Beruflich bedingtes Handekzem: Nachuntersuchung zur leitlinienkonformen
Therapie und Lebensqualität im Kollektiv der Berufssprechstunde 2010 der
Hautklinik Universitätsklinikum Erlangen
[Hautklinik Universitätsklinikum Erlangen der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg]
Der Medizinischen Fakultät
der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
zur
Erlangung des Doktorgrades Dr. med.
vorgelegt von
Julia Hiller
aus Walnut Creek, Kalifornien
Als Dissertation genehmigt von der
Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
Vorsitzender des Promotionsorgans:
Prof. Dr. Dr. h.c. J. Schüttler
Gutachter:
Prof. Dr. V. Mahler
Gutachter:
Prof. Dr. G. Schuler
Tag der mündlichen Prüfung:
07. Juli 2015
Widmung
Für meine Eltern.
Inhaltsverzeichnis
1
Zusammenfassung
1
2
Einleitung
2.1 Berufsbedingte Hauterkrankungen
2.1.1 Bedeutung
2.1.2 Pathophysiologie und auslösende Faktoren
2.1.3 Klinische Manifestationsform: Ekzem
2.1.4 Exogen-getriggerte Hauterkrankungen der Hände
2.1.5 Endogen-getriggerte Hauterkrankungen der Hände
2.2 Berufskrankheit-Nr. 5101 und Hautarztverfahren
2.3 Handekzeme: Bedeutung, betroffene Berufe, Diagnostik und Prävention
2.4 Therapie von Handekzemen basierend auf den Leitlinien der deutschen
5
5
5
7
8
11
15
18
22
dermatologischen Gesellschaft (DDG)
2.5 Lebensqualität bei dermatologischen Erkrankungen
2.6 Fragestellung und Zielsetzung dieser Arbeit
27
32
37
3
Material und Methoden
3.1 Hautarzt-Berichte 2010 aus der Hautklinik Universitätsklinikum Erlangen
als Grundlage des Patientenkollektivs
3.1.1 Datenerhebung anhand der Patientenakten
3.1.2 Bewertung anhand Atopie-Score, Physician Global Assessment
Score und IVDK Liste Berufe
3.1.3 Handekzem-Kollektiv
3.1.4 Verlaufserfassung
38
3.2 Erfassung der Lebensqualität
3.2.1 DLQI-Erhebung
3.3 Statistische Verfahren
4
Ergebnisse
4.1 Auswertung des Erlanger Handekzem-Kollektivs aus der Berufssprechstunde 2010
4.1.1 Patienten ohne Handekzem
4.1.2 Charakterisierung des Handekzem-Kollektivs
4.1.3 Verlaufserfassung Handekzem-Kollektiv
4.1.4 Ätiopathogenese der Handekzeme
41
43
43
44
4.1.4.1
4.1.4.2
4.1.4.3
4.1.4.4
4.1.4.5
4.1.4.6
Mono- versus polyfaktorielle Ekzeme
Subtoxisch-kumulatives Handekzem
Atopisches Handekzem
Hybridekzeme subtoxisch-kumulativer und atopischer Faktoren
Allergisches Kontaktekzem
Proteinkontaktdermatitis
38
38
39
40
41
44
45
45
47
48
50
53
55
57
60
62
4.1.4.7
4.1.4.8
Dysregulativ-mikrobielles Ekzem
Ekzematisierte Psoriasis mit Handbeteiligung
64
65
4.1.5 Feuchtarbeit als Einflussfaktor
4.1.6 Hautveränderungen in der Kindheit als Einflussfaktor
4.2 Analyse der Tätigkeitsfelder und Berufswechsel
4.2.1 Einordnung in Berufsordnungsgruppen
4.2.2 Berufsgruppen: Häufigkeit, Zunahme, Abnahme
4.2.3 Häufigkeit und Art der Tätigkeitswechsel
4.2.4 Berentung: Häufigkeit, Gründe und Alter
4.2.5 Kein Arbeitsplatzwechsel
4.3 Analyse bezüglich leitliniengerechter Therapie
4.3.1 Therapiestufe und Schwere des Handekzem bei Erstvorstellung
67
69
70
70
71
73
75
75
76
76
4.3.2 Therapieverfahren bei Erstvorstellung
4.3.3 Ausprägung und Entwicklung der Handekzeme im Verlauf
4.3.4 Abheilung
4.3.5 Eingesetzte Therapieoptionen im Behandlungsverlauf
4.3.5.1 Systemische Therapie
4.3.5.2 Vergleich Vortherapie – Therapie Hautklinik Universitätsklinikum Erlangen
4.4 Auswertung Lebensqualität-Erhebung
4.4.1 Charakterisierung DLQI-Kollektiv
4.4.2 Schweregrad des Hautbefundes und DLQI Wert
4.4.3 Lebensqualität bei abgeheiltem Handekzem
83
85
90
93
98
100
102
102
105
107
5
6
7
8
9
4.4.4 Ekzem Ätiologie im DLQI-Kollektiv
4.4.5 Ekzemtyp und DLQI Wert
4.4.6 Berufsgruppen im DLQI-Kollektiv
4.4.7 Tätigkeitswechsel und DLQI Wert
4.4.8 Therapieeinfluss auf die Lebensqualität
Diskussion
Literaturverzeichnis
Abbildungsverzeichnis
Tabellenverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis
108
109
111
113
113
118
131
161
166
167
10
11
Verzeichnis eigener Veröffentlichungen
Danksagung
169
170
1
1
Zusammenfassung
Hintergrund und Ziele: Berufsdermatosen sind häufig und haben erhebliche
sozioökonomische Auswirkungen. Meist handelt es sich um Handekzeme,
welche in Verlauf und Behandlung meist komplex und teils sehr langwierig sind.
Eine frühzeitige und angemessene Therapie ist erforderlich, um der Entstehung
einer Berufskrankheit (Nr. 5101) entgegenzuwirken. Von der deutschen
dermatologischen Gesellschaft (DDG) wurde daher eine Leitlinie zum
Management
von
Handekzemen
in
Auftrag
gegeben,
um
durch
ein
standardisiertes Vorgehen die Therapie und Heilungschancen zu verbessern.
