Absender (bitte ausfüllen): ____________________________________________ Vor- und Nachname ____________________________________________ Straße und Hausnummer _____________________________________________________ Postleitzahl und Ort Verbraucherzentrale Hamburg e.V. Finanzmarktwächter Kirchenallee 22 20099 Hamburg Fax: (040) 24832 2105 E-Mail: [email protected] Anbei übersende ich Ihnen zur verbraucherpolitischen Auswertung im Rahmen des Finanzmarktwächters Unterlagen zu: ___ (Anzahl) Lebens-/Rentenversicherungen einschließlich der Standmitteilungen. Es handelt sich um folgende Versicherungen: 1) ___________________________________________________________ 2) ___________________________________________________________ 3) ___________________________________________________________ Ich willige in die Speicherung und Auswertung der übersandten Unterlagen durch den Finanzmarktwächter der Verbraucherzentrale Hamburg e.V. ein. Sofern die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht Unterlagen für ihre aufsichtsrechtliche Tätigkeit benötigt, bin ich damit einverstanden, dass eine Kopie davon an diese Behörde weiterleitet wird. Ich willige ein, dass diese Unterlagen von der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht an das betroffene Versicherungsunternehmen zur Stellungnahme oder zu aufsichtsrechtlichen Maßnahmen weitergeleitet werden. Ich möchte über die Veröffentlichung der Untersuchung per E-Mail informiert werden. Meine E-Mail-Adresse lautet: _________________________________________ _______________ __________________________________________ Datum Unterschrift Hinweis: Sie können Ihre jeweilige Einwilligung jederzeit ohne Angabe von Gründen gegenüber dem Finanzmarktwächter der Verbraucherzentrale Hamburg e.V., Kirchenallee 22, 20099 Hamburg widerrufen.