Epilepsie

Zusatzerklärung Epilepsie
Name, Vorname:
Antragsnummer:
Geburtsdatum:
Grundlage für Inhalt und Umfang des Versicherungsschutzes sind Ihre Angaben zu den nachfolgend gestellten Fragen bezüglich gefahrerheblicher Umstände. Es sind auch solche Umstände anzugeben, denen Sie nur geringe Bedeutung beimessen. In einigen Fragebereichen bieten
wir zu Ihrer Erleichterung auch Antwortbeispiele für wichtige Angaben an. Diese sind nicht abschließend und ihre Reihenfolge beinhaltet keine
Wertung. Angaben, die Sie nicht dem Versicherungsvermittler gegenüber machen möchten, sind unverzüglich und unmittelbar an die Dialog
Lebensversicherungs-AG schriftlich nachzuholen. Bitte denken Sie daran: möglichst genaue und vollständige Antworten ersparen ggf. weitere
Rückfragen und können somit zu einer schnelleren Annahmeentscheidung führen.
Sie sind verpflichtet, sämtliche in dieser Zusatzerklärung gestellten Fragen vollständig und wahrheitsgemäß zu beantworten. Eine
Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht kann den Versicherer je nach Verschulden berechtigen, den Vertrag anzufechten, vom
Vertrag zurückzutreten, ihn zu kündigen oder – auch rückwirkend – anzupassen. Dies kann zur Leistungsfreiheit des Versicherers
(auch für bereits eingetretene Versicherungsfälle) führen. Wenn Sie ein Antragsformular für Deutschland verwenden, beachten Sie
dazu bitte auch die gesonderte Mitteilung über die Folgen einer Verletzung der gesetzlichen Anzeigepflicht auf Seite 4 dieses Antrages.
Die Anfälle treten / traten auf als
provozierte Anfälle, die durch einen der folgenden Punkte ausgelöst werden:
Hirnhaut- / Gehirnentzündung
Schlaganfall
Hirntumor
Fehlbildung oder andere strukturelle Erkrankung des Gehirns
traumatische Hirnschädigung
akute neurologische Erkrankung
Alkoholkonsum oder -entzug
Drogenkonsum oder -entzug
Absencen (Anfälle ohne Spasmen und Krämpfe)
fokale Anfälle
ein einmaliger Anfall
tonische, klonische oder generalisierte tonisch-klonische Anfälle (Grand-mal-Anfälle)
epileptisches Syndrom (Fieberkrampf, Rolando-Epilepsie, West-Syndrom, Lennox-Gastaut-Syndrom, Landau-Kleffner Syndrom)
Die Anfallsart konnte ärztlicherseits nicht ermittelt werden.
Wann war der erste Anfall?
(Datum)
Wann war der letzte Anfall?
(Datum)
Wie viele Anfälle sind in den letzten 12 Monaten aufgetreten?
keine
Wurde aufgrund der Erkrankung ein Fahrverbot verfügt?
nein
Anfälle
ja
Welche Medikamente sind derzeit verordnet?
keine
keine mehr, seit
Hat ein epilepsie-chirurgischer Eingriff oder eine Vagusnerv-Stimulation stattgefunden?
nein
ja
nicht mehr bekannt
Bestehen geistige oder psychische Einschränkungen / Beschwerden?
nein
ja (► Bitte füllen Sie dazu die Zusatzerklärung „Nerven, Gemüt, psychische Erkrankungen“ aus!)
Welche Ärzte haben Sie in den letzten 5 Jahren wegen des Anfallsleiden beraten und behandelt? Welcher davon derzeit?
X
ZE 513 (04.2016)
Ort, Datum
Dialog Lebensversicherungs-AG,
86130 Augsburg
Registergericht: Amtsgericht Augsburg, HRB 6589, Sitz: Augsburg
Unterschrift der zu versichernden Person
Tel.: 0821 319-0
Fax: 0821 319-1533
www.dialog-leben.de
www.dialog-leben.at
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