Anamnesebogen

Prof. Dr. rer. nat. F. Bittmann (Heilpraktiker)
Dr. phil. Laura Schaefer (Heilpraktikerin)
www.integrative-medizin-bittmann.de
Anamnesebogen
Liebe Patientin, lieber Patient,
Im Rahmen unseres
integrativen Medizinkonzepts ist eine ausführliche Anamnese
(Krankengeschichte) wesentlich für den Behandlungserfolg. Deshalb bitten wir Sie, unseren
Fragebogen sorgfältig auszufüllen.
Näheres zu unserem Konzept ist auch unserer website www.integrative-medizin-bittmann.de zu
entnehmen. Für Fragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.
Behandelnder Arzt/
behandelnder Heilpraktiker:
Pat.nr:
Welches sind die
Beschwerden, wegen derer
Sie uns aufsuchen?
Bei mehreren Beschwerden
bitte angeben, was für Sie
zunächst im Vordergrund
steht (Hauptbeschwerde)!
Hauptbeschwerde:
Name:
Datum:
Vorname:
Geb.:
weitere Beschwerden:
Sollte der Platz nicht ausreichen, so
benutzen Sie bitte die Rückseite.
Seit wann treten die
Hauptbeschwerden auf?
I___________I____________I
Monat
Jahr
Seit wann sind Sie
diesbezüglich in Behandlung? I___________I____________I
Monat
Jahr
Welche Art der
Behandlung(en) haben Sie
bezüglich Ihrer
Hauptbeschwerden bereits in
Anspruch genommen?
Sollte der Platz nicht ausreichen, so
benutzen Sie bitte die Rückseite.
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Welche Art der
Behandlung(en) haben Siesofern vorhanden- bezüglich
Ihrer weiteren Beschwerden
bereits in Anspruch
genommen?
Sollte der Platz nicht ausreichen, so
benutzen Sie bitte die Rückseite.
Auf nebenstehender Skala
0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10
sind 2 Kreuze zu setzen. Bitte
beschwerdeunerträglich
geben Sie die minimale und
frei
maximale Stärke Ihrer
Hauptbeschwerden an.
Sind Sie durch die
Hauptbeschwerden in den
Verrichtungen des täglichen
Lebens beeinträchtigt?
0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10
keine
stärkste
Beeinträchtigung
Beeinträchtigung
Wie viele AU- Tage hatten Sie
aufgrund Ihrer
Hauptbeschwerden?
Geben Sie bitte alle Ihre
bisherigen gesundheitlichen
Probleme, Erkrankungen,
Diagnosen und Leiden seit
der Kindheit an.
Wann?
Was?
(Ausgenommen banale Infekte und
vorübergehende
Befindensstörungen)
Listen Sie diese bitte in
chronologischer Reihenfolge auf!
Wenn Unterlagen dazu vorliegen
(Röntgen-, CT- oder MRT-Bilder,
Befundberichte, OP-Berichte etc.)
bringen Sie diese – soweit möglich mit (wenn möglich als Kopie für
unsere Unterlagen).
Sollte der Platz nicht ausreichen, so
benutzen Sie bitte die Rückseite.
Hatten Sie jemals eine der
angegebenen Erkrankungen?
Hepatitis
O
Borreliose O
Pfeiffersches Drüsenfieber O
Welche Operationen wurden
wann durchgeführt?
Wann?
Lippenherpes/Genitalherpes
O
Gürtelrose O
OP
Wo sind dabei welche Narben
entstanden?
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Welche Unfälle /Verletzungen Wann?
haben Sie erlitten?
Was?
Wo sind dabei welche Narben
entstanden?
Störfelder:
Liegen aktuell (letztes halbes
Jahr bis heute) in folgenden
Bereichen des Körpers
Entzündungen oder
Beschwerden vor?
Nasennebenhöhlen (Kieferhöhlen):
Stirnhöhlen:
Ohr:
Augen:
Mandeln:
Kiefergelenke:
(Zutreffendes ankreuzen;
ggf. Art der Beschwerden und Seite
angeben)
Kehlkopf/Stimme:
Sonstige:
In welchem dieser Störfelder
gab es früher (inkl. Kindheit)
schwerere/wiederkehrende
Beschwerden?
Nehmen Sie gegenwärtig
regelmäßig Medikamente
ein?
Medikament
Nahmen Sie früher
regelmäßig Medikamente
ein?
von / bis
Zweck
Medikament
Menge/Tag
Zweck
Haben Sie wurzeltote oder
wurzelbehandelte Zähne?
Wenn ja welche?
Welche Zähne fehlen Ihnen?
(auch Überbrückungen)
Haben oder hatten Sie
Probleme mit einem Zahn?
(Zahnschmerz, Eiter, …)
Wie viele Zähne sind aktuell
Amalgam-gefüllt?
Wie viele waren es früher?
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Welche Weisheitszähne
sind….?
nicht angelegt:
im Kiefer eingeklemmt/noch nicht heraus gekommen:
schief gekommen:
Bitte jeweils mit angeben, für
welchen Weisheitszahn was zutrifft!
herausoperiert:
gezogen:
Hatten Sie eine kieferorthopädische Behandlung?
Ja
O
Nein O
Haben Sie Probleme mit der
Verdauung?
gehäuft Blähungen:
(zutreffendes ankreuzen)
ggf. wann?
Neigung zur Verstopfung:
Neigung zu Durchfall:
Gibt es bei Ihnen
Unverträglichkeiten?
Sind Allergien nachgewiesen?
Wann haben Sie welchen
Sport getrieben?
Alter
Sportart
Welches ist Ihre vorwiegend
ausgeübte Tätigkeit?
Seit wann führen Sie diese aus?
Schätzen Sie Ihre berufliche
Stressbelastung auf einer Skala von
0 (kein Stress) bis 10 (unerträglicher
Stress) ein.
stressfrei 0 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 7 - 8 - 9 - 10
unerträglich
Wie schätzen Sie Ihre
allgemeine Lebenssituation
(10-traumhaft – 0 - unerträglich)
ein?
traumhaft 10 - 9 - 8 - 7 - 6 - 5 - 4 - 3 - 2 - 1 - 0
unerträglich
Bitte verwenden Sie für sonstige Bemerkungen die Rückseite.
Vielen Dank für Ihre Mitarbeit!
Prof. Dr. rer. nat. Frank Bittmann
Dr. phil. Laura Schaefer
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