Registerdaten (Senges et al) scheint der invasive Eingriff bei Patienten <
80 Jahre mit Niereninsuffizienz mit wenig Nutzen verbunden zu sein.
Der Stellenwert der Echokardiographie als bildgebendes Verfahren
und Teil der Risikostratifizierung hat enorm an Bedeutung gewonnen.
Neben EKG und Troponinbestimmungen ist für Brustschmerzambulanzen
seit Frühjahr 2015 eine 365 Tage/24 H Verfügbarkeit mit einer
Alarmierungszeit von 30 Minuten für alle Patienten mit Brustschmerz gefordert
(und nicht mehr nur für hämodynamisch instabile Patienten). Bei NSTEMI ist
die sofortige Abgrenzung von Differentialdiagnosen (Aortendissektion,
Lungenembolie,
Aortenstenose,
Myokarditis)
wichtig.
Bei
negativen
Biomarkern und EKG Befunden kommt dem Ischämienachweis und nach der
Akutphase eines Infarktes der Beurteilung der LV Funktion und der
Infarktgrösse eine grosse Bedeutung zu.
Inhalt der echokardiographischen Untersuchung ist im wesentlichen
die
Erkennung
von
neu
aufgetretenen
regionalen
Wandbewegungsstörungen.
Kontrastmittel-verstärkte Bildgebung und Deformationsbildgebung verbessern
die Endokardabgrenzung und Abgrenzung einer Ischämie vom alten
transmuralen Infarkt.
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Prognostisch wichtig ist die Vermutung eines akuten Gefäßverschlusses (LCX
oder RCA) bei NSTEMI bei inferobasaler Hypo/-Akinesie (apikaler
Zweikammerblick oder parasternale kurze Achse). Die Beurteilung der
linksventrikulären Auswurfleistung kann vom Erfahrenen visuell vorgenommen
werden. Die Einschätzung der EF (bzw. die planimetrische Bestimmung) ist ein
prognostischer Marker. Die Myokardkontrastechokardiographie (real time lowmechanical-index) könnte bei entsprechender Zulassung zur Erfassung von
Perfusionsdefekten beitragen.
Bei vermuteter koronarer Herzerkrankung und stabiler Angina
Pectoris steht zunächst der Ischämienachweis im Vordergrund.
Nach den ESC/EACTS Leitlinien hat die Stressechokardiographie ebenso wie
nuklearmedizinische
Verfahren,
Stress-MRT
und
PET
Perfusionsuntersuchungen eine Klasse IA Indikation bei intermediärer
Risikokonstellation. Ansonsten (bei niedrigem oder bei hohem Risiko) wird von
einer Ischämietestung abgeraten. Eine Empfehlung zur Koronarangiographie
ist sinnvoll bei Angina Pectoris trotz leitliniengerechter medikamentöser
Therapie, bei pathologischem Ischämienachweis, bei klinischem Risikoprofil
mit hoher Wahrscheinlichkeit für KHK wenn nichtinvasive Verfahren
inkonklusiv sind sowie bei chronischer Herzinsuffizienz.
Literatur:
1.Lancellotti P et al. Eur Heart J – Cardiovascular Imaging 2015 16:119-146
2.Achenbach S et al. Kardiologe 2012;6:283-301
3.Hagendorff A et al. Kardiologe 2014;8:45-64
4.Shiran A et al. IMAJ 2007;9:247-251
5.Zeymer U et al. Kardiologe 2013;7:410-22
6.Arruda AM. J Am Coll Cardiol 2001;37:1036-41
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Sitzung 2
Prof. Dr. med. Dariusch Haghi,
Kardiologische Praxisklinik Ludwigshafen
Klappenerkrankungen in höherem Lebensalter stellen ein häufiges klinisches
Phänomen dar. Ihre Behandlung könnte sich aus verschiedenen Gründen im
fortgeschrittenen Alter von der Therapie bei jüngeren Patienten unterscheiden:
Der natürliche Verlauf des Vitiums könnte im Vergleich zu jüngeren Patienten
anders sein. Die beklagten Symptome könnten eher durch die im Alter häufig
vorhandenen Begleiterkrankungen und nicht durch das Vitium bedingt sein.
Die Unterscheidung zwischen symptomatischem und asymptomatischem
Vitium könnte durch das Vorhandensein atypischer Symptome oder durch eine
eingeschränkte Belastbarkeit, z.B. bedingt durch eine Gehbehinderung,
erschwert sein.
Die Morbidität und Mortalität einer Klappenintervention bei älteren Patienten
könnte höher sein. Und schließlich könnte die Angst vor bleibenden
Komplikationen einer Klappenintervention (z.B. Schlaganfall) größer sein als
die Angst vor einem plötzlichen Herztod in den letzten Lebensjahren. Leider
lassen sich mögliche Antworten auf diese Fragen vielfach nicht durch sichere
Erkenntnisse aus spezifisch dafür durchgeführten Studien belegen. Insgesamt
scheint sich jedoch der natürliche Verlauf eines Herzklappenfehlers in höherem
Alter nicht wesentlich vom Verlauf bei jüngeren zu unterscheiden. Im Falle
einer symptomatisch gewordenen Aortenklappenstenose kann, wie bei
jüngeren Patienten auch, von einer ungünstigen Prognose im Falle einer
konservativen Therapie ausgegangen werden.
Die operative Morbidität und Mortalität scheint bei klappenchirurgischen
Eingriffen an über 80-jährigen deutlich erhöht. So zeigt eine retrospektive
Analyse der US-amerikanischen Daten der Society of Thoracic Surgery der
Jahre 1997
bis 2000, dass die operative Mortalität einer reinen
Klappenoperation bei 6129 Patienten zwischen 80 und 89 Jahren mit 8.3%
und bei 193 Patienten > 90 Jahren mit 11.4% deutlich höher ist als die 4.3%
Mortalität bei 43407 Patienten < 80 Jahren. Daher sind bei Patienten > 80
Jahren katheterbasierte Klappeninterventionen eine willkommene Alternative
zur
klassischen
Operation.
Hier
haben
die
katheterbasierte
Aortenklappenimplantation
(TAVI)
und
die
katheterbasierte
Mitralklappenintervention mit dem MitraClip-System mittlerweile den Weg in
die klinische Routine gefunden.
Um für diese Verfahren geeignete Patienten zu identifizieren, müssen
bestimmte echokardiografische Parameter erhoben werden. So muss vor
geplanter TAVI die Anatomie der Aortenwurzel (hier insbesondere der RingDiameter) gemessen, der Abstand der Koronarostien zum Aortenring bestimmt
und eine ausgeprägte Hypertrophie des interventrikulären Septums, die mit
der Implantation von Ballon-expandierenden Prothesen interferieren könnte,
identifiziert werden. Vor geplanter MitrClip-Implantation müssen u.a. die
Länge des posterioren Segmentes im zu clippenden Bereich gemessen, die
Flail-Höhe im Falle einer primären MI bzw. die Koaptationstiefe im Falle einer
sekundären MI bestimmt und evtl. Clefts oder Perforationen, die eine
Kontraindikation für das MitraClip-System darstellen, identifiziert werden.
