Anforderungsbogen für Spezielle Hämatologische Diagnostik

UMG-Labor
Dr. med. Lutz Binder Ärztlicher Koordinator
Spez. Hämatologie:
Profs. Drs. med. C. Binder / D. Haase/ L. Trümper
Hausadresse:
Tel.:
Internet:
Raum 3.E1 216 / Telelift 134
Robert-Koch-Str. 40
0551/39-66325
Fax:
www.clinchem.med.uni-goettingen.de
www.haema-labor.med.uni-goettingen.de
37075 Göttingen
0551/39-66364
Anforderungsbogen für Spezielle Hämatologische Diagnostik
Diagnose / Verdachtsdiagnose:……………………………………………... Datum der Erstdiagnose:……………….….
…………………………………………………………………………………………... Rezidiv:
Ja / Nein
Klinische Angaben / Vortherapien:………………………………………………………………………...………………………....
……………………………………………………………………………………………...………...............................................................
Fragestellung:……………………………………………………………………………………………………………………………......
Untersuchungsmaterial:
□ Knochenmark (5-10 mL EDTA/heparinisiert)
□ Peripheres Blut (5-10 mL EDTA)
Sonstiges:……………………………..….....
Blutbild vom:………………………………….
Differentialblutbild:
Leukozyten:…………………………..……..../µL
Blasten:……………….………….…..….…%
Hb:…………………………………….…..…..g/dL
Lymphozyten:………….……………...…..%
Thrombozyten:………………………...……../µL
Gewünschte Untersuchung:
□ Morphologie (Ausstriche)
Tel. 0551/39-66325
Weiterleitung:
□ Zytogenetik / Fish
Tel. 0551/39-8891
□ Stufendiagnostik
□ Molekulare Diagnostik (PCR)
□ Immunphänotypisierung (FACS-Analyse)
□ Knochenmarkstanze (Pathologie)
□ 1 Überweisungsschein beifügen
□ je 1 Überweisungsschein beifügen
Tel. 0551/39-66325
Tel. 0551/39-66325
………………
Datum
………………..……..………….
Einsender (Stempel)
Tel. 0551/39-8628
Tel. 0551/39-8631
…………………………….…….
Arzt bei Rückfragen
…………………..………..…….
Arzt-Piper-Nr. / Tel.Nr.

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