Ziel der vorliegenden Arbeit war die Untersuchung eines Patientenkollektivs mit
beruflichen
Handekzemen
der
Hautklinik
Universitätsklinikum
Erlangen,
hinsichtlich ihrer Entstehungsursachen, Therapie bei Erstvorstellung und im
Verlauf im Vergleich zur oben genannten Leitlinie, Verlauf der Ekzeme,
Häufigkeit der Abheilung und Einfluss der Handekzeme auf die Lebensqualität.
Methoden: Im Rahmen der retrospektiven Untersuchung wurden alle im Jahr
2010 in der Hautklinik Universitätsklinikum Erlangen erstellten Hautarzt(HA)Berichte
und
die
dazugehörigen
Patientenakten
herangezogen
und
ausgewertet. Das identifizierte Kollektiv umfasste n=156 Patienten, von denen
n=137 an einem Handekzem litten und bei der Auswertung des HandekzemKollektivs berücksichtigt wurden. Die Lebensqualität der Patienten wurde mit
dem dermatologischen Lebensqualitäts-Index (DLQI) erfasst.
Ergebnisse: Das Kollektiv der 2010 erfassten Fälle mit Verdacht auf beruflich
bedingte dermatologische Erkrankung enthielt 87,8% Handekzem-Diagnosen
(n=137). Davon wurden im Verlauf 96,4% (n=132) weiterhin in der Hautklinik
Universitätsklinikum Erlangen betreut. Die Behandlung erstreckte sich bei
71,2% (n=94 von 132) über mehr als ein Jahr, bei 18,2% (n=24 von 132) über
6-12 Monate und bei 10,6% (n=14 von 132) über weniger als 6 Monate.
Initial bestanden bei 8,0% (n=11 von 137) akute Ekzeme (seit maximal 3
Monaten) und bei 92,0% (n=126 von 137) chronische oder rezidivierende
Ekzeme (seit mehr als 3 Monaten), davon 66,4% (n=91 von 137) länger als 1
Jahr. Subtoxisch-kumulative Ekzeme machten 42,3% (n=58 von 137) aus,
atopische Ekzeme 6,6% (n=9 von 137), Hybridekzeme atopischer und
subtoxisch-kumulativer Genese 30,7% (n=42 von 137), primär kontaktallergische Ekzeme 12,4% (n=17 von 137) und weitere Ekzemformen (Protein-
2
kontaktdermatitis, dysregulativ-mikrobielles Ekzem, ekzematisierte Psoriasis)
8,0% (n=11 von 137). Eine monofaktorielle Ätiologie bestand bei 33,6% (n=46).
Bei 66,4% (n=91 von 137) lag eine polyfaktorielle Genese vor. Typ IV-Allergien,
die zum aktuellen oder einem früheren Zeitpunkt von klinischer Relevanz
waren, bestanden bei 48,9% (n=67 von 137), eine atopische Beteiligung bei
44,5% (n=61 von 137) und eine subtoxisch-kumulative Komponente bei 81,8%
(n=112 von 137). Im Verlauf änderte sich die führende Diagnose bei 8,0%
(n=11 von 137).
Im Kollektiv, zu dem eine Verlaufsbeobachtung vorlag, wurde die Therapie
wurde bei 72,7% (n=96 von 132) im Verlauf intensiviert, eine Systemtherapie
bei 18,9% (n=25 von 132) durchgeführt.
Der Anteil moderater bis schwerer Handekzeme ging im Behandlungszeitraum
von 81,8% (zu Beginn, n=112 von 137) auf 10,6% (n=14 von 132) zurück, bei
57 Patienten (43,2% von 132) wurde eine Abheilung >3 Monate erzielt. Eine
Tätigkeitsaufgabe trat bei 17,5% (n=24 von 137) der Patienten ein.
Zunehmende klinische Schwere der Handekzeme zeigte negativen Einfluss auf
die Lebensqualität (n=103), die auch von der Ekzem-Ätiopathogenese
beeinflusst wurde.
Schlussfolgerungen: Die überwiegend multifaktorielle Handekzemgenese
erfordert
adäquate
Diagnostik
und
multifaktorielle
Präventions-
und
Therapieansätze. Die klinisch morphologische Krankheitsintensität (gemäß
PGA) beeinflusst vorrangig – vor der Ekzembestandsdauer - das Therapiekonzept und hat wesentlichen Einfluss auf die Lebensqualität.
3
Abstract
Background and Objectives: Work-related skin diseases are frequent and
have a significant socio-economic impact. Hand eczema are most frequent.
They tend to be complex and tedious to treat. Early and sufficient treatment is
necessary to prevent a recognized occupational disease (No. 5101). Therefore,
a guideline on the management of hand eczema was issued by the German
Dermatological Society (DDG) to improve therapy and recovery chances
through a standardized approach. The present study aimes to investigate a
group of patients with occupational hand eczema under the care of the
occupational dermatology outpatient clinic of the Department of Dermatology
University Hospital Erlangen regarding the etiology, the treatment at first
presentation and during follow-up in comparison with the above mentioned
guideline, the course of the eczema, the frequency of complete clearence and
quality of life.
Methods: For the retrospective study all „Dermatologist‘s reports“ of the
Department of Dermatology University Hospital Erlangen that were compiled in
2010 were reviewed together with the corresponding patient records. The
identified collective comprised n=156 patients, of whom n=137 suffered from
hand eczema and were selected to further evaluation (as hand eczema
collective). The patients‘ quality of life was measured with the dermatological life
quality index (DLQI).
Results: In 2010, the collective of recorded cases with suspected work-related
dermatological disease included 87.8% hand eczema diagnoses (n=137).
96.4% (n=132) of these were continuously treated in the Department of
Dermatology University Hospital Erlangen. 71.2% (n=94 of 132) were treated
for more than one year, 18.2% (n=24 of 132) for 6 to 12 months and 10.6%
(n=14 of 132) for less than 6 months.
Acute eczemas (for a maximum of 3 months) were present in 8.0% (n=11 of
137), chronic or recurrent eczema (for more than 3 months) in 92.0% (n=126 of
137), of which 66.4% (n=91 of 137) lasted for more than one year. Irritant
eczema made up for 42.3% (n=58 of 137) of the collective, atopic eczema 6.6%
(n=9 of 137), hybrid-eczema of atopic and irritant origin 30.7% (n=42 of 137),
primary allergic contact eczema 12.4% (n=17 of 137) and other eczematic
forms 8.0% (n=11 of 137) (protein contact dermatitis, dysregulative-microbial
4
eczema, secondary eczematized psoriasis of the hands). 33.6% (n=46 of 137)
were of monofactorial origin, 66.4% (n=91 of 137) of polyfactorial origin. Type
IV-allergies (of current or previous clinical relevance) existed in 48.9% (n=67 of
137), an atopic involvement in 44.5% (n=61 of 137) and an irritant component in
81.8% (n=112 of 137). During treatment the leading diagnosis changed in 8.0%
(n=11 of 137).
