Löschen Antrag auf Ausstellung einer Ersatzlohnsteuerkarte Hinweise Drucken Verlorene, unbrauchbar gewordene oder zerstörte Lohnsteuerkarten werden durch die Gemeinde gegen Gebühr ersetzt. Der Arbeitnehmer, der die Ausstellung einer Ersatzlohnsteuerkarte beantragt, hat untenstehende Erklärung zu unterschreiben. Bei Lohnsteuerklasse III, IV und V ist die Lohnsteuerkarte des Ehegatten diesem Antrag beizufügen. Ich beantrage die Ausstellung einer Ersatzlohnsteuerkarte für das Jahr _________ Name, Vorname, ggf. Geburtsname Familienstand ledig verheiratet geschieden jetzige Wohnanschrift (PLZ, Ort, Straße) Geburtsdatum seit getrennt lebend verwitwet Angaben auf der verlorengegangenen Lohnsteuerkarte Steuerklasse Zahl der Kinder Freibetrag in Höhe von _________________ Religion Religion Ehegatte jährlich monatlich Erklärung Ich erkläre, dass ich kein zweites oder weiteres Dienstverhältnis habe. Mir ist bekannt, dass ich mich wegen Steuerhinterziehung strafbar mache, wenn ich die Ersatzlohnsteuerkarte für ein solches Dienstverhältnis verwende. Für den Fall, dass ich die Originalkarte wiederfinde, verpflichte ich mich, sie unverzüglich der Lohnsteuerkartenstelle zurückzugeben. Ort, Datum Behörde Unterschrift Sachbearbeiter/in Zimmer-Nr. Telefon Telefax Nr./Az. (Bitte immer angeben) Ersatzlohnsteuerkarte ausgestellt Steuerklasse Datum/Unterschrift Ersatzlohnsteuerkarte erhalten Unterschrift Gebühr Geb.Reg.Nr. Hinweise Verlorene, unbrauchbar gewordene oder zerstörte Lohnsteuerkarten werden durch die Gemeinde gegen Ge- © –Stand: Mai-02 – Antrag_auf_Ausstellung_Ersatzlohnsteuerkarte.pdf Seite: 1 von 3 Antrag auf Ausstellung einer Ersatzlohnsteuerkarte bühr ersetzt. Der Arbeitnehmer, der die Ausstellung einer Ersatzlohnsteuerkarte beantragt, hat untenstehende Erklärung zu unterschreiben. Bei Lohnsteuerklasse III, IV und V ist die Lohnsteuerkarte des Ehegatten diesem Antrag beizufügen. Ich beantrage die Ausstellung einer Ersatzlohnsteuerkarte für das Jahr _________ Name, Vorname, ggf. Geburtsname Familienstand verheiratet geschieden ledig jetzige Wohnanschrift (PLZ, Ort, Straße) Geburtsdatum seit getrennt lebend verwitwet Angaben auf der verlorengegangenen Lohnsteuerkarte Steuerklasse Zahl der Kinder Freibetrag in Höhe von _________________ Religion Religion Ehegatte monatlich jährlich Erklärung Ich erkläre, dass ich kein zweites oder weiteres Dienstverhältnis habe. Mir ist bekannt, dass ich mich wegen Steuerhinterziehung strafbar mache, wenn ich die Ersatzlohnsteuerkarte für ein solches Dienstverhältnis verwende. Für den Fall, dass ich die Originalkarte wiederfinde, verpflichte ich mich, sie unverzüglich der Lohnsteuerkartenstelle zurückzugeben. Ort, Datum Unterschrift Behörde Sachbearbeiter/in Zimmer-Nr. Telefon Telefax Nr./Az. (Bitte immer angeben) Mitteilung über die Ausstellung einer Ersatzlohnsteuerkarte (§ 39 Abs. 1 EStG) An das Finanzamt Ersatzlohnsteuerkarte ausgestellt Steuerklasse Datum/Unterschrift Ersatzlohnsteuerkarte erhalten Unterschrift Gebühr Geb.Reg.Nr. Hinweise Verlorene, unbrauchbar gewordene oder zerstörte Lohnsteuerkarten werden durch die Gemeinde gegen Ge- © –Stand: Mai-02 – Antrag_auf_Ausstellung_Ersatzlohnsteuerkarte.pdf Seite 2 von 3 Antrag auf Ausstellung einer Ersatzlohnsteuerkarte bühr ersetzt. Der Arbeitnehmer, der die Ausstellung einer Ersatzlohnsteuerkarte beantragt, hat untenstehende Erklärung zu unterschreiben. Bei Lohnsteuerklasse III, IV und V ist die Lohnsteuerkarte des Ehegatten diesem Antrag beizufügen. Ich beantrage die Ausstellung einer Ersatzlohnsteuerkarte für das Jahr _________ Name, Vorname, ggf. Geburtsname Familienstand ledig Geburtsdatum seit verheiratet geschieden getrennt lebend verwitwet jetzige Wohnanschrift (PLZ, Ort, Straße) Angaben auf der verlorengegangenen Lohnsteuerkarte Steuerklasse Freibetrag in Höhe von Zahl der Kinder _________________ Religion Religion Ehegatte monatlich jährlich Erklärung Ich erkläre, dass ich kein zweites oder weiteres Dienstverhältnis habe. Mir ist bekannt, dass ich mich wegen Steuerhinterziehung strafbar mache, wenn ich die Ersatzlohnsteuerkarte für ein solches Dienstverhältnis verwende. Für den Fall, dass ich die Originalkarte wiederfinde, verpflichte ich mich, sie unverzüglich der Lohnsteuerkartenstelle zurückzugeben. Ort, Datum Behörde Unterschrift Sachbearbeiter/in Zimmer-Nr. Telefon Telefax Nr./Az. (Bitte immer angeben) Mitteilung über die Ausstellung einer Ersatzlohnsteuerkarte (§ 39 Abs. 1 EStG) An das Arbeitsamt Ersatzlohnsteuerkarte ausgestellt Steuerklasse Datum/Unterschrift Ersatzlohnsteuerkarte erhalten Unterschrift Gebühr Geb.Reg.Nr. © –Stand: Mai-02 – Antrag_auf_Ausstellung_Ersatzlohnsteuerkarte.pdf Seite 3 von 3
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