Dipl.Psych H. Wunderlich I. Rote-Haag-Weg 9 – 52076 Aachen – Tel.: 0241-709976 – www.therapie-aachen.de Sehr geehrte Patientin! Sehr geehrter Patient! Wir haben telefonisch einen Termin für ein Erstgespräch vereinbart. Bitte füllen Sie die beiden Blätter aus und schicken Sie sie unterschrieben an mich (Anschrift s. Briefkopf - bitte per Post und nicht per Mail). Unser Termin ist verbindlich vereinbart, wenn ich das Formular spätestens nach 7 Tagen erhalten habe. Sollte ich meinerseits den Termin verschieben müssen, werde ich das mit Ihnen mehr als eine Woche vorher besprechen. Bitte haben Sie Verständnis für diesen etwas umständlich erscheinenden Weg. Ich versuche so, der großen Nachfrage besser gerecht zu werden. (Bitte schreiben Sie in Blockbuchstaben, danke) Unser Termin ist vereinbart für .................................. um .............. Uhr (bitte den vereinbarten Termin eintragen) Name/Vorname ................................................................................................................ Geburtsdatum ................................................. Anschrift............................................................................................................................. Tel. zu Hause..................................................... Anrufbeantworter? ja/nein (bitte unterstreichen) Dürfen Familienangehörige/Mitbewohner wissen, dass Sie eine Therapie machen? ja/nein Tel. beruflich..................................................... mobil................................................................. eMail..................................................................@.............................................de Seite 1 / 2 Wenn Sie absehen können, dass Sie den vereinbarten Termin nicht einhalten können, möchte ich Sie bitten, mich so früh wie möglich zu benachrichtigen, ggf. auf dem Anrufbeantworter, auch spät abends. So hat dann Jemand anders, der dringend einen Termin braucht, eine Chance. Bis zu 8 Tagen vorher können Sie unseren Termin jederzeit auf dem AB absagen. Danach fällt ein Ausfallhonorar von € 50,- an, wenn ich den Termin nicht anderweitig vergeben kann. Die allermeisten Termine kann ich innerhalb von 8 Tagen neu vergeben und Sie können sich darauf verlassen, dass für Sie dann kein Ausfallhonorar anfällt. Bitte bringen Sie zum Erstgespräch Ihre Versichertenkarte und ggf. eine Überweisung Ihres behandelnden Arztes mit. Wenn Sie Berichte aus früheren stationären Behandlungen oder Reha-Maßnahmen haben, würde eine mitgebrachte Kopie den Beginn der Behandlung erleichtern. Wenn Sie Medikamente nehmen, machen Sie bitte eine Liste oder bringen Sie, besser noch, die Beipackzettel mit. Vielen Dank. Informieren Sie sich bitte auf dieser Web-Seite unter „download“ über die Vereinbarungen zur Terminvereinbarung, zur Schweigepflicht und zur Berufsunfähigkeitsversicherung. Ich habe die Informationen zur Terminvereinbarung, zur BU-Versicherung und zur Schweigepflicht zur Kenntnis genommen. Datum ............................................................................................................ Unterschrift ............................................................................................................