During the course of treatment the therapy was intensified in 72.7% (n=96 of
132), a systemic therapy was prescribed in 18.9% (n=25 of 132).
The percentage of moderate to severe hand eczema declined during the
analysed period from 81.8% (at baseline, n=112 of 137) to 10.6% (n=14 of 132),
57 patients (43.2% of 132) were clear of skin lesions >3 months. 17.5% (n= 24
of 137) gave up their respective job. Increasing clinical severity showed a
negative impact on the quality of life (n=103), which was also influenced by the
etiology of hand eczema.
Conclusions: The multifactorial pathogenesis of hand eczema requires
adequate diagnostics and a multifactorial therapeutic and preventive approach.
Clinical severity - before duration of hand eczema - preponderates the course of
treatment and influences quality of life.
5
2
Einleitung
2.1
Berufsbedingte Hauterkrankungen
2.1.1 Bedeutung
Berufsdermatosen (nach BK 5101) stellten mit etwa einem Drittel aller Fälle in
den letzten Jahren den häufigsten Grund für die Anzeige einer Berufskrankheit
(BK) dar [163]. Die Relevanz berufsbedingter (BB) Hauterkrankungen spiegelt
sich dabei nicht nur in den Meldezahlen wieder, sondern auch in den
verursachten Folgen, wie Umschulungen oder Arbeitsunfähigkeitszeiten.
Um die Gesamtkosten durch BB Hauterkrankungen einschätzen zu können,
müssen sowohl die direkten Kosten für die medizinische Behandlung, als auch
die indirekten Kosten, verursacht u.a. durch Produktionsausfälle aufgrund von
Arbeitsunfähigkeit, berücksichtigt werden. Für Rehabilitationsmaßnahmen,
Umschulungen und Rentenansprüche fallen weitere Kosten an. Die Kosten für
die Umschulung eines Beschäftigten werden in Deutschland mit ca. 50.000 bis
100.000
€
angegeben
Krankenversicherung
[46].
bzw.
Die
der
jährlichen
Kosten
der
Berufsgenossenschaften
gesetzlichen
(BG)
für
die
Behandlung von chronischen Handekzemen, die im Zusammenhang mit dem
Beruf stehen, also entweder durch die BG anerkannt sind oder berufliche
Beeinträchtigungen wie Arbeitsunfähigkeiten verursachen, belaufen sich in
Deutschland auf etwa 3.100-3.300 € pro Person und sind damit fast doppelt so
hoch
wie
die
Behandlungskosten
von
Patienten
ohne
beruflichen
Zusammenhang [55]. Zusätzlich sind auch die schwer zu beziffernden Folgen
aufgrund von eingeschränkter Lebensqualität der Betroffenen zu berücksichtigen. Die hohe sozioökonomische Bedeutung BB Hauterkrankungen ergibt
sich vor allem durch die klinische Schwere der Erkrankung, welche häufig zu
erheblichen
Einschränkungen
Arbeitsfehlzeiten
und
in
langfristig
allen
Lebensbereichen,
notwendiger
Behandlung
längeren
führt.
Zu
berücksichtigen sind dabei auch ein häufig relativ junges Erkrankungsalter der
Patienten,
die
noch
Umschulungsmaßnahmen
am
und
Anfang
die
ihres
ungünstige
Berufslebens
Prognose
stehen,
schwerer
BB
Hauterkrankungen selbst nach Tätigkeitsaufgabe [44]. Abschätzungen zu den
Kosten für BB Hauterkrankungen belaufen sich auf eine jährliche Summe
6
zwischen 618 Mio. und 1,92 Mrd €, allein im Bereich der gewerblichen BGen,
mit einem Anteil von 74% bis 94% an indirekten Kosten [11].
Im Jahr 2012 wurden 24.385 Berufskrankheit-(BK)-Verdachtsanzeigen auf eine
berufliche verursachte Hauterkrankung gestellt. Bei einer Gesamtzahl von
70.566 BK-Verdachtsanzeigen stehen die Hautkrankheiten (BK Nr. 5101) damit
an erster Stelle vor den Meldungen zur Lärmschwerhörigkeit (12.017 Fälle) und
den Erkrankungen der Lendenwirbelsäule durch Heben und Tragen schwerer
Lasten (4.806 Fälle). Nach einem zwischenzeitlichen Abwärtstrend der Anzahl
der Verdachtsanzeigen kam es in den letzten drei Jahren zu einer erneuten
Zunahme der Fälle [163].
Aufgrund einer hohen Dunkelziffer wird die Häufigkeit BB Dermatosen
vermutlich um den Faktor 10-50 unterschätzt [125, 169]. Ursächlich hierfür sind
Lücken in der Meldung BB Hautkrankheiten, sowie die Nicht-Konsultation von
Ärzten durch die Patienten, vor allem bei leichteren Beschwerden [58].
Als Berufskrankheiten der Haut werden formal nach geltendem Recht in
Deutschland
verschiedene
Hautveränderungen
(HV)
gemäß
BK-Liste
anerkannt. Dabei lassen sich primär nicht maligne Hauterkrankungen und
Hautkrebserkrankungen oder zur Krebsbildung neigende Hautveränderungen
unterscheiden [140]. Die nicht malignen Hauterkrankungen nach BK 5101
stellen den bei weitem größten Anteil davon [163]. Maligne oder zur Entartung
neigende BB HV können durch bestimmte kanzerogene Stoffe wie Ruß, Teer
oder Pech entsprechend der BK 5102 [140] oder durch berufliche UV-Licht
Exposition entstehen. Die hierfür vorgesehene BK 5103 wurde unlängst vom
Ärztlichen Sachverständigenrat „Berufskrankheiten“ beim Bundesministerium
für Arbeit und Soziales bestätigt und wird bei der nächsten Überarbeitung der
BK-Liste als neue Listennummer aufgenommen [25, 60]. Weitere seltene
Berufsdermatosen, auf die hier nur exemplarisch eingegangen werden soll,
treten bei folgenden beruflichen Auslösern auf: Chlorierte Kohlenwasserstoffe
können Chlorakne (BK 1310) verursachen, Arsen Keratosen und Basaliome
(BK
1108),
Chrom
Beton-
und
Zementulcera
(BK
1103)
und
Infektionskrankheiten im Gesundheitsdienst (BK 3101) oder Zoonosen (BK
3102) [140].
