H 1Ost - G2.363 Kantonsspital Aarau AG Tellstrasse, CH-5001 Aarau Tel. +41 (0)62 838 41 41 www.ksa.ch Neurologische Klinik Chefarzt: Prof. Dr. K. Nedeltchev Leitender Arzt: Dr. M. Tröger Oberärztin mbF: Dr. S. Biethahn Tel. Sekr. +41 (0)62 838 94 69 Fax +41 (0)62 838 66 74 [email protected] Aarau, 10. Dezember 2015/Biet Liebe Patientin, lieber Patient Sie wurden uns aufgrund von epileptischen oder noch unklaren Anfallsereignissen zugewiesen. Gerne senden wir Ihnen vorbereitend einen Fragebogen zu. Dieser dient dazu, sie auf die Fragen vorzubereiten, die wir Ihnen erneut stellen werden, in Kenntnis dessen, dass man über manche Fragen nachdenken muss bzw. Informationen bei anderen Menschen einholen muss. Beantworten Sie die Fragen, so gut es geht. Wenn Sie Fragen nicht verstehen oder keine Informationen besitzen, die Ihnen die Antwort ermöglichen, lassen Sie sie einfach offen, wir werden sie dann am Untersuchungstermin besprechen. Weiterhin möchten wir Sie bitten, bis zur Untersuchung bei uns einen Anfallskalender zu führen – Gerne können Sie hierfür den Anfallskalender der Schweizerischen Liga gegen Epilepsie von unserer Homepage herunterladen, ihn auf dem Smartphone z.B. auf dem App Epi-Vista mobile führen oder einfach in Ihrer eigenen Agenda. Wir bitten Sie, die Unterlagen zur Untersuchung mitzubringen. Wir danken Ihnen für Ihre Mühe und freuen uns auf ein persönliches Kennenlernen! Herzliche Grüsse Dr. med. Silke Biethahn Oberärztin mbF Leiterin spezielle Epilepsiediagnostik Dr. med. Mathias Tröger Chefarzt Leiter EEG-/EMG-Labor Video-EEG-Monitoring 2/6 Fragebogen Epilepsie Fragen zu epileptischen Anfällen: 1. Wann ist bei Ihnen erstmals ein Anfall aufgetreten? ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 2. Was bemerken Sie vor, während oder nach einem epileptischen Anfall (z.B. Sehstörungen, Hörstörungen, Wortfindungsstörungen, Schwindel, Übelkeit, unbekanntes Angstgefühl, Herzklopfen, fremdartiges Gefühl wie Déjà vu oder Jamais vu)? In welcher Reihenfolge? Wenn es verschiedene Arten von Anfällen gibt, schildern Sie diese jeweils separat. ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 3. Was bemerken Personen, die Sie beobachten, von den Anfällen? ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 4. Wie lange dauern die Anfälle ungefähr? Wie lange dauert es, bis Sie sich von einem Anfall wieder komplett erholt haben? ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 5. Wie häufig haben Sie Anfälle? ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Video-EEG-Monitoring 3/6 6. Gibt es Auslöser für Ihre Anfälle? Wenn ja, welche? ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 7. Gibt es eine bevorzugte Uhrzeit für das Auftreten Ihrer Anfälle? ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 7. Wann ereignete sich Ihr letzter Anfall? ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 8. Gab es Komplikationen, als Ihre Mutter mit Ihnen schwanger war, oder bei Ihrer Geburt? Wenn ja, welche? ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 9. Sind im Säuglings- oder Kleinkindesalter Fieberkrämpfe aufgetreten? (Alter? Dauer?) ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 10. Gab es Auffälligkeiten bei Ihrer Entwicklung (z.B. Sprechen lernen, Gehen lernen, Schulprobleme)? ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 11. Hatten Sie jemals eine Kopfverletzung, die zu einer Gehirnverletzung, zu einem Knochenbruch im Bereich des Schädels, zu einer Bewusstlosigkeit oder zu einer Gehirnerschütterung geführt hat? ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 12. Lagen oder liegen Erkrankungen des zentralen Nervensystems (Gehirn und Rückenmark) wie z.B. Schlaganfälle, Hirnblutungen Entzündungen oder Tumoren vor? Wenn ja, welche? ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 13. Leiden Sie jetzt oder früher unter Kopfschmerzen oder Depressionen? ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Video-EEG-Monitoring 4/6 Fragen zur allgemeinen Vorgeschichte: 14. Gibt es sonstige von der Epilepsie unabhängige Vorerkrankungen? ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 15. Sind Sie berufstätig? Beziehen Sie Rentenleistungen? ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 16. Haben Sie einen Führerausweis? Fahren Sie Auto? ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 17. Patientinnen im gebärfähigen Alter: Besteht Kinderwunsch? Verhüten Sie, wenn ja, womit? ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 18. Sind bei Familienangehörigen Fieberkrämpfe, epileptische Anfälle oder eine Epilepsie aufgetreten? Wenn ja, bitte Verwandtschaftsgrad und Form der Epilepsie/Anfälle angeben. ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 19. Evtl. würden wir noch von vorbehandelnden Ärzten Unterlagen anfordern. Wenn Sie damit einverstanden sind, geben Sie bitte an, bei welchen Ärzten Sie wegen der epileptischen Anfälle oder Erkrankungen, die Sie in den Punkten 12-15 angegeben haben, aktuell oder früher in Behandlung gewesen sind. ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 20. Wie viel Alkohol trinken Sie? Rauchen Sie? Nehmen Sie Drogen oder haben Sie jemals Drogen genommen? ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Video-EEG-Monitoring 5/6 Fragen zu Medikamenten: 21. Welche Medikamente nehmen Sie im Augenblick ein? (Bitte Präparate und Dosen aller Medikamente einschliesslich pflanzlicher Produkte oder Reservemedikamente angeben.) Name des Präparates Dosis (mg) Tablettenzahl (regelmässig) morgens mittags abends z. Nacht Petinimid 250 2 1 0 2 Panadol 500 Reservemedikamente Zahl Wie oft? 2 Ca. 1x/Woche Video-EEG-Monitoring 6/6 22. Bitte geben Sie in der Tabelle an, welche Medikamente gegen epileptische Anfälle Sie bisher eingenommen haben. Bitte geben Sie auch an, in welcher höchsten Dosis Sie die Medikamente genommen haben, über welchen Zeitraum, ob die Medikamente gewirkt haben (weniger Anfälle) oder ob Sie Nebenwirkungen verspürt haben. Name des Präparates Petinimid Dosis in mg morgens mittags Tablettenzahl abends z. Nacht 250 2 1 0 2 Wirkung Nebenwirkungen Weiter grosse Anfälle, weniger kleine Anfälle Am Anfang Übelkeit, danach gut vertragen