Qual der Wahl: Passt der Inhaler zur obstruktiven Lungenkrankheit? Dr. med. Daniel Ritscher VZI Symposium Donnerstag 28. Januar 2016 www.lungenpraxis.ch Passt Inhaler zur obstruktiven Lungenkrankheit? • Stimmt Diagnose Obstruktion? Asthma oder COPD • Therapieziel • Kann Patient Medikament(e) wirksam inhalieren? Worum geht es? • Obstruktive Ventilationsstörungen • Pharmakologie • Inhalationstherapie • Guideline vs individualisierte Th. Spirometrie Fluss- Volumen Kurve Volumen – Zeit Kurve [L/s] [L] FVC PEF 5 5 4 4 FEV13 3 2 2 1 1 1 2 3 4 5 6 7 [s] 1 1 2 1. Forcierte Vitalkapazität FVC (≈ max. Exspirationsvolumen in ≥ 6 Sek) FEV1 3 2. max. forciertes Volumen in 1. Sek = FEV1 3. FEV1 / FVC > 0.7 2 3 4 FVC 5 6 [L] Bronchialobstruktion [L/s] [L] 5 5 4 4 3 3 2 2 1 1 1 2 3 4 5 6 7 [s] 1 1 FEV1 = 1.8L FVC = 3.2L FEV1/FVC = 0.65 (soll > 0.7) 2 3 2 3 4 5 6 [L] Bronchialobstruktion Rerversibilität ? [L] [L/s] 5 5 4 4 3 3 2 2 1 1 1 2 3 4 5 6 7 FEV1 = 1.8L FVC = 3.2L FEV1/FVC = 0.65 (soll > 0.7) [s] [L] 1 2 3 4 FEV1 = 2.5L (+40%) FVC = 3.3 L FEV1/FVC = 0.75 5 COPD: dynamische Überblähung Dyspnoe bessert durch bronchodilatierende Medikamente (auch wenn Spirometrie akut nicht reversibel scheint) Definitionen Asthma: heterogeneous disease, usually characterized by chronic airway inflammation. It is defined by the history of respiratory symptoms such as wheeze, shortness of breath, chest tightness and cough that vary over time and in intensity, together with variable expiratory airflow limitation. COPD: common preventable and treatable disease, characterized by persistent airflow limitation that is usually progressive and associated with an enhanced chronic inflammatory response in the airways and the lung to noxious particles or gases. Exacerbations and comorbidities contribute to the overall severity in individual patients. ACOS : characterized by persistent airflow limitation with several features associated with asthma and several features usually associated with COPD. Obstruktive Lungenkrankheiten Therapie Ziele Patient • • • • • • Symptomkontrolle Lebensqualität > -quantität Rauchstopp? Heilung Wenig / keine Medikamente Wenig Nebenwirkungen Arzt • • • • • • Symptomkontrolle / Lebensqualität Rauchstopp!! Mortalität Vermeide Exazerbationen Sichere, einfache Medikamente Wirtschaftlichkeit Inhalationstherapie • „magic bullet“ • Bronchodila(ta)toren verbessern Symptome und Leistungsfähigkeit auch ohne akute Reversibilität (Spirometrie) • Inhalative Steroide therapeutische Basis bei Asthma > Stufe 1 Anfalls- oder Exazerbationsprophylaxe COPD: v.a. schwere Form mit häufiger Exazerbation Pharmaka für obstruktive Lungenkrankheiten Bronchodilatoren Beta-2-Agonisten (BA) Muskarinantagonisten (MA) Entzündungshemmer Cortikosteriode (CS) Inhalativ Systemisch – PDE4-Inhibition (Roflumilast) – (Theophyllin) Antibiotika Mukolytika • • • • • ICS SABA SAMA LABA LAMA short acting SA: 3-4h long acting LA: 12-24h 12-24h Autonomes Nervensystem glatte Bronchialmuskelzelle Post-ganglionärer Parasympathischer N. Vagus M3 ACh bewirkt Spasmus M3 NA 2 M3 aus Nebennieren via Zirkulation (endokrin) 2 bewirkt Relaxation 2 Muskatrinantagonisten Anticholinergica Post-ganglionärer Parasympathischer N. Vagus M3 ACh Blockiert Effekt Von ACh Bronchodilatation M3 M3 2 2 B2-Mimetika Imitieren Effekt Endogener Katecholamine 2 Bronchodilatation Entzündungshemmende Mechanismen Asthma COPD Roflumilast Steroide Omalizumab Mepolizumab weitere Biologicals Sicherheit therapeutischer Aerosole Bronchodilatoren und Kortikosteroide: flache Dosis-Nebenwirkungskurve hohe Wirksamkeit und geringe Toxizität gilt nicht für alle inhalierbaren Medikamenten z.B. Antibiotika (Mukoviszidose) experimentell: Insulin oder Cyclosporin 2-Agonisten BA • empfohlene Dosis (SABA und LABA) bewirkt submaximale Bronchodilation (vgl. zu höherer Dosis BA oder BA & MA) Risiko 2-Agonisten overuse Pat. versucht max. BD durch hohe Dosen zu erreichen Tremor Tachykardie (myok. -Rez. & periphere art. Dilation) Hypokalemie möglich in extremen Fällen (Risikopat. ev. überwachen) Anticholinergika = Muskarinantagonisten MA • kurzwirksam (Ipratropium = Atrovent®, Atropair®) verbessert Lungenfunktion und Symptome • sehr grosse therapeutische Breite • SAMA n. Bedarf oder regelmässig: nicht studiert • Xerostomie, Harnverhalt, Mydriase SABA – SAMA zB Ipratropium vs. Salbutamol • verbessern beide Lungenfunktion in vergleichbarem Ausmass • Nebenwirkungen verschieden aber minimal in empfohlenen Dosierungen • Bronchodilation durch SABA und SAMA ist additiv, besonders in den empfohlenen (submaximalen) Dosierungen • Kombination (Berodual, Dospir, Ipramol®) verbessert FEV1 stärker als ein Wirkstoff alleine kein Einfluss auf Frequenz der Exacerbationen Langwirksame Bronchodilatoren • regelmässige Inhalation sinnvoll bei symptomatischer COPD (Dyspnoe) • Reduktion Exazerbationsrisiko • LABA und LAMA sind geeignet • LAMA oder LABA ? 1xtgl LAMA (Tiotroprium) schien 2x tgl. LABA (Formoterol, Salmeterol) primär überlegen • 1xtgl LABA und 2xtgl LAMA Wahl auf spezifischen Bedürfnisse, Komorbidität und potentielle UEW abstimmen LABA • Salmeterol Formoterol Indacaterol Olodaterol Vilanterol (Serevent®) (Foradil, Oxis®) (Onbrez®) (Striverdi®) (Anoro®, nur kb.) • zahlreiche Studien belegen Benefit der LABAs bei stabiler COPD Bsp. TORCH (n=6112 schwere COPD FEV1 44%): Salmeterol ↓ Exacerbationsrate und ↑ Lebensqualität LAMA • Tiotropium Aclidinium Umeclidinium Glycopyrronium (Spiriva®) (Eklira®) (Incruse®) (Seebri®) • Tiotropium am meisten studiert: – verbessert LuFu und vermindert dynamische Hyperinflation – reduziert Dyspnoe und Exazerbationsfrequenz – verlangsamt langfristigen FEV1-Abfall (?) COPD Duale Bronchodilatation Stärkere Bronchodilatation als Monotherapie kann zu klinischem Benefit beitragen Zugewinn vermutlich geringer als bei Beginn einer Monotherapie keine signifikante Zunahme der Nebenwirkungen Präparate: Inhalation 1x / 24 h ! - Indacaterol / Glykopyrroniumbromid (Ultibro®) - Umeclidiniumbromid / Vilanterol (Anoro®) Inhalative Corticosteroide ICS • Asthma: Basis Erhaltungstherapie • COPD: Exazerbationsfrequenz nur bei stark red. LuFu FEV1-Abfall WISDOM-Studie 2014 - RCT Patienten mit schwerer COPD mit Triple Inhalation Mortalität ICS gestoppt --> keine Zunahme Exazerbationsrate, leichter Abfall FEV1 - duale Bronchodilatation war risikofrei ICS: safety • Cave Pneumonie bei COPD – keine erhöhte Mortalität – Fluticasone > andere? • Gleichgewicht Reduktion Exazerbationsrisiko? – Patientenselektion: schwere Obstruktion und häufige Exazerbation – Asthma und COPD (ACOS) • Knochendichte • Bruising • Kararakt • Wachstum bei Kindern mit Asthma? Inhalationsgeräte • MDI metered dose inhaler „Spray“ • DPI dry powder inhaler „Pulver“ • Vernebler Feuchtinhalation • SMI Soft Mist Inhaler Geometrie Inhalierter Aerosole und Partikel mass median aerodynamic diameter (MMAD) pMDI = Dosieraerosol • Treibgas HFA (Hydrofluoroalkane) ersetzt FCKW («ozonfreundlich», kleinere Partikelgrösse) • bequem , tragbar, 100 bis 400 Dosen, einfach • Koordination (hohe Geschwindigkeit der Partikel) • selbst bei optimaler Technik 80% der Dosis im Rachen • oral bioverfügbar Medik. > syst. Exposition (Verschlucken) MDI: Ballistik Spacer / Vorschaltkammer • • • • • • Red. Geschwindigkeit Partikel ob. Atemw. Verdampfung Treibmittel reduziert Arzneimittel im Oropharynx erhöht Anteil in unteren Atemwegen Koordination Betätigung und Inhalation Weniger systemische Nebenwirkungen (weniger Arzneimittel geschluckt ) Vernebler • Düsenvernebler : Gasstrom (Luft oder O2) • Ultraschallvernebler: vibrierender piezoelektrischer Kristall • Medikament wird bei ruhiger Normalatmung inhaliert deutlich höhere Dosis (bronchopulmonale Deposition 40-60%) • Vernebler v.a. “Sondersetting”: – – – – – akuter Exazerbation schwerste chronische Obstruktion sehr hoher Dosisbedarf (z.B. schwerstes Asthma) Kleinkinder Antibiotika o. DNAse (v.a. bei CF) • kleine batteriebetriebene handheld Vernebler verfügbar Spezialvernebler «smart nebulizers» • • • • AKITA (Activaero GMBH, Geunden, Germany) AERX (Aradigm, Hayward, CA) eFlow (Pari, Midlothian, VA) I-neb (Philips/Respironics, Pittsburgh, PA) • Proprietäre Technologien, spez. Vorteile: – – – – Kürzere Inhaltionszeit Höhere Deposition Weniger Medikamentenverlust U.a.m. Pulverinhalatoren (Dry powder Inhaler DPI) • Turbulenz durch eigene Inhalation • Koordination einfacher als bei MDI • niedriger Widerstand schwachen, tachypnoische Patienten • kein Kältegefühl aber Trockenpulver im Pharynx • Feuchtigkeitsschutz bei allen DPI wichtig für reproduzierbare Dosierung • leichter anzuwenden bei Kindern • Bronchopulmonale Deposition 20-40% Turbuhaler Handihaler Diskus Breezhaler Ellipta Easyhaler Genuair Respimat ® (Boehringer-Ingeleim) - Flüssigkeit Mech. Treibkraft (Feder) Langsamer Wirkstoffstrom MMAD 3 - 4 µm handlich Respimat (40%) MDI (10%) MDI + chambre (11%) Guideline versus individualisierte Therapie • Therapieleitlinien COPD und Asthma • Syndromale zunehmend komplexe Phänotyplogie • ?? anything goes or whatever works…. Phänotypen obstruktiver Lungenkrankheiten • • • • • • COPD Chronische Bronchitis Bronchiektasen Emphysem Exazerbationsneigung Pulmonale Hypertonie Weitere Comorbiditäten • • • • • • Asthma Atopisch-allergisch Eosinophilie TH2 Alter bei Beginn Neutrophil non TH2 Raucherassoziiert Paucigranulozytär Exercise induced Aspirin verstärkt Guideline versus individualisierte Therapie: was (fast) immer stimmt • SABA/SAMA as needed als Reserve – Basistherapie bei COPD und Asthma • ICS mono o. kb mit LABA bei Asthma > Stufe 1 • ICS bei COPD nur > Grad 2 und Exazerbationen • Training und gute Instruktion (= pulmonale Rehabilitation) COPD Therapieziele • Symptome reduzieren • Leistungsfähigkeit verbessern • Gesundheitsstatus verbessern Symptome reduzieren UND • Krankheitsprogression verhindern • Exazerbationen vermeiden und behandeln • Mortalität verringern Risiko reduzieren GOLD: COPD Risikogruppen Komorbidität FEV1 < 30% = Grad 4 FEV1 < 50% = Grad 3 C D ≥ 2 (oder 1 Hospit.) Spirometrie FEV1 50 - 80% = Grad 2 FEV1 > 80% = Grad 1 Exazerbation / Jahr A B 0-1 Symptome mMRC 0-1 CAT < 10 Modified medical research council 0-4 mMRC ≥2 CAT ≥ 10 COPD Assesment Test GOLD: Therapie stabile COPD empfohlene erste Wahl ICS /LABA oder LAMA oder LABA + LAMA Komorbidität C D Spirometrie FEV1 50 % SAMA oder SABA bei Bedarf ICS/LABA u. / o. LAMA ICS /LABA/LAMA ≥2 Exazerbation / Jahr A B LABA oder LAMA Symptome Rauchstopp kurzwirksame Bronchodilatoren bei Bedarf Grippeimpfung Aktionsplan bei akuter Exazerbation Trainingstherapie, pulmonale Rehabilitation Behandlungsplan: Neu diagnostizierte COPD Reduktion Risikofaktoren 1. 2. Rauchstopp Impfung Grippe jährlich, Pneumokokken Nach Bedarf SABA oder SABA/SAMA (ev. LABA o. LAMA falls 2x o. 1x/d als Vorteil Check: Symptome und Risiko: – – Pulmonale Rehabilitation LA BD (mono) (LABA oder LAMA) Check: mehr Symptome, niedriges Exazerbationsrisiko – zus. LABD (duale Th.) : LABA + LAMA oder LAMA + LABA Check: mehr Symptome, hohes Exazerbationsrisiko (zunehmende und häufige AECB) • – +ICS – LAMA + LABA + ICS Ergänzung: pulm. ReHa, O2-Gabe, chirurgische, interventionelle Optionen Asthma Therapie Ziele • Erreichen und Beibehalten der Symptomfreiheit • Normale Lungenfunktion • Aktiver Lebenstil, Sport nicht vermeiden • Wenig Gebrauch der “Notfallinhalation” • Asthma-Anfälle/Exazerbationen vermeiden • Therapienebenwirkungen erkennen Asthma: Stufen Pharmakotherapie Diagnose Symptome & Risikofaktoren Lungenfunktion Inhaler Technik & Adhärenz Schulung Patienten Präferenz Symptome Exazerbationen Nebenwirkungen Asthma Medikamente Patient Zufriedenheit Non-pharmakol. Strategie? Lungenfunktion Veränderbare Risikofaktoren? STEP 5 STEP 4 STEP 3 STEP 1 STEP 2 CONTROLLER Low dose ICS Optionen RELIEVER Consider low dose ICS Leukotriene receptor antagonists (LTRA) (Low dose theophylline*) As-needed short-acting beta2-agonist (SABA) GINA 2015, Box 3-5 (2/8) (upper part) Low dose ICS/LABA* Refer add-on treatment Med/high e.g. ICS/LABA anti-IgE Med/high dose ICS Add tiotropium# Low dose ICS+LTRA High dose ICS + LTRA (or + theoph*) (or + theoph*) Add tiotropium# Add low dose OCS As-needed SABA or low dose ICS/formoterol** Diagnose Asthma vor Therapiebeginn sichern + Charakteristische Anamnese + Messung - Nachweis einer reversiblen Atemwegsobstruktion primär mit SPIROMETRIE normale Spirometrie und typische Asthma-Symptomen Unspezifische bronchiale Provokationstestung Metacholintest Keine bronchiale Hyperreagibilität: Asthma sehr unwahrscheinlich Wie mache ich es? pMDI DPI Hilfsmittel Präzisionsmedizin für obstruktive Lungenkrankheiten? Therapie A Therapie B Therapie C Therapie D Inhalationstechnik • http://www.lunge-zuerich.ch/wissen/asthma/anwendung/ • http://www.atemwegsliga.de/richtig-inhalieren.html Passt Inhaler zur obstruktiven Lungenkrankheit? • • • • • Stimmt die Diagnose? Therapieziel evaluieren Substanzenwahl Inhalationstechnik ist entscheidend regelmässig Wirksamkeit überprüfen
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