7
Das
in
der
berufsdermatologischen
Sprechstunde
der
Hautklinik
Universitätsklinikum Erlangen betreute Patientenkollektiv umfasst überwiegend
Erkrankungen, die bei Progress in eine BK 5101 münden würden.
2.1.2 Pathophysiologie und auslösende Faktoren
Der pathophysiologische Mechanismus BB Hauterkrankungen wird durch
arbeitsplatzbezogene exogene Einflüsse (mit-)bedingt. In der Arbeitswelt findet
sich eine Vielzahl an hautschädigenden Substanzen, deren Gesamtzahl weiter
zunimmt. Durch direkten Kontakt mit Flüssigkeiten oder Feststoffen von
verschiedenartigen Noxen mit der Haut oder Schleimhaut, aber auch durch
Dämpfe, Stäube und Aerosole kann es zu irritativen und/oder allergischen
Hautreaktionen kommen. Davon sind zumeist die den Stoffen direkt
ausgesetzten Hautstellen betroffen, eine weitere Generalisierung ist jedoch
möglich [140]. 90% aller Berufsdermatosen sind Kontaktekzeme [115, 155,
160]. Ein Teil davon, etwa 40%, entsteht auf dem Boden einer atopischen
Hautdiathese als wesentlichem Kofaktor [43]. Irritative Kontaktekzeme machen
den Hauptanteil von BB Hauterkrankungen aus [29] und werden in den meisten
Studien häufiger als allergische Kontaktekzeme gefunden [41, 111, 149]. Für
einzelne Berufsgruppen finden sich jedoch auch umgekehrte Verhältnisse und
ein Vorherrschen von allergischen Kontaktekzemen [41]. BB Hauterkrankungen
im allgemeinen können die Haut, die Konjunktiven und Hautanhangsgebilde wie
Haare, Nägel und Talg- oder Schweißdrüsen betreffen. Mögliche pathogene
Faktoren sind [140, 143]:
1. Feuchtarbeit
(„Tätigkeiten,
bei
denen
die
Beschäftigten
einen
erheblichen Teil ihrer Arbeitszeit, d. h. regelmäßig mehr als zwei
Stunden pro Tag mit ihren Händen Arbeiten im feuchten Milieu ausführen
oder häufig bzw. intensiv ihre Hände reinigen müssen oder einen
entsprechenden
Zeitraum
Schutzhandschuhe
mit
Okklusionseffekt
(Wärme- und Feuchtigkeitsstau) tragen.“ [24]) - aufgrund der Schädigung
der Hautbarriere (Säureschutzmantel) und einer konsekutiv erhöhten
Empfindlichkeit für Sensibilisierungen oder Allergien
2. Substanzen
chemischer
mit
Natur
allergisierender
(z.B.
oder
Metalle,
irritativer
alkalische
Potenz,
sowohl
Flüssigkeiten
wie
8
Kühlschmiermittel, Lösungsmittel, Friseurstoffe) als auch Proteine (z.B.
Mehle, Tierepithelien, Pflanzenstoffe, Naturlatex) [119, 143]
3. Physikalische Faktoren wie UV-Strahlung [60], thermische Einflüsse und
durch mechanische Einwirkung bedingte Mikrotraumatisierung [94, 114,
117, 143]
4. Hautpathogene Keime (v.a. Pilze und Bakterien) [7, 87, 143]
Oft ist ein Zusammenspiel mehrerer Faktoren für die Entstehung von
Hauterkrankungen verantwortlich [143]. Bei einer individuellen Suszeptibilität
können falsche oder mangelnde Hautpflege, ungünstige Reinigungsmittel,
zusätzliche Feuchtarbeiten oder bestimmte Stoffe eine Hauterkrankung
verursachen.
Aufgrund
Berufsdermatosen
klinisch
vielfältiger
Entstehungsmechanismen
sehr unterschiedlich
imponieren
können
[140],
eine
histologische oder klinische Abgrenzung verschiedener Ekzemtypen anhand
der verursachenden Genese ist weiterhin unmöglich [50]. Zusätzlich wird die
Differenzierung dadurch erschwert, dass viele Allergene auch irritative Potenz
besitzen und somit die Beurteilung von fraglichen Epikutantestreaktionen
erschweren [186]. Als Einschätzungshilfe dient hier der Reaktionsindex,
welcher die Häufigkeit irritativer zu allergischen Reaktionen verschiedener
Epikutantestpräparationen angibt [20]. In fraglichen Fällen ist eine kritische
individuelle Beurteilung der Relevanz bezüglich eines stattgehabten Kontakts
des Patienten zu der fraglichen Substanz und ergänzende Anwendungstests
wie der ‚repeated open application test‘ (ROAT) anzustreben [69].
2.1.3 Klinische Manifestationsform: Ekzem
In der vorliegenden Arbeit wurden die als häufigste klinische Manifestation einer
BB Hauterkrankung vorkommenden Handekzeme untersucht.
Der Ekzembegriff, dem Wortstamm nach aus dem Griechischen (ekzéein =
aufwallen) kommend, entstammt dem Lehrgebäude des Ferdinand von Hebra
(1816-1880) „Ein Ekzem ist, was ausschaut wie ein Ekzem“. Durch ein
einfaches Experiment hat er die Zusammengehörigkeit von Symptomen
bewiesen, die bis dahin mit unterschiedlichen Namen belegt waren und
unterschiedlichen Krankheitsbildern zu geordnet wurden [73, 156]. Nach
9
Hornstein et al. [82] wird ein Ekzem definiert als „entzündliche nicht-kontagiöse
Intoleranzreaktion der dermo-epidermalen Funktionseinheit mit reversibler
epidermotroper
Exsudation
(„Dermo-Epidermitis
spongio-vesiculosa“),
hervorgerufen durch eine Vielzahl von exogenen und/oder endogenen
Reizfaktoren. Das Erscheinungsbild wird durch Art, Lokalisation und Dauer der
ekzematogenen Reize sowie durch genetisch-konstitutionelle (idiotypische) und
umweltbedingte (paratypische) Faktoren mannigfach beeinflußt.“ Zur Einteilung
empfiehlt Hornstein eine ätiopathologisch orientierte Unterscheidung in
endogene, exogene und dysregulativ-mikrobielle Ekzeme [82].
