Einverständniserklärung zu Obduktion und wissenschaftlichen

Institut für Neuropathologie
Georg-August-Universität Göttingen
Schwerpunkt Prion- und Demenzforschung
Referenzzentrum für spongiforme Enzephalopathien
PD Dr. Walter Schulz-Schaeffer
Robert-Koch-Str. 40
37075 Göttingen
Tel. (0551) 39 22700 o. 22707
Fax (0551) 39 8472
0171 388 17 25 (außerhalb der
Dienstzeiten)
email: [email protected]
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Einverständniserklärung
zu Obduktion und wissenschaftlichen Untersuchungen
Name und Vorname _______________________________________________
Geboren am: ____________
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Hiermit willige ich ein, daß nach meinem Ableben eine Obduktion (Untersuchung
aller Organe)* /Teilobduktion (nur Untersuchung des Gehirns)* zur
Diagnosesicherung und für weitergehende wissenschaftliche Untersuchungen
durchgeführt werden kann.
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Ich wurde über das Vorgehen während der Obduktion aufgeklärt.
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Ich bin damit einverstanden, daß Teile des entnommenen Gewebes
anonymisiert aufbewahrt für wissenschaftliche Untersuchungen herangezogen
werden können.
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Ich willige in die Einsicht der klinischen Akten durch die untersuchenden (Neuro-)
Pathologen ein.
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Diese Erklärung kann jederzeit ohne Nennung von Gründen widerrufen werden.
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Für mich und meine Angehörigen entstehen hierbei keine zusätzlichen Kosten.
Ort und Datum: _________________________
Unterschrift: ________________________________________________________
Unterschrift des Angehörigen:___________________________________________
Beziehung zum Patienten:_____________________________________________
(Ehepartner, Kind, gesetzlicher Betreuer, etc.)
Unterschrift des aufklärenden Arztes:_____________________________________
*
Nicht zutreffendes bitte streichen.

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