Insbesondere bei alten Menschen mit Belastungsdyspnoe, und hier
insbesondere bei Männern, muss auch an die häufige und häufig
unterdiagnostizierte Altersamyloidose gedacht werden.
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Sitzung 2
Als Screening-Methode eignen sich die echokardiografische Analyse mittels
Speckle-Tracking mit dem Nachweis eines basoapikalen Gradienten des
longitudinalen Strains und die DPD-Szintigrafie mit dem Nachweis einer
deutlichen Nuklidanreicherung im Herzen. Beweisend ist der Amyloid-Nachweis
in der Myokardbiopsie. Therapeutisch hilft die Einnahme von grünem Tee bzw.
dessen Extrakt.
Die
Aortenklappenstenose
ist
der
häufigste
behandlungsbedürftige
Klappenfehler im hohen Alter. Dabei muss zwischen 4 Entitäten unterschieden
werden: Hoher Gradient mit normalem Fluss (HG-NF), hoher Gradient mit
erniedrigtem Fluss (HG-LF), niedriger Gradient mit normalem Fluss (LG-NF)
und niedriger Gradient mit niedrigem Fluss (LF-LG). Alle 4 Entitäten können
mit normaler oder reduzierter Ejektionsfraktion (EF) einhergehen. Als hoher
Gradient wird ein mittlerer Gradient von 40mmHg und als normaler Fluss ein
Schlagvolumenindex von > 35 ml/m² angesehen. Die LF-LG AS mit niedriger
EF wird auch als klassische LF-LG AS und die LF-LG AS mit erhaltener EF als
paradoxe LF-LG AS bezeichnet. Insbesondere die LG-Varianten der AS sind ein
typisches Phänomen des hohen Alters.
Während es für die NF-LG AS kaum relevante Erkenntnisse gibt, sind zur LFLG AS eine Reihe von Studien publiziert worden, die allerdings
widersprüchliche Erkenntnisse bezüglich der klinischen Relevanz dieser Entität
zu Tage gefördert haben. Sehr wahrscheinlich handelt es sich um eine
heterogene Gruppe von Patienten, u.a. auch durch Einschluss von Patienten,
bei denen das Schlagvolumen falsch niedrig bestimmt wurde. Bevor die
Diagnose einer LF-LG AS gestellt werden kann, sollten einige Punkte
systematisch abgeklärt werden.
Typisch für die LF-LG AS sind ein niedriger enddiastolischer LV Diameter (<
47mm bzw. LVEDV < 55 ml/m²), eine erhöhte relative Wanddicke (RWT > 50)
und ein niedriger Doppler-Geschwindigkeitsindex (DVI <0.25), wobei hier eine
leichte Korrektur des Wertes nach oben (DVI< 0.29) Sinn zu machen scheint.
Als nächstes sollten exzessiv hohe RR-Werte zum Zeitpunkt der Untersuchung
ausgeschlossen und die Echokardiografie ggf. nach RR-Normalisierung
wiederholt werden.
In einem 3. Schritt sollten Messfehler ausgeschlossen werden. Die beiden
häufigsten Fehler sind ein zu niedriger transaortaler Gradient, weil nicht alle
Schallfenster (subxiphoidal, rechts-parasternal, suprasternal) ausgeschöpft
wurden, und eine falsch niedrig bestimmte Fläche des linksventrikulären
Ausflusstraktes. Letzterem kann durch die Messung des LV-Diamters im
Bereich der Segelinsertion der Aortenklappen anstelle der Messung 5-10mm
unterhalb der Klappe (ESC Empfehlung) und idealerweise durch die direkte
Planimetrie der LVOT-Fläche mittels 3D-Echokardiografie entgegen gewirkt
werden.
Wenn die 3D-Echokardiografie transösophageal durchgeführt wird, kann
zusätzlich eine direkte Planimetrie der Aortenklappenöffnungsfläche erfolgen.
Es sollte bedacht werden, dass bei besonders adipösen Patienten die
Indexierung der AÖF auf die Körperoberfläche auch bei einer AÖF > 1cm² zu
Werten < 0.6 cm²/m² und somit zu einer möglicherweise fälschlicherweise als
hochgradig eingestuften AS führen kann. Sollte sich nach Beachtung all dieser
Aspekte eine LF-LG AS bestätigen, sollte in einem nächsten Schritt eine
Stressechokardiografie erfolgen, um eine Pseudostenose (ca. 30% der Fälle)
von einer echten Stenose zu unterscheiden. Symptomatische Patienten mit
einer
gesicherten
paradoxen
LF-LG
AS
scheinen
von
einer
operativen/interventionellen Therapie zu profitieren.
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Sitzung 3
Die 3. Leipziger "Arthur Weber" Lecture
Die Pathophysiologie der Trikuspidalklappeninsuffizienz
PD Dr. med. W. Fehske, St. Vinzenz-Hopital, Köln
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Sitzung 4
Echokardiographie bei Patienten mit diastolischer Herzinsuffizienz:
Was gehört zur Dokumentation und welche Parameter müssen
bestimmt werden?
PD Dr. med. F. Knebel,
Charite Universitätsmedizin Berlin Campus Mitte
Die Beurteilung der echokardiografischen Kriterien bei Patienten mit
diastolischer Herzinsuffizienz ist eine tägliche Herausforderung für alle im
Echolabor Tätigen: Welche Parameter müssen bestimmt werden? Wie viele
Parameter? Muss die diastolische Funktionsstörung graduiert werden? Unter
welchen klinischen Szenarien hat die Bestimmung der diastolischen
Dysfunktion eine therapeutische Konsequenz? Gibt es noch andere
bildgebende Modalitäten oder Biomarker, die das Echo sogar ersetzen können?
Diese Fragen werden diskutiert:
Da es sich hier um komplexe pathophysiologische Mechanismen handelt und
die Ätiologie der Erkrankung multifaktoriell ist, müssen immer mehrere
Teilaspekte der diastolischen Funktion beurteilt werden.
Folgende Systematik der diastolischen Funktionsanalyse wird vorgeschlagen:
•
•
•
•
•
•
•
•
Morphologie & Funktion des LV
–
Biplane LVEF, Deformationsanalyse des LV, M-Mode: Hypertrophie
des LV als Ausdruck der Fibrosierung, MAPSE, Limitationen der LVMassenbestimmung werden genannt
Mitralis-Einstrom
–
Korrekte Messung, E, A, Dezelerationszeit
Gewebedoppler septal und lateral im LV
–
E’ (Mittelwert aus septal und lateral), daraus Berechnung E/E’
Linker Vorhof
–
Biplanes LA-Volumen (Index!) ist schnell und zuverlässig messbar
und der LA-Abschätzung in der PLAX vorzuziehen, ferner LA-Funktion
Pulmonalvenenfluß
–
Korrekte Messung (RUPV, schmaler Winkel, Gain optimieren, lowPRF)
(Farb-M-Mode Propagations-Geschwindigkeit)
Rechtes Herz:
–
Anhalt für pulmonale Hypertonie (sPAP)?