Für alle Ekzemarten gleichermaßen typisch sind der Juckreiz, ein stadienhafter
und schubweiser Verlauf, sowie die Neigung zur Chronifizierung [82, 145].
Das akute Ekzem zeigt eine initiale Rötung, gefolgt von Knötchen und
Bläschen, anschließendes Platzen und Verkrusten, sowie eine Abschuppung
[82]. Es kann entweder zur vollständigen Abheilung (Restitutio ad integrum)
oder zunehmender Chronifizierung kommen. Diese ist v.a. durch eine
Vergröberung und Verdickung (= Lichenifikation) der Haut gekennzeichnet [82].
Typisch ist außerdem, dass oft gleichzeitig Effloreszenzen der akuten und
chronischen Phase nebeneinander vorliegen und dadurch für einen bunten
Ekzemeindruck sorgen können [82]. Als metachrone Pleomorphie bezeichnet
man „einen phasenhaften Verlauf der entzündlichen Hautreaktion mit einem
zeitlichen Nacheinander verschiedenartiger klinischer Stadien“ [146]. Dies tritt
vor allem bei akuter Kontaktdermatitis auf. Im Gegensatz dazu ist für
chronische Kontaktekzeme die synchrone Pleomorphie typisch. Dabei bestehen
in der „entzündlich geröteten und verdickten Haut Rötung, Bläschen, Erosionen,
Krusten und Schuppen“ gleichzeitig nebeneinander [146].
Morphologisch
können
unterschiedliche
Verlaufsformen
von
Ekzemen
imponieren. Ein dyshidrotisches Ekzem zeigt als Ausdruck einer spongiotischen
Dermatitis intraepidermal gelegene Bläschen oder Blasen mit klarem Inhalt an
den Handflächen und Fußsohlen, sowie im Verlauf Schuppung, Erosionen und
Rhagaden [174]. Schuppende, teils nässende Plaques und Rhagaden
kennzeichnen ein hyperkeratotisch-rhagadiformes Ekzem [48].
10
Abbildung 1: Akutes Ekzem: frische und eingetrocknete Bläschen bei
einer
47-Jährigen
mit
dyshidrosiformem
Handekzem
(Beruf:
Krankenschwester)
Abbildung 2: Chronisches Ekzem: 49-Jähriger mit hyperkeratotischrhagadiformem Handekzem (Beruf: Bauleiter/Technischer Zeichner)
11
Abbildung 3: Chronisches Ekzem: Lichenifikation der Hände einer 63Jährigen mit chronischem atopischem Ekzem (Beruf: Rentnerin)
Allergische und irritativ/toxische Kontaktekzeme und das atopische Ekzem
werden als wichtigste BB Hautkrankungen im Folgenden vorgestellt.
2.1.4 Exogen-getriggerte Hauterkrankungen der Hände
Kontaktekzeme entstehen durch den direkten Hautkontakt zu exogenen Stoffen
[86]. In ihrer Ausbreitung sind sie zumeist auf die Kontaktstellen beschränkt und
werden in allergische und irritativ/toxische Kontaktekzeme unterschieden [82,
86, 137]. Aufgrund der am Arbeitsplatz vorhandenen Exposition ist eine
berufliche Assoziation häufig: allergische Kontaktekzeme bei Frisören auf
Haarfärbemittel oder Kontakturtikaria auf Naturlatex bei Krankenpflegern [140].
Seit 1998 in Deutschland Regelungen zur Begrenzung des Proteingehalts von
Latex auf 30 µg/g Handschuh und das Verbot gepuderter Latexhandschuhe
eingeführt
wurden,
ist
das
Auftreten
von
beruflich
Latexsensibilisierungen jedoch erheblich zurückgegangen [3, 105].
bedingten
12
Zu den allergisch-vermittelten Ekzemen zählen die kontaktallergischen Ekzeme
(aKE), hämatogene Kontaktekzeme, die Protein-Kontaktdermatitis (PKD), sowie
photoallergische Ekzeme.
Beim allergischen Kontaktekzem wird durch exogene Substanzen eine
zellvermittelte immunologische Reaktion ausgelöst (Spät-Typ, Typ IV nach
Coombs und Gell [34]). T-Lymphozyten spielen für die Sensibilisierung
(Induktionsphase) und Auslösung (Effektorphase) einer Kontaktallergie eine
zentrale Rolle [137, 177].
Voraussetzung für die Entstehung eines allergischen Kontaktekzems ist die
Sensibilisierung der Haut gegenüber einem Hapten (Fremdantigen). Bei
Erstkontakt wird das Hapten durch Bindung an körpereigene Eiweiße zum
Vollantigen
[177]
und
aktiviert
durch
seine
entzündungsfördernden
Eigenschaften das angeborene Immunsystem der Haut, in dem es die
Rekrutierung und Reifung kutaner dendritischer Zellen induziert. Durch diese
wird das Hapten prozessiert und an den MHC I und II Molekülen der
Zelloberfläche
präsentiert.
Anschließend
werden
in
den
regionalen
Lymphknoten durch die dorthin gewanderten Hapten-tragenden dendritischen
Zellen Hapten-spezifische CD8+ T-Effektor-Lymphozyten aktiviert und zu TEffektor- und T-Gedächtniszellen weiterdifferenziert. Dieser Vorgang wird durch
regulatorische T-Zellen (CD4+ und CD25+) kontrolliert. Durch Emigration der
CD8+ und CD4+ T-Zellen aus den Lymphknoten ins Blut kommt es zu
Rezirkulation von Antigen-spezifischen T-Zellen. In Leber und Milz laufen
weitere Schritte des Entzündungsprozesses ab, durch die Aktivierung von
natürlichen Killer-T-Zellen werden B-1 Zellen zur Produktion von Antigenspezifischen IgM-Antikörper stimuliert. In dieser Sensibilisierungsphase zeigen
sich in der Regel keine klinischen Symptome, jedoch sorgen die langlebigen
‚memory cells‘ für ein Fortbestehen der Kontaktsensibilisierung für viele Jahre
oder das ganze Leben [27, 86, 96, 137, 177].
