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Gehtraining bei Patienten mit PAVK hilft Patienten mit und ohne
Revaskularisation
Frage:
Wirksamkeit von supervidiertem Gehtraining bei Patienten mit einer peripheren arteriellen
Verschlusskrankheit mit und ohne Revaskularisation
Hintergrund:
Patienten mit einer Claudicatio intermittens sind nicht einfach für ein Gehtraining, das in
Guidelines empfohlen wird, zu motivieren. Eine erfolgreiche endovaskuläre Revaskularisation –
meist in Form einer Dilatation mit oder ohne Stenteinlage – lindert die Beschwerden beim
Gehen unmittelbar und nicht, wie beim Gehtraining, erst nach Wochen oder Monaten. Eine
Alternative ist die frühe Revaskularisation und daran anschliessend ein Gehtraining; damit
können der Kurzzeiteffekt der Revaskularisation und der Langzeiteffekt des Gehtrainings
miteinander kombiniert werden.
In dieser Studie wird der Effekt der endovaskulären Revaskularisation, gefolgt von einem
supervidierten Trainingsprogramm, verglichen mit dem alleinigen Effekt eines supervidierten
Trainingprogramms.
Einschlusskriterien:
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Patienten mit einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit mit stabiler Claudicatio
intermittens in den vergangenen drei Monaten mit einer maximalen schmerzfreien
Gehstrecke zwischen 100 und 500 Metern (m),
mit einem ABI (Knöchel Arm Index; Blutdruck am Knöchel/Blutdruck am Arm) von weniger
als 0.9; oder Abfall um mehr als 0.15 nach Laufbandtest,
und eine oder mehrere Stenosen im Bereich der iliakalen, femoralen oder poplitealen
Arterien.
Ausschlusskriterien:
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Patienten mit Stenosen, die endovaskulär nicht revaskulisierbar sind.
Studiendesign und Methode:
Randomisierte Studie
Studienort:
Holland; an 10 Kliniken mit ambulanten Sprechstunden
Interventionen:
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Gruppe 1: supervidiertes Trainingsprogramm; dieses wurde von speziell geschulten
Physiotherapeuten durchgeführt, in erster Linie bestanden die Übungen aus Gehen auf dem
Laufband. In den ersten 3 Monaten mit jeweils 2 bis 3 Einheiten zu 30 bis 45 Minuten pro
Woche, vom 3 bis 6. Monat aus einer solchen Trainingseinheit pro Woche, und vom 6. bis
12. Monat aus einer Einheit pro Monat.
Gruppe 2: Endovaskuläre Revaskularisation je nach Befund; mit oder ohne Stenting; und
dann 2 bis 4 Wochen nach dem Eingriff Beginn mit dem supervidierten Training wie in
Gruppe 1.
Outcome:
Primärer Outcome
• Maximale Gehstrecke (standardisierter Laufbandtest; maximale Dauer von 30 Minuten)
nach 12 Monaten.
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Sekundäre Outcomes
• Schmerzfreie Gehstrecke, ABI (Knöchel Arm Index)
• Andere Interventionen zur Verbesserung der Gehfähigkeit,
• Rezidiv von Stenosen, Lebensqualität
Resultat:
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666 Patienten wurden gescreent und 212 in die Studie eingeschlossen, 106 Patienten in
jede Gruppe
Das mittlere Alter betrug 65 Jahre, fast zwei Drittel (62%) waren Männer, bei je der Hälfte
der Patienten waren die Stenosen im aorto-iliakalen oder im femoro-poplitealen Bereich.
Bei 102 der 106 Patienten war die endovaskuläre Revaskularisation erfolgreich; drei der
vier verbleibenden Patienten erhielten einen chirurgischen Bypass. Bei 62% der Patienten
wurde im Rahmen der Dilatation ein Stent eingelegt.
Von den Patienten in Gruppe 2 wurden im Schnitt 30 der 46 bis 59 empfohlenen
Trainingseinheiten absolviert; in Gruppe 1 im Schnitt 43 Trainingseinheiten.
Die maximale Gehstrecke verbesserte sich in beiden Gruppen; von im Mittel 264 m auf
1501 m in der Gruppe mit Revaskularisation und Gehtraining und von 285 m auf 1240 m
bei denen mit alleinigem Gehtraining.
In der Gruppe mit Revaskularisation und Training war der Unterschied zur Gruppe mit
alleinigem Training; 566 m nach einem Monat, 409 m nach 6 Monaten und noch 282
Meter nach 12 Monaten.
Auch die schmerzfreie Gehstrecke war in der Gruppe mit Revaskularisation und Training
nach einem Jahr signifikant und deutlich besser, um 408 m, also fast um einen halben
Kilometer. Auch bei ABI und der Lebensqualität waren die Unterschiede zwischen den
beiden Gruppen signifikant unterschiedlich, zum Vorteil für die kombinierte Therapie.
Bei 73 von 100 Patienten in der Gruppe mit beiden Interventionen konnte nach einem Jahr
eine Ultrasonographie der Gefässe gemacht werden, bei einem Drittel der Patienten fand
man eine relevante Restenose.
Kommentar:
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Mit alleinigem Gehtraining kann die maximale Gehstrecke und auch die maximal
schmerzfreie Gehstrecke bei Patienten mit einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit
deutlich verbessert werden, bei zusätzlicher endovaskulärer Revaskularisation (Dilatation
mit und ohne Stenting) ist der Zugewinn an maximaler, und maximal schmerzfreier
Gehstrecke noch grösser.
Es waren alles Patienten die noch über 100 Meter schmerzfrei gehen konnten; Patienten
mit kürzerer schmerzfreier Gehstrecke sind wahrscheinlich noch schwerer für ein
Gehtraining zu motivieren.
Literatur:
Fakhry F et al. Endovascular revascularization and supervised exercise for peripheral artery
disease and intermittent claudication. A randomized trial. JAMA 2015; 314: 1936-44
Verfasser:
Johann Steurer

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