Spezielle Fragen:
–
Diastolische
Funktion
bei
Vorhofflimmern,
Tachykardie,
Restriktion, Konstriktion, Indikationen für ein „diastolisches“ StressEcho
Es werden nach der kritischen Darstellung der einzelnen Parameter
verschiedene Algorithmen zur Diagnosefindung der „Herzinsuffizienz mit
erhaltener EF“ (HFPEF) vorgestellt. Exemplarisch hier nach Penicka M, et al.
Heart 2014;100:68–76
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Sitzung 4
Echokardiographie bei
Patienten
mit
chronischer
Herzinsuffizienz und sekundärer Mitralklappeninsuffizienz: Welche
Schnittebenen, Spektren und
Daten sind zu dokumentieren?
Prof. Dr. med. A. Hagendorff, Universitätsklinikum Leipzig
Die echokardiographische Untersuchung von Patienten mit Herzinsuffizienz
und Klappenerkrankungen ist eine komplexe Analyse des Herzens. Zudem
sollten nationale und internationale Empfehlungen zur Standardisierung und
Dokumentation der Echokardiographie berücksichtigt werden. In der Regel
folgt
auf
eine
gründliche
transthorakale
Echokardiographie
eine
transösophageale Untersuchung zur genauen Beurteilung von Morphologie und
Funktion der Ventrikel und der Klappen. Generelle Aspekte der
echokardiographischen Untersuchung sind folgende:
1.
Die Bildakquisition sollte systematisch, standardisiert und komplett
erfolgen.
2.
Die Dokumentation sollte korrekte, nachvollziehbare, reproduzierbare
und möglichst Untersucher-unabhängige Messungen ermöglichen.
3.
Die Dokumentation sollte die Detektion sekundärer Effekte des
Herzklappenfehlers ermöglichen.
4.
Die Mitralklappenregurgitation sollte nach der Genese des Defektes,
nach der Carpentier Klassifikation und nach ihrem Schweregrad eingeteilt
werden können.
5.
Eine Klassifikation nach pathophysiologischen Aspekten sollte erfolgen
können.
6.
Der Einfluss der Ultraschallgeräteeinstellungen in Bezug auf die
Zielläsion sollte bekannt sein und berücksichtigt werden.
7.
Fehler der jeweilig verwendeten Methode zur Quantifizierung der
Mitralklappenregurgitation sollten bekannt sein.
8.
Moderne echokardiographische Verfahren wie TEE, Kontrast und das
Deformation Imaging sollten in die Analysen implementiert werden.
Die
Systematik
der
echokardiographischen
Untersuchung
der
Mitralklappeninsuffizienz betrifft folgende grundlegende Punkte:
1.
Beschreibung der Morphologie und Funktion aller Herzhöhlen – jedoch
vornehmlich - der benachbarten Herzhöhlen
2.
Beschreibung der Morphologie und aller Klappen – jedoch vornehmlich der betroffenen Klappe
3.
Die eigentliche Zielgröße: Abschätzung der Regurgitationsfraktion
4.
Die Messung ableitbarer Funktionsparameter zur Quantifizierung des
Schwergrades der Mitralklappeninsuffizienz (u.a. Vena contracta, PISA, etc)
5.
Sekundäre Veränderungen (LVEDV, SV, LVEDP)
6.
Zusatzuntersuchungen (TEE /Stress)
Bei der sekundären funktionellen - chronischen Mitralklappeninsuffizienz sind
zur Beurteilung des linksventrikulären und linksatrialen Remodelings, sowie
zur Beurteilung des Klappen-Remodelings bestimmte Schnittebenen neben
den Standardschnitten notwendig. Die Klappendeformation wird u.a. durch die
koaptationslänge,
die
Koaptationstiefe
und
die
Koaptationsdistanz
beschrieben. Die Tenting-Area, der mediale und posterolaterale Tethering
Winkel und das Seagull-Sign sind weitere wichtige Parameter.
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Sitzung 4
Die Deformation des linken Ventrikels wird durch den Durchmesser, deslinken
Ventrikels, das linksventrikuläre Volumen, die apikale, posteriore und laterale
Verlagerung der Papillarmuskel, die Spherizitäts-Ratio und den SpherizitätsIndex beschrieben. Die hämodynamische Beurteilung des Klappenfehlers bei
chronischer Mitralinsuffizienz erfolgt durch die Beurteilung folgender drei
Parameter.
1.
LV-EF (Schlagvolumen, HZV)
2.
LVEDV = das enddiastolische linksventrikuläre Volumen
3.
LVEDP = der enddiastolische linksventrikuläre Druck
Anhand der Veränderungen dieser Parameter können die Stadien der
chronischen Mitralklappeninsuffizienz eingeteilt werden. Die Bestimmung der
Regurgitationsfraktion
erfordert
genaue
Doppler-echokardiographische
Analysen sowie eine korrekte einschätzung der Möglichkeiten der PISAMethode.
Die echokardiographische Analyse der Mitralklappeninsuffizienz ist nicht
einfach. Falls eine chirurgische oder interventionelle Therapie diskutiert wird,
sollten TTE und TEE immer für die Entscheidungsfindung kombiniert werden.
Beide Untersuchungen (TTE und TEE) müssen folgendermaßen durchgeführt
werden mit großer Genauigkeit und Sorgfalt , als komplette Dokumentation
zur Klärung aller wichtigen Aspekte, mit dem jeweiligen Gegen-Check aller
Resultate , im Hinblick auf Volumenstatus und systemischen Blutdruck, mit
dem Wissen über alle notwendigen Dokumentationen aller wichtigen
echokardiographischen Befunde mit den richtigen Einstellungen und mit der
Kenntnis über alle therapeutische Optionen.
Literatur:
1.Hagendorff A. Transthoracic Echocardiography in Adult Patients – a Proposal
for Documenting a Standardized Investigation. Eur J Ultrasound 2008; 29: 2–
31
2.Lancellotti P, Moura L, Pierard LA et al. European Association of
Echocardiography recommendations for the assessment of valvular
regurgitation. Part 2: mitral and tricuspid regurgitation (native valve disease).
Eur J Echocardiogr 2010; 11: 307–332
3.Lancellotti P, Tribouilloy C, Hagendorff A et al. Recommendations for the
echocardiographic assessment of native valvular regurgitation: an executive
summary from the European Association of Cardiovascular Imaging. Eur Heart
J Cardiovasc Imaging 2013; 14: 611–644
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12. Leipziger Echokardiographie-Symposium 2015
Sitzung 4
Echokardiographie bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und
Vorderwandaneurysma:
Wie
erfasst
man
objektiv
Ventrikelaneurysmen in der echokardiographischen Dokumentation? Was muss
dokumentiert werden?
Prof. Dr. med. H. Ince, Vivantes Klinikum im Friedrichshain, Berlin
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Sitzung 5
Indikationen, Vorbereitung, Sicherheitskontrollen und Durchführung
der transösophagealen
Echokardiographie
unter
spezieller
Berücksichtigung der 3D-TEE
Prof. Dr. med. F. Flachskampf, Uppsala University, S-Uppsala
Die Indikation zur TEE stellt sich allgemein immer dann, wenn die gewünschte
Information nicht mit der transthorakalen Echokardiographie zu erhalten ist.
Dies ist am klarsten bei der Suche nach Thromben im linken Herzohr, das
transthorakal nur in Ausnahmefällen einsehbar ist. Bei einigen Fragestellungen
kann zwar die transthorakale Untersuchung ausreichend sein, die
diagnostische Ausbeute der TEE ist aber so häufig überlegen, dass entweder
von vornherein eine TEE erfolgen sollte oder aber die Schwelle zur TEE bei
negativer transthorakaler Untersuchung sehr niedrig liegen sollte – Beispiele
sind der Verdacht auf akutes Aortensyndrom, Prothesendysfunktion, oder bei
begründetem Verdacht auf Endokarditis. Andererseits kann bei schwierigen
externen Untersuchungsbedingungen, z.B. beim beatmeten Patienten, generell
die TEE für alle Fragestellungen vorzuziehen sein.
Wichtige Gesichtspunkte bei der Vorbereitung betreffen Nüchternheit des
Patienten (mindestens 4 Stunden), die Frage nach ösophagealen
Vorerkrankungen, z.B. Divertikel oder Tumor, sowie nach Antikoagulation,
Einverständnis des Patienten und Aufklärung über anschließende mögliche
Fahruntüchtigkeit (nach Sedierung).
Klare Kontraindikationen bestehen bei ösophagealem Tumor, ösophagealem
Divertikel, entgleister Antikoagulation oder extremer Thrombopenie, sowie bei
unkontrolliertem Blutdruck unter dem Verdacht auf eine Aortendissektion. Bei
unkooperativen
Patienten
sollte
kein
Intubationsversuch
erfolgen.
Ösophagusvarizen sind keine strenge Kontraindikation, stellen aber ein
Blutungsrisiko dar.
Vorsichtsmaßnahmen: die fachgerechte Reinigung der Sonde nach jeder
Nutzung entsprechend den Herstellervorschriften sollte dokumentiert werden.
Außerdem sollte z.B. in mehrmonatlichen Intervallen eine Untersuchung auf
Leckstrom erfolgen. Da i.d.R. eine leichte Sedierung, z.B. mit Midazolam,
durchgeführt wird, muss eine eventuelle Atemdepression behandelt werden
können. Ein Antidot, z.B.Flumazenil, sollte unmittelbar greifbar sein. Die
Untersuchung selbst muss unter EKG-Kontrolle (Ableitung des Echogerätes
reicht) erfolgen. Eine Überwachung der Sättigung ist generell sinnvoll und
insbesondere bei Patienten mit pulmonalem Hypertonus indiziert.
Die wichtigste schwere Komplikation der TEE ist die Ösophagusperforation.
Diese kann sich verzögert als Halsschmerz, Luftemphysem, Sepsis u.a.
äußern. Schwerwiegende Rhythmusstörungen sind selten. Benzocain-haltige
Rachenanästhetika können sehr selten eine Methämoglobinämie auslösen, die
sich als Hypoxie manifestiert. Antidot ist Methylenblau.
Der Ablauf der TEE ist, anders als bei der standardisierten transthorakale
Untersuchung, sehr variabel und indikationsabhängig. Es gibt kein
verbindliches Protokoll Oft wird nur eine gezielte Untersuchung, etwa des
linken Vorhofs und Herzohrs auf Thromben, durchgeführt. Bei sehr
kooperativem oder gut sedierten Patienten kann eine komplette Untersuchung
durchgeführt
werden,
die
i.d.R.
mitt-ösophageal
beginnt,
einen
transgastrischen Teil anschließt und sich zum Schluss der Aorta zuwendet. Die
Untersuchung orientiert sich dabei an transthorakalen
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Sitzung 5
Standarduntersuchungsebenen. Zur Untersuchung der Mitralklappe hat sich
zusätzlich ein „bikommissuraler“ Schnitt (bei ca. 30Eine spezielle eindeutige Indikation oder ein Protokoll für die 3D-TEE besteht
nicht, sie wird hauptsächlich 1) zur Visualisierung und Lokalisierung des
Mitralklappenprolapses, 2) zur Quantifizierung des Aortenannulus vor
perkutanem Aorteneingriff, und 3) begleitend bei kathetergeführten
Klappenprozeduren, z.B. perkutaner Mitralplastik (MitraClip) durchgeführt. Für
die Klappen wird eine Darstellung in bestimmten Orientierungen empfohlen, so
für die Mitralklappe derart dass die Aortenklappe in der 12-Uhr-Position ist und
darunter das vordere Mitralsegel über dem hinteren Segel erscheint. Bei der
Aortenklappe wird eine Orientierung wie bei der Standard-2D-Untersuchung in
der kurzen Achse (Ostium der rechten Kranzarterie bei 6 Uhr) empfohlen. Die
3D-Darstellung des virtuellen Aortenrings zur Größenwahl der Prothese vor
einer kathetergeführten Implantation erfordert mehrere Einzelschritte, um
eine exakte anatomiegerechte Positionierung der Darstellungsebene und damit
optimale Messungen zu ermöglichen.
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12. Leipziger Echokardiographie-Symposium 2015
Sitzung 5
Was macht man in der Realität? Welche Schnittebenen und Datensätze
werden bei der TEE (insbesondere 3D-TEE) vor, während und nach
interventionellen Eingriffen dokumentiert? Was ist der Standard des
Referenten?
Prof. Dr. med. R. S. von Bardeleben,
Johannes Gutenberg-Universität Mainz-Klinikum
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12. Leipziger Echokardiographie-Symposium 2015
Sitzung 5
Was macht man in der Realität - insbesondere unter Zeitdruck?
Welche Schnittebenen und Datensätze werden bei der TEE
(insbesondere vor, während und nach Herzoperationen dokumentiert?
Was ist der Standard des Referenten?
Dr. med. R. Brandt, Kerckhoff-Klinik, Bad Nauheim
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Sitzung 6
Indikationen, Vorbereitung, Monitoring, Sicherheitskontrollen und
Durchführung der Stress-Echokardiographie. Welche Stressform bei
welcher Indikation?
Dr. med. D. Jurisch, Universitätsklinikum Leipzig
Die koronare Herzkrankheit ist eine der häufigsten und ökonomisch
bedeutendsten Erkrankungen. Prävention, frühzeitige Detektion und
entsprechende therapeutische Maßnahmen bilden die Grundlage zur Reduktion
kardiovaskulärer Ereignisse. Die aktuelle Leitlinie der europäischen
Gesellschaft für Kardiologie empfiehlt eine primär bildgebende nichtinvasive
Ischämiediagnostik bei einer mittleren Vortestwahrscheinlichkeit für eine
koronare Herzkrankheit. Hier hat die Stress-Echokardiographie auch in der
heutigen Zeit aufgrund der schnellen Verfügbarkeit, der relativ preiswerten
und strahlenlosen Technologie, der vorhandenen Kenntnisse sowie der
einfachen Durchführung nicht an Bedeutung verloren. Sensitivität und
Spezifität
sind
mit
anderen
Methoden
wie
Kardio-MRT
oder
Myokardszintigraphie
vergleichbar
und
liegen
bei
entsprechender
methodischer Expertise im Bereich von 80-90%.
Der Zusammenhang zwischen myokardialer Durchblutung und regionaler
Kontraktilität bildet die Grundlage des Ischämienachweises in der StressEchokardiographie. Die regionale Kontraktilität wird in Ruhe und unter
Belastung im bewegten Bild anhand der systolischen Wanddickenzunahme
semiquantitativ beurteilt und miteinander verglichen. Neu auftretende oder
progrediente
Wandbewegungsstörungen
werden
als
positiver
Ischämienachweis gewertet. Bei eingeschränkter dynamischer Belastbarkeit
(Ergometrie mittels Fahrrad oder Laufband) kann die Stress-Echokardiographie
mit einer stufenweisen pharmakologischen Belastung mit Dobutamin erfolgen;
alternativ kann auch der ischämieinduzierende Mechanismus („Coronary-stealEffekt“) von Vasodilatanzien wie Dipyridamol und Adenosin genutzt werden,
um Wandbewegungsstörungen zu induzieren. Des Weiteren erlaubt die
Methode eine Einschätzung der zukünftigen kardialen Ereignisrate mit hoher
positiver und negativer prädiktiver Genauigkeit. Neben der Ischämiediagnostik
kann die Stress-Echokardiographie zur Beurteilung der Relevanz von
Klappenvitien, des Druckgradienten bei Patienten mit hypertropher
obstruktiver Kardiomyopathie und zum Nachweis der myokardialen Vitalität
herangezogen werden. Bei eingeschränkter Beurteilbarkeit aufgrund schlechter
Schallbedingungen können ergänzend lungengängige Kontrastmittel zur
verbesserten Erkennung der Endokardgrenzen und genaueren Quantifizierung
der globalen und regionalen systolischen linksventrikulären Funktion
eingesetzt werden. Automatische Deformationsanalysen werden zukünftig eine
Steigerung der Sensitivität und Senkung der Untersuchervariabilität
ermöglichen.
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Sitzung 6
Was macht man wirklich? Welche Sequenzen sollten bei der
Stressechokardiographie bei V. a. Myokardischämie und bei der
Analyse von Herzklappenfehlern akquiriert werden? Was ist der
Standard der Referentin?
Dr. med. St. Beckmann, Praxis Stuttgarter Platz, Berlin
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Sitzung 6
Welche Modalitäten verwendet man bei der Vasodilatator-Stressechokardiographie? Welche Sequenzen werden dokumentiert? Wann
und wie bestimmt man die koronare Flussreserve?
Was ist dazu notwendig? Was ist der Standard des Referenten?
Prof. Dr. med. A. Hagendorff, Universitätsklinikum Leipzig
Die Vasodilatator-Stress-Echokardiographie basiert auf dem Prinzip der Flussunabhängigen Koronardilatation. Bei Adenosin- (und auch bei Dipyridamol-)
Stress wird eine Weitstellung der Koronararterien bei nahezu unveränderter
Kontraktilität des Myokards induziert. Bei Adenosin-Stress kann es allenfalls
zu einem Inotropie-Anstieg durch den Anstieg des Perfusionsdruckes kommen
(Gregg-Phänomen). Die Gefäßdehnung erfolgt über den Frank-Starling
Mechanismus sowie über nicht-Fluss-abhängige Faktoren wie die Blockade der
Ca2+ Kanäle. Diese Gefäßerweiterung kann durch vertikale und horizontale
Steal-Effekte Hypoperfusionen mit nachfolgender Ischämie-induzierter
Hypokinesie ausgelösen. In der transthorakalen Echokardiographie kann
jedoch der Fokus des Interesse nicht nur allein auf die Induktion von
regionalen Kinetikstörungen gelegt werden, die prinzipiell mit einer geringeren
Sensitivität auftreten als bei dynamischen Stress-Untersuchungen oder bei
Dobutamin-Stress, sondern auch auf der Bestimmung der sogenannten
koronaren Flussreserve in Gefäßabschnitten der wesentlichen Territorien der
Koronargefässe. Die koronare Flussreserve ist das Verhältnis von maximaler
koronarer Flussgeschwindigkeit unter maximaler Dilatation im Vergleich zur
Ruhe. Noch genauer ist dieser Wert, wenn die jeweiligen GeschwindigkeitszeitIntegrale in die Kalkulation einbezogen werden. Eine koronare Flussreserve
von mehr als 2.5 wird als normal angesehen.
Welche
Modalitäten
verwendet
man
bei
der
VasodilatatorStressechokardiographie?
1.2D-Echokardiographie
•parasternale Kurzachsenschnitte oder apikale Standard-Schnittebenen zur
Beurteilung der linksventrikulären Kinetik (visuell oder mittels moderner
Methoden wie z.B. anatomisches M-Mode und Speckle Tracking)
•Schräge – nicht standardisierte Schnittebenen zum Aufsuchen einzelner
Abschnitte der Koronarien (z.B. longitudinaler Anschnitt des Sulcus
interventricularis anterior; flächige Darstellung der inferioren linksentrikulären
Wandregion sowie flächige Darstellung der posterolateralen Wandabschnitte
2.Farbkodierte Doppler-Echokardiographie
•Darstellung möglichst longitudinaler Fluss-Signale der Koronarien zwecks
optimaler Positionierung der Messzelle im abzuleitenden Koronarfluss
3.Gepulste Doppler-Echokardiographie
•Ableitung eines optimierten gepulsten Doppler-Spektrums des jeweilig
angeloteten Koronarflusses
Die Anlotung des Ramus interventricularis anterior erfolgt in den medialen
Bereichen in einem caudalen schrägen parasternalen Kurzachsenschnitt, in
den distalen Bereichen in einer schrägen apikalen langen Achse, in der Regel
im Anlotungspunkt einen Interkostalraum über dem korrekten apikalen
Anlotungspunkt für den linken Ventrikel.
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Sitzung 6
Die proximale rechte Koronararterie ist nativ gut in einer schrägen
parasternalen langen und kurzen Achse darzustellen und morphologisch zu
beurteilen. Die distalen Bereiche der rechten Koronararterie - meistens die
posterolateralen Äste - sind in einem schrägen apikalen 2-Kammerblick
darzustellen. Weiterhin kann die rechte Koronararterie und deren Fluss in der
subcostalen Anlotung im Sulcus interventricularis posterior dargestellt werden.
Die Marginaläste sowie der Ramus circumflexus werden im Querschnitt in
einem schrägen, nach dorsal gekippten 4-Kammerblick in der posterolateralen
Region dargestellt.
Die Bestimmung der koronaren Flussreserve - meistens bezieht sich dies in
der klinischen Routine nur auf das LAD-Stromgebiet - bei VasodilatatorStressechokardiographie sollte immer mit der Beurteilung der regionalen
Kinetik erfolgen. Diesbezüglich sollte zur Objektivierung der Befunde für die
longitudinale Deformation das Speckle Tracking (z. B. AFI-Analyse) und für die
radiale Wandbewegung speziell im Bereich der Hinterwand das anatomische
M-Mode im 2-Kammerblick angewandt werden. Somit steht das Ergebnis der
Adenosin-Stress-Echokardiographie
auf
drei
Säulen,
der
koronaren
Flussreserve, der Deformationsanalyse (AFI) und dem anatomisches M-Mode
inferior. Wenn einer dieser Befunde pathologisch ist, sollte die VasodilatatorStressechokardiographie als pathologisch gewertet werden. Auch bei normaler
Flussreserve in einem Gebiet mit Kinetikstörungen sollte die pathologische
Wandbewegung immer als wegweisend angesehen werden und zur weiteren
invasiven Diagnostik führen.
Allgemein ist zusammenzufassen:
1.
Die Analyse der nativen Koronararterien mittels Echokardiographie ist in
bestimmten Anteilen des koronaren Gefäßbaumes möglich.
2.
Die Adenosin-Stressechokardiographie mit der Möglichkeit einer
funktionellen Analyse des Koronarflusses ist eine methodische Besonderheit im
Vergleich anderen kompetitiven Techniken der kardialen Bildgebung.
3.
Die Echokardiographie der Koronarien ist eigentlich ubiquitär verfügbar,
setzt aber Übung, Technik und Training voraus.
4.
Jede signifikante Einengung von Hauptstamm und LAD bei einer stabilen
KHK kann durch die Bestimmung der CFR und die Beurteilung der Kinetik
unter Adenosin-Stress prinzipiell detektiert werden erfassen.
5.
Die Echokardiographie der Koronararterien ist vor jedem Koronar-CT zu
präferieren, da diese Methode absolut kein Risiko für den Patienten hat.
6.
Eine
Dynamik
der
regionalen
Kinetik
bei
VasodilatatorStressechokardiographie sollte auch bei normaler koronarer Flussreserve zur
invasiven Diagnostik führen.
Literatur:
1. Meimoun P, Tribouilloy C.Non-invasive assessment of coronary flow and
coronary flow reserve by transthoracic Doppler echocardiography: a magic tool
for the real world. Eur J Echocardiogr. 2008;9(4):449-57.
2. Voci P, Pizzuto F, Romeo F. Coronary flow: a new asset for the echo lab?
Eur Heart J. 2004;25(21):1867-79.
3. Krzanowski M, Bodzoń W, Dimitrow PP. Imaging of all three coronary
arteries by transthoracic echocardiography. An illustrated guide. Cardiovasc
Ultrasound. 2003 Nov 17;1:16.
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12. Leipziger Echokardiographie-Symposium 2015
Sitzung 6
4. Rigo F, Murer B, Ossena G, Favaretto E.Transthoracic echocardiographic
imaging of coronary arteries: tips, traps, and pitfalls. Cardiovasc Ultrasound.
2008;6:7. doi: 10.1186/1476-7120-6-7.
5. Hagendorff A. Visualization and assessment of coronary arteries with realtime three dimensional echocardiography - Chapter 16. Textbook of Real-Time
Three Dimensional Echocardiography. Badano L, Lang RM, Zamorano JL (eds)
Springer London Dordrecht Heidelberg New York 2011
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12. Leipziger Echokardiographie-Symposium 2015
Sitzung 7
Debatte:
Die 3D-Echokardiographie und die konventionelle Echokardiographie
zur Analyse der LV-Volumina und LV-EF
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Sitzung 8
Was erwartet der Pneumologe von der Echokardiographie im Hinblick
auf die pneumologischen Therapieoptionen?
Prof. Dr. med. H. Wirtz, Universitätsklinikum Leipzig
© MIFO Medizinische Information und Organisation 2015, www.kardiowerkstatt.de
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Sitzung 8
Was erwartet der Kardiochirurg von der Echokardiographie vor
operativer Thrombendarterektomie?
Dr. med. T. Kramm, Kerckhoff-Klinik, Bad Nauheim
T. Kramm, E. Mayer,
Kerckhoff Klinik gGmbH, Abteilung für Thoraxchirurgie
Hintergrund
Die pulmonale Endarteriektomie (PEA) ist eine kurative Operation für
Patienten mit chronisch thromboembolischer pulmonaler Hypertonie (CTEPH).
Die Desobliteration der Lungenstrombahn führt unmittelbar zu einer
Verbesserung der pulmonalen Hämodynamik und der Rechtsherzfunktion.
Neben der invasiven Hämodynamikmessung ist die Echokardiographie ein
Standardverfahren in der präoperativen Diagnostik. Es gibt nur wenige
systematische Untersuchungen über Stellenwert und geeignete Parameter der
perioperativen und unmittelbar postoperativen Echokardiographie. Die
vorgestellten Daten sind eine Analyse aus dem klinikeigenen PEA-Register.
Patienten und Methodik
Von Januar 2014 bis Juni 2015 wurde an unserer Abteilung bei 185 Patienten
eine pulmonale Endarteriektomie durchgeführt. Bei 107 dieser Patienten (Alter
60±15 Jahre, 56 weiblich, Lungengefäßwiderstand PVR 657±298 dynes,
mittlerer Pulmonalisdruck mPAP 46±12 mmHg) lagen zusätzlich zur invasiven
Hämodynamik differenzierte Rechtsherzechokardiographien präoperativ und
postoperativ vor. Das intraoperative Monitoring der Patienten bestand
zusätzlich
zum
kardiochirurgischen
Standard
aus
Neuromonitoring,
transoesophagealer Echokardiographie (TEE), invasiver Messung von Systemund Pulmonalisdruck mit vollständiger Hämodynamikmessung (OP-Beginn, OPEnde, Intensivstation und Tag 1). Postoperativ erfolgten transthorakale
Echokardiographiekontrollen an Tag 5 und vor Entlassung (zwischen Tag 8 und
Tag 12). Ausgewertet wurden folgende Parameter: PVR, mPAP, Herzindex
(jeweils präoperativ und Tag 1), Befunde der intraoperativen TEE sowie
echokardiographisch geschätzter systolischer rechtsventrikulärer Druck
(RVSD), tricuspid annular plane systolic excursion (TAPSE), Rechtsatriale (RA) Fläche, Grad der Trikuspidalklappeninsuffizienz (TI I°-III°, jeweils
präoperativ und vor Entlassung). Zusätzlich zur PEA erfolgten weitere
chirurgische Prozeduren bei 11 Patienten: Aortenklappenersatz n=1,
Mitralklappenersatz n=1, Mitralklappenrekonstruktion n=1, aortokoronarer
Bypass n=4, Vorhofseptumdefekt-Verschluss n=1, Thymektomie n=1,
Schrittmachersystemumstellung auf epikardiale Elektroden n=2.
Ergebnisse
5 Patienten (2,7%) verstarben postoperativ (Rechtsherzversagen bei
persistierender pulmonaler Hypertonie n=2, septisches Multiorganversagen
n=2, nekrotisierende Pankreatitis n=1). Alle verstorbenen Patienten hatten
eine schwere CTEPH (PVR > 900 dynes) mit ungenügender PAP-Reduktion
durch die PEA, in der präoperativen Echokardiographie eine RA-Fläche >
35cm2 und eine TAPSE < 12 mm.
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12. Leipziger Echokardiographie-Symposium 2015
Sitzung 8
Bei den überlebenden Patienten zeigte sich eine signifikante Verbesserung der
pulmonalen Hämodynamik (PVR 657±298 vs. 347±240dynes, p=0,012, mPAP
46±12 vs. 23±7mmHg, p=0,003). Die Echokardiographie zeigte Reduktionen
von RA-Fläche (25±7 vs. 22±5mmHg, p=0,012), RVSD (73±22 vs.
44±14mmHg, p=0,056) und TAPSE (17±5 vs. 14±4mm, p=0,03). Auch ohne
eine Klappenrekonstruktion zeigte sich bei allen Patienten eine Abnahme der
Trikuspidalklappeninsuffizienz (TI I°/II°/III° 34/26/47 vs. 72/27/8). 7
Patienten entwickelten postoperativ einen relevanten Perikarderguss, der
echokardiographisch kontrolliert und bei 3 Patienten durch eine sekundäre
Perikarddrainage behandelt werden musste.
Schlussfolgerung
Die PEA führt unmittelbar zu einer signifikanten Verbesserung der pulmonalen
Hämodynamik. In Ergänzung zur invasiven Hämodynamikmessung liefert die
Echokardiographie gute Parameter zur Abschätzung des perioperativen Risikos
und zur nicht-invasiven Verlaufskontrolle. Nicht alle etablierten Parameter
spiegeln unmittelbar postoperativ den Operationserfolg sicher wider (TAPSE,
RVSD). Die Verlaufsdiagnostik der Trikuspidalklappeninsuffizienz liefert einen
guten Indikator der postoperativen Druckentlastung des rechten Ventrikels.
Auch bei hochgradigen Insuffizienzen ist keine Rekonstruktion der
Trikuspidalklappe erforderlich. Sicher ist die echokardiographische Diagnostik
und
Bewertung
der
häufigen
postoperativen
Perikardergüsse.
Die
intraoperative Echokardiographie ist unverzichtbar zur Detektion und
Quantifizierung kardialer Vitien, zur Indikationsstellung von zusätzlichen
Herzklappeneingriffen sowie zur Kontrolle von Klappenrekonstruktionen.
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Sitzung 8
Spezielle echokardiographische Analysen des rechten Ventrikels und
des interatrialen Septums bei Vorhofseptum-Defekten?
Dr. med. F. Kreidel, Asklepios Klinik St. Georg, Hamburg
Der ASD II ist der am häufigsten im Erwachsenalter diagnostizierte
angeborene Herzfehler. Mit dem interventionellen Verschluss besteht eine
komplikationsarme und wirksame Therapie. Die Echokardiographie ist das
Diagnostikum der Wahl hinsichtlich Diagnosestellung und Therapieplanung.
Dazu kommt sie als perinterventionelle Bildgebung beim interventionellen
Verschluss zum Einsatz.
Mittels der transthorakalen Echokardiographie kann einerseits das
Vorhandensein eines ASD diagnostiziert werden, zum anderen dient sie der
Analyse der morphologischen und hämodynamischen Konsequenzen eines
relevanten Shunts. Die Dilatation der rechten Herzhöhlen ist mit einer
erhöhten Mortalität assoziiert, die exakte Erfassung der rechtsatrialen Fläche,
bzw. der rechtsventrikulären Diameter ist essentiell. Ebenfalls prognostisch
relevant ist das Vorhandensein einer pulmonalen Hypertonie, die Abschätzung
des systolischen pulmonalarteriellen Drucks muss ebenfalls erfolgen. Die
schwere pulmonale Hypertonie mit konsekutiver Shuntumkehr (EisenmengerReaktion) stellt eine Kontraindikation für einen Verschluss dar. Über die
Berechnung von links- und rechtsventrikulärem Schlagvolumen, bzw.
Minutenvolumen (Ausflusstraktsdiameter x VTI des PW-Dopplersignals im
Ausflusstrakt x Herzfrequenz) kann das Verhältnis aus Lungendurchfluss zu
effektivem Herzzeitvolumen (Qp:Qs) bestimmt werden. Die Subtraktion von
Qs von Qp ergibt den Fluss eines Links-rechts Shunt pro Minute. Dieser kann
auch über die ASD-Querschnittsfläche und das VTI des Shunt-Flusses (CWoder PW-Doppler) im Defekt errechnet werden. Ein Qp:Qs Verhältnis von >
1,5:1 wird als hämodynamisch relevant angesehen. Die Richtung des Shunts
kann mittels Kontrastechokardiographie aufgezeigt werden. Der in > 90 % der
Fälle bestehende Links-rechts Shunt eines ASD II wäscht den mit
Kontrastmittel gefüllten rechten Vorhof aus. Der Übertritt von Kontrastmittel
nach links beweist das potenzielle Risiko einer paradoxen Embolie.
Die
transösophageale
Echokardiographie
dient
der
Analyse
der
Defektmorphologie und erhebt die zur Therapieplanung wichtigen Parameter.
Der am häufigsten in der Erwachsenenkardiologie diagnostizierte Defekt ist der
ASD II. Die Abgrenzung zum Sinus venosus Defekt (v.a. Fehlmündung einer
Pulmonalvene) ist hinsichtlich der Therapiewahl entscheidend. Letzterer sollte
nicht interventionell verschlossen werden, während der interventionelle
Verschluss für den ASD II die Therapie der Wahl ist. Für diesen ist die Analyse
der max. Defektgröße und die Darstellung der Septumränder von größter
Bedeutung. Ein zu großer Defekt (>38-40 mm) kann nicht mit einem Schirm,
sondern muss operativ verschlossen werden; eine Defektgröße < 10 mm ist
sehr wahrscheinlich nicht hämodynamisch relevant. Ein insuffizienter Rand
erhöht das Risiko einer frustranen oder komplizierten Implantation. Die
Defektränder müssen entweder in drei 2D-Anlotungen (Vierkammerblick, SAX,
bicavale Anlotung) oder in einem 3D-Volumen das den gesamten Defekt
einschließt analysiert werden.
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Sitzung 8
Ein ausreichender Septumrand wird in der Literatur mit 3-5 mm angegeben.
Als Daumenregel gilt, dass ein insuffizienter Rand von nicht mehr als 20 % der
Zirkumferenz hinsichtlich eines interventionellen Verschlusses tolerabel ist.
Gefürchtete Komplikation ist eine späte Erosion des linksatrialen, anterioren
Vorhofdachs (Auftreten < 0,1 %), diese ist häufiger aufgetreten, wenn ein
insuffizienter anterosuperiorer Defektrand (posterior der Aortenwurzel) vorlag.
Die periinterventionelle Echokardiographie leitet und kontrolliert die OkkluderImplantation. Die optimale Positionierung des Schirmchens wird in den drei
relevanten Anlotungen kontrolliert. Ein vollständiger Defektverschluss kann
durch die venöse Gabe eines nicht-lungengängigen Kontrastmittels verifiziert
werden.
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Die echokardiographische Analyse und Beurteilung des rechten
Herzens bei Rechtsherzbelastung: ein systematischer Ansatz für die
Untersuchung.
Prof. Dr. med. A. Hagendorff, Universitätsklinikum Leipzig
Die Hauptproblematik bei der echokardiographischen Beurteilung des rechten
Herzens ist die Tatsache, dass man beileichten Formen von Erkrankungen des
rechten Herzens gar nicht an diese denkt und daher die Untersuchung des
rechten Herzens nicht suffizient zur Detektion dieser Pathologien ausführt. Als
Beispiel sei hier genannt, dass die Beurteilung der freien rechtsventrikulären
Wand im 4-Kammerblick häufig nicht mit modernen Analysen wie Speckle
Tracking
analysiert
werden
kann,
da
zwar
das
Endokard
des
rechtsventrikulären Einflusstraktes dargestellt ist, jedoch nicht die komplette
Wandregion des rechten Ventrikels. Damit wäre eine subtile Analyse der
rechtsventrikulären Wandbewegung nicht möglich.
Ein systematischer Ansatz zur Analyse des rechten Herzens sollte somit
folgende Fragen beantworten:
Wie erkennt man eine Erkrankung des rechten Herzens?
Wie unterscheidet man zwischen Druck- und Volumenbelastung des rechten
Herzens?
Welche Ursachen der Druckbelastung sind zu berücksichtigen?
 Akute Druckbelastungen
 Akute Lungenembolie
 Akuter Pneumothorax (gekammerter Spannungspneumothorax)
 Akute Obstruktion des RV und RVOT durch extrakardiale Tumore
 Chronische Druckbelastungen
 Chronisch thrombembolische Embolien
 Pulmonale Erkrankungen
 Pulmonalstenose
 Welche Ursachen der Volumenbelastung sind zu berücksichtigen?
 Akute Volumenbelastungen
 Akute Trikuspidal- und Pulmonalklappeninsuffizienzen
 Akute Ventrikelseptumdefekte – meist postinfarziell
 Chronische Volumenbelastungen
 Chronische Trikuspidal- und Pulmonalklappeninsuffizienzen durch
Ringdilatationen
 Interatriale und interventrikuläre Kommunikationsdefekte, Fisteln, etc.
 Welche sonstigen Aspekte sind zu berücksichtigen?
 Spezifische Befunde wie z.B. Trikuspidalklappenstenosen, Karzinoid, etc.
Grundsätzlich sind für die RV-Analyse zu beurteilen:
 Die freie rechtsventrikuläre Wand
 Das rechtsventrikuläre Volumen
 Die Klappen des rechten Herzens
 Sonstige morphologische Veränderungen
 Funktionelle Parameter
 Pulmonale Druckwerte
 Wedge Druck – E/E´
 Pulmonal-vaskulärer Widerstand
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12. Leipziger Echokardiographie-Symposium 2015
Sitzung 8
Eine wesentliche Unterscheidung zur Einteilung der pathologischen Zustände
am rechten Herzen erfolgt durch die Beurteilung von Kontraktionsamplitude
und Größe des rechten Ventrikels. Der Normalzustand zeigt eine normale
Kontraktionsamplitude, eine normale systolische Wandickenzunahme sowie
eine normale Ventrikelgrösse. Eine kompensierte Druckbelastung zeigt eine
gesteigerte
Kontraktionsamplitude,
eine
gesteigerte
systolische
Wandickenzunahme sowie eine normale Ventrikelgrösse. Eine kompensierte
Volumenbelastung zeigt ebenfalls eine gesteigerte Kontraktionsamplitude, eine
normale systolische Wandickenzunahme
sowie eine Zunahme der
Ventrikelgrösse. Eine Dekompensation wird durch den Verlust der
Kontraktionsamplitude, eine fehlende Wandickenzunahme sowie eine
Ventrikeldilatation charakterisiert.
Spezielle
Erkrankungen
zeigen
zusätzliche
echokardiographische
Charakteristika.
Im folgenden sind z.B. die Charakteristika bei akuter Lungenembolie
angeführt.
 Die dünne rechtsventrikuläre Wand
 Die eingeschränkte Kontraktionsamplitude
 Die interatriale Septum-Überdehnung nach links
 Die Abflachung des interventrikulären Septums bzw. paradoxe
Septumbewegung
 Der „D-shape“ des linken Ventrikels
 Die rechtsventrikuläre Dilatation
 Das McConnell Zeichen mit basal und mittigen hypokontraktilem rechten
Ventrikel und erhaltener Kontraktion der apikalen Abschnitte des
rechten Ventrikels
 Die nur leichtgradige Trikuspidalinsuffizienz
 Die zentralvenöse Stauung in der unteren Hohlvene und den Lebervenen
 Im kompensierten Zustand hohe systolische Pulmonalisdrücke
 Im dekompensierten Zustand niedrige systolische Pulmonalisdrücke
Zur Analyse des rechten Herzens gehört neben der morphologischen auch die
funktionelle Analyse des rechten Ventrikels und des kleinen Kreislaufes.
Die Systematik der Rechtsherz-Analyse liegt in der Beurteilung von:
• RV-Volumen
• Planimetrie oder Volumetrie
• RV-Kontraktilität
• TAPSE, radiale Wandbewegung
• Pulmonalarteriellen Druckwerten
• Pulmonalis-Acceleration
• sPAP
• mPAP
• dPAP
• Linksventrikulärer enddiastolischer Druck bzw. Wedge-Druck
• E/E`- Ratio
• Pulmonal-arterieller Widerstand
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Sitzung 8
Zusammenfassend ist somit festzustellen:
1. Die Analyse des rechten Herzens beinhaltet in der Echokardiographie
eine komplexe Untersuchung.
2. Der rechte Vorhof ist in der Standarddokumentation nur unzureichend
abgebildet.
3. Zur Analyse von Pathologien des rechten Herzens sind spezielle
Dokumentationen von besonderen Schnittebenen erforderlich.
4. Das rechte Herz ist sowohl für die Darstellung der Trikuspidalklappe als
auch für die Volumetrie der rechten Herzhöhlen eine Domäne der
multidimensionalen Echokardiographie.
5. Die Bestimmung der rechtsventrikulären Deformation, der Druckwerte
des kleinen Kreislaufes, des Wedge-Druckes (E/E`-Ratio) sowie des
pulmonalvaskulären Widerstandes sollten in den Standard integriert
werden.
6. Bei jeder Rechtsherzbelastung sollte bei der ersten Vorstellung der
Patienten Qp/Qs zum Ausschluss eines Shunt-Vitiums bestimmt werden.
Literatur:
Milan A, Magnino C, Veglio F (2010) State of the art review: Echocardiographic
Indexes for the Non-Invasive Evaluation of Pulmonary Hemodynamics. J Am
Soc Echocardiogr 23: 225-239.
Nagueh SF, Appleton CP, Gillebert TC et al (2009) Recommendations for the
Evaluation of Left Ventricular Diastolic Function by Echocardiography. Eur J
Echocardiography 10: 165–193.
Rudski LG, Lai WW, Afilalo J, et al. (2010) Guidelines for the Echocardiographic
Assessment of the Right Heart in Adults: A Report from the American Society
of Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2010;23:685-713.
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