In der Effektorphase führen die gebildeten Gedächtniszellen bei erneutem
Allergen-Kontakt neben der oben ausgeführten angeborenen Immunantwort der
Haut in Folge der Haptenprozessierung zur Rekrutierung und Aktivierung der
Hapten-spezifischen CD8+ T-Zellen und der vorbestehenden spezifischen IgMAntikörper [177]. Die Einwanderung von T-Effektor-Zellen (zytotoxische CD8+
T-Zellen) in die Haut wird durch eine Kaskade an freigesetzten Chemokinen
ausgelöst und führt durch die Freisetzung von Zytokinen (u.a. TNFα, TNFγ, IL-
13
4, IL-7) zur Sekretion von Botenstoffen, die an Keratinozyten, Mastzellen und
Fibroblasten binden und apoptotisch wirken [137, 177]. Hapten-spezifische IgMAntikörper
aktivieren
durch
Bindung
des
Haptens
das
lokale
Komplementsystem und führen zur Bildung von C5a, welches wiederum
Mastzellen stimuliert, TNFα und Serotonin freizusetzen. Die komplexe
Produktion von Immunmediatoren verstärkt den durch den Hapten-Kontakt
iniitierten Entzündungsprozess und führt zur weiteren Einwanderung von
Leukozyten (insbesondere Neutrophile, Makrophagen und Hapten-spezifische
T-Effektorzellen). Diese führen zu den morphologischen Veränderungen,
welche zur Ausbildung des zellulären, entzündlichen Infiltrats der ekzematösen
Läsionen beitragen [27, 86, 96, 137, 157, 177]. Aufgrund der im ganzen Körper
zirkulierenden Immunzellen und Zytokinen kann es zu ‚Streuphänomenen‘ an
anderen Körperstellen kommen [137].
Ätiopathologenetisch ist bei der beruflichen Verursachung neben der primären
Kontaktsensibilisierung durch starke Kontaktallergene auch ein sogenanntes
„Zwei-Phasen-Ekzem“ [82] durch sekundäre Sensibilisierung mit schwachen
Allergenen
auf
dem
Boden
eines
vorbestehenden
irritativ/toxischen
Kontaktekzems oder einer längeren Dauerschädigung der Hornschicht möglich
[19, 43, 82, 137]. Durch die irritative Epidermisschädigung wird dem
Fremdallergen das Passieren der Hautbarriere erleichtert [19, 82] und die
Grundlage für ein allergisches Kontaktekzem gelegt [19, 137]. Zur Prävention
der Entstehung von allergischen Kontaktekzemen sollte damit auf die
Verhinderung von irritativ/toxischen Kontaktekzemen und die Erhaltung einer
guten Hautbarriere geachtet werden [137].
Die Latenzzeit vom Zeitpunkt des ersten Kontakts bis zu einem möglichen
Nachweis einer Typ IV-Sensibilisierung ist vom Kontaktallergen selbst und
individuellen Faktoren des Betroffenen abhängig. Meist besteht initial eine
monovalente Kontaktallergie gegen einzelne Berufsstoffe oder chemisch
nahverwandte Stoffgruppen, im Krankheitsverlauf kann sich jedoch auch eine
polyvalente Kontaktallergie auf nicht miteinander verwandte Stoffe entwickeln
[155].
Eine Sonderform der allergen-vermittelten Ekzeme ist die von Hjorth und RoedPetersen [74] erstmals beschriebene Proteinkontaktdermatitis (PKD), welche
14
eine Ekzemreaktion auf hochmolekulare Proteine darstellt. Die genaue
Ätiopathogenese
ist
noch
nicht
abschließend
geklärt.
Durch
eine
immunologische Kontaktreaktion kommt es zu Aktivierung und Rekrutierung
spezifischer T-Zellen und der Auslösung einer ekzematösen Hautveränderung.
Vermutlich spielt dabei die IgE-vermittelte Prozessierung von Proteinen und
Präsentation von Peptiden durch Langerhanszellen in der Haut eine Rolle. Als
Allergenquelle
sind
insbesondere
Produkte
wie
Fleisch,
Mehl
oder
Tierepithelien von Relevanz [74, 119, 175].
Bei beruflich verursachten Soforttypreaktionen kommt es IgE-vermittelt, meist
durch tierische oder pflanzliche Proteine, zur Kontakturtikaria. Als erste
Symptome zeigen sich juckende Quaddeln am Kontaktort, allerdings sind im
Verlauf
auch
generalisierte
allergische
Reaktionen
bis
hin
zum
anaphylaktischen Schock möglich [120, 140].
Das irritative oder auch subtoxisch-kumulative (s-k) Ekzem zählt zur Gruppe
der exogen verursachten Ekzeme [82, 137], fußt im Unterschied zu den aKE
auf einer nicht allergischen Entzündungsreaktion [124, 137] und zeigt meist
keine Streuphänomene sondern beschränkt sich auf den Expositionsort [43,
137]. Es lässt sich in akute und chronische Verlaufsformen unterscheiden [122,
145]. Dabei sind die auslösenden Substanzen obligat irritativ und würden bei
jedem Menschen abhängig von der Einwirkungsdauer, Konzentration und
individuellen Empfindlichkeit über kurz oder lang ein Kontaktekzem verursachen
[86]. Bei akuten toxischen Ekzemen steht meist eine nur kurz einwirkende
einzelne starke Noxe im Vordergrund, während bei den chronischen
Verlaufsformen meist mehrere verschiedene Reize unterschwellig zu einer
Schädigung der Epidermis kumulieren, da nicht ausreichende Erholungsphasen
zum Überschreiten der individuellen Schwelle führen [82, 122, 145, 155].
Klinisch sieht man charakteristischerweise Lichenifikation, Rhagaden, seltener
Bläschen, Erosionen oder Krusten [137, 155]. Irritativ/toxische Kontaktekzeme
zeigen schlechte Spontanheilungstendenzen [140], die meist mehrere Monate
nach Sistieren der Noxeneinwirkung in Anspruch nehmen.
Als häufige Berufsdermatose findet sich vor allem das toxisch-degenerative
Ekzem (entspricht s-k) [86, 155]. Auslöser können bei wiederholter, längerer
15
Exposition Feuchtigkeit, mechanische Dauerbelastung und Traumatisierung
durch Reibung, Hitze, Kälte oder reizende Substanzen sein [122].
Abbildung
4:
subtoxisch-kumulative
Ekzemlokalisation
der
Interdigitalfalten bei einer 38-jährigen Patientin mit subtoxischkumulativem atopischen Handekzem (Beruf: Bäckereifachverkäuferin)
2.1.5 Endogen-getriggerte Hauterkrankungen der Hände
Das von Willan 1808 erstbeschriebene atopische Ekzem repräsentiert die
häufigste
endogene
Ekzemerkrankung
konstitutionell-hereditären
mit
Überempfindlichkeit
einer
zugrundeliegenden
gegenüber
alltäglichen
Umweltsubstanzen (= Atopie). Zusätzlich kann sich die atopische Veranlagung
an Schleimhäuten und Lunge in Form einer allergischen Rhinitis oder eines
allergischen Asthmas manifestieren [53, 78, 82, 138]. Der Beginn der Ekzeme
liegt meist im Säuglings- oder Kleinkindalter ab dem 4. Lebensmonat [67, 145,
178]. Obwohl als „meist chronisch oder chronisch-rezidivierend verlaufende,
entzündliche, nicht kontagiöse Hauterkrankung, die mit starkem Juckreiz
einhergeht“ [78] definiert, gibt es sehr unterschiedliche Verläufe. Je nach Studie
finden sich bei etwa 30% bis 40% der Patienten nach Erstmanifestation im
Kleinkindalter eine dauerhafte Abheilung oder Minimalvarianten von atopischen
16
Hautveränderungen im Erwachsenenalter, ca. 20% bis 30% haben dauerhafte
Symptome und bei etwa einem weiterem Drittel kommt es zu einem
Wiederaufleben nach einem beschwerdefreien Intervall in der Jugend [84, 92,
93]. Abhängig vom Lebensalter des Patienten zeigen sich unterschiedliche
Erscheinungsbilder bezüglich Lokalisation und Morphologie: das klassische
Beugeekzem beim Schulkind, Ekzeme im Gesicht oder auf dem Kapilitium im
früheren Kindesalter (0-2Jahre) [185] und eine „head-neck-shoulder dermatitis“
beim Erwachsenen [78]. In den meisten Fällen können IgE-vermittelte
Sensibilisierungen
gegenüber
Umweltallergenen
nachgewiesen
werden
(extrinsische Form), ein kleinerer Anteil jedoch weist keine Sensibilisierung auf
und wird als intrinisische Form bzw. nicht IgE-assoziiiert bezeichnet [78, 185,
186].
Ätiopathogenetisch
kommt
Entzündungsprozessen,
es
welche
zu
auf
einer
einem
Amplifikation
genetisch
von
bedingten
Barriereschaden der Haut beruhen [78, 100].
Der epidermale Barrieredefekt des Stratum corneum ist ein zentraler
Ausgangspunkt der Erkrankung und wird durch verschiedene Mechanismen
bedingt [38, 78]: abnorme oder verminderte Zusammensetzung von Hautlipiden
[144], Mutationen im Barriereprotein Filaggrin [35, 141, 176] (führt zur
Beeinträchtigung der Ausreifung von Keratinozyten und zur Produktion saurer
Metabolite), Fehlfunktion von Hautenzymen (wie Proteasen und Antiproteasen)
[35, 173], sowie durch mechanische Traumen in Form von Kratzen [38].
Konsekutiv kommt es zu gesteigertem transepidermalen Wasserverlust und
ausgeprägter Xerosis cutis [78]. Weiteren Einfluss auf die akute Ekzemreaktion
in der Haut hat die Rekrutierung von T-Lymphozyten als Entzündungszellen
durch
Zyto-
und
Chemokine,
die
von
Keratinozyten
aufgrund
der
Barriereschäden und genetischen Veränderungen freigesetzt werden [16, 78,
99, 131, 139, 184]. Chemokine (z.B. CCL1-5/11/13/17/18/20/22/26/27,
CX3CL1)
steuern
über
ihre
Rezeptoren
die
Zusammensetzung
des
entzündlichen Hautinfiltrats (eosinophile Granulozyte und hautspezifische
Effektor-T-Zellen wandern in die Haut ein) [79]. Durch die in epidermalen
Keratozyten produzierten proinflammatorischen Zytokine (TSLP, IL-25, IL-33)
wird die Differenzierung von naiven CD4+-T-Lymphzyten zu Th2-Zellen
unterstützt und so ein Überwiegen der Th2-Fraktion im immunologischen
Geschehen bei akuten atopischen Ekzemen gefördert [9, 110]. Th2-Zellen
17
produzieren weitere inflammatorische Zytokine (IL-4, IL-5, IL-13), die die BZellen zur vermehrten IgE-Produktion anregen und für ein gesteigertes
Überleben von eosinophilen Granulozyten sorgen, sowie durch die Bindung an
Mastzellen zur Freisetzung von Histamin führen [9]. Über hochaffine IgERezeptoren auf dendritischen Zellen in der Haut kann wiederum über Allergene
(Proteine)
die
Leukozytenaktivierung
von
spezifischen
Effektor-T-Zellen
verstärkt getriggert werden [16, 78, 99, 131, 139, 184].
Während die Th2-Effektorzellen in der akuten Frühphase dominieren, kommt es
im weiteren Verlauf zu einem Shift hin zu Th1-Zytokinen und konsekutiv zu
einer Th1-dominierten chronischen Spätphase [78, 184].
Verschiedene Faktoren wie Stress, Klima oder Allergenbelastung (z.B. durch
Aeroallergene
(z.B.
Gräserpollen,
Hausstaubmilben),
selten
Nahrungsmittelallergien) tragen zum Ausbruch oder zur Exazerbation der
Erkrankung bei [78, 97, 108]. Aufgrund der gestörten zellulären Immunität der
Haut und den bestehenden Vorschäden erhöht sich das Risiko für
Hautinfektionen [15] und für Verschlechterung der Symptomatik durch BB
irritative Einwirkungen [82].
Die Prävalenz nahm in den Industrieländern in den letzten Jahrzehnten zu und
liegt derzeit bei 10-20% der Kinder bzw. 1-3% der Erwachsenen [104, 150,
187]. Eine bundesweite Quer- und Längsschnitt Studie zur Gesundheit von
Kindern und Jugendlichen (0-17 Jahre) in Deutschland ermittelte für das
atopische Ekzem im Zeitraum von 2003-2006 eine Lebenszeitprävalenz von
13,2%, sowie eine 12-Monats-Prävalenz von 7,2% [151]. Für den Zeitraum von
2009-2012 wurde als Lebenszeitprävalenz 14,3% ermittelt und für die 12Monats-Pävalenz ein Wert von 6,0%, sodass insgesamt ein leicht rückläufiger
Trend in der aktuellen Betroffenheit beobachtet werden konnte [153]. Es fand
sich
jeweils
eine
mit
dem
Lebensalter
zunächst
ansteigende
Lebenszeitprävalenz, während die 12-Monatsprävalenz in den niedrigen
Altersgruppen am höchsten war und mit dem Alter sank [151, 153].
Wie das atopische Ekzem können auch andere genetisch verursachte
Hauterkrankungen
(= genuine
Dermatosen)
durch
berufliche
Einflüsse
richtungsgebend verschlechtert werden und damit unter die BK 5101 fallen.
Unter anderem ist hier die Psoriasis vulgaris zu nennen [118, 140]. Die
berufliche Tätigkeit ist in diesem Fall nicht die alleinige Ursache der
18
Erkrankung,
kann
aber
eine
wesentliche
Teilursache
der
Krankheitserscheinungen sein [118].
2.2
Berufskrankheit-Nr. 5101 und Hautarztverfahren
Die gesetzliche Unfallversicherung (GUV) wurde 1884 primär im Sinne einer
Haftpflichtversicherung für Arbeitgeber zur Abdeckung von Arbeitsunfällen
(Akutschäden) eingeführt. Erst mit der Erweiterung des Unfallrechts 1925
wurden auch listenmäßige erfasste Berufskrankheiten (als Latenzschäden) als
spezielle Gesundheitsrisiken des Arbeitslebens erfasst. Aufgrund dieser
geschichtlichen Entwicklung ergeben sich gegenüber den anderen Zweigen der
sozialen Sicherung relevante Unterschiede. So fordert das Kausalitätsprinzip
den Leistungseintritt nur bei rechtlich wesentlicher Ursache der Arbeitstätigkeit.
Hinzu kommen Besonderheiten der Finanzierung (alleinige Umlage der
Arbeitgeber), des Leistungsrahmens („mit allen geeigneten Mitteln“) [§ 1 SGB
VII] und des geforderten ärztlichen Handelns auf allen Ebenen von Prävention
bis hin zur Rehabilitation („Alles in einer Hand – Prinzip“) [181].
Die rechtlichen Rahmenbedingung dazu sind seit dem 01.01.1997 im
Sozialgesetzbuch
(SGB)
VII
festgeschrieben.
Dieses
definiert
Berufskrankheiten nach § 9 als „Krankheiten, die die Bundesregierung durch
Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates als Berufskrankheiten
bezeichnet und die Versicherte infolge einer den Versicherungsschutz […]
begründenden Tätigkeit erleiden“ [§ 9 Abs.1, SGB VII]. Somit sind nicht alle
beruflich verursachten Erkrankung als BK anzusehen, sondern nur solche, die
in der ergänzenden Rechtsvorschrift Berufskrankheiten-Verordnung (BKV)
explizit aufgeführt sind. Zusätzlich ist nach § 9 Abs. 2, SGB VII in
Ausnahmefällen die Anerkennung einer nicht bezeichneten Krankheit als
„Quasi-Berufskrankheit“ möglich, wenn aufgrund neuer wissenschaftlicher
Erkenntnisse seit der letzten BKV alle Voraussetzungen zur Bezeichnung einer
BK vorliegen [140, 181].
Zur Anerkennung der BK wird eine individuelle Kausalität gefordert. Dafür sind
drei
anspruchsbegründende
Tatsachenbewertungen
anspruchsbegründenden
Tatsachenfeststellungen,
nötig.
Tatsachen
Im
der
sowie
zwei
Vollbeweis
werden
die
versicherten
Tätigkeit,
der
schädigenden Einwirkung und der gesicherten medizinischen Diagnose
19
gefordert. Für die Tatsachenbewertungen im Sinne einer doppelten Kausalität
von haftungsbegründender (Zusammenhang Tätigkeit und tätigkeitsbezogene
Gefährdung) und haftungsausfüllender (Zusammenhang tätigkeitsbezogene
Gefährdung und Erkrankung) Kausalität ist der Wahrscheinlichkeitsbeweis
ausreichend [181].
In der derzeit gültigen Fassung der BKV finden sich 73 Listenpositionen (BKNummern) nach schädigenden Einwirkungen oder organbezogen gegliedert.
Die nicht-malignen berufsbedingten Hauterkrankungen, die durch eine Vielzahl
unterschiedlicher Entstehungsmechanismen bedingt sein können, werden unter
der Nummer 5101 in der BKV als „Schwere oder wiederholt rückfällige
Hauterkrankungen, die zur Unterlassung aller Tätigkeiten gezwungen haben,
die für die Entstehung, die Verschlimmerung oder das Wiederaufleben der
Krankheit ursächlich waren oder sein können“ [51, 181] zusammengefasst. Um
die ‚Schwere‘ der Hauterkrankung zu beurteilen, werden verschiedene Kriterien
wie
Dauer
und
Verlauf,
klinische
Symptomatik,
Beschwerdebild
und
Morphologie herangezogen [140, 155].
Das Kriterium der Schwere nach BKV-Anlage ist erfüllt, sofern eine
ununterbrochene Behandlungsbedürftigkeit (auch klinisch wenig ausgeprägter)
Hauterscheinungen über mindestens sechs Monate ärztlich dokumentiert ist.
Das Kriterium einer wiederholten Rückfälligkeit nach BKV-Anlage ist erfüllt,
wenn die Erkrankung nach dem Erstauftreten mindestens zweimal rückfällig
geworden
ist.
Voraussetzung
hierfür
ist
ein
Wiederaufleben
des
Krankheitsbildes, das in Zusammenhang mit der Ersterkrankung steht und einer
Abheilung oder umfangreichen Besserung (es darf während dieser klinischen
Abheilung
keine
wirkstoffhaltige
entzündungshemmende
Therapie
oder
hautbedingte Arbeitsunfähigkeit vorgelegen haben) des vorangegangenen
Erkrankungsschubes nachfolgt [140, 155]. Eine berufliche „Verursachung“ setzt
die Erstmanifestation der Hauterkankung infolge beruflicher Trigger voraus, die
wenigstens eine wesentliche Teilursache bei der Krankheitsentstehung
darstellen.
Zur Fallgruppe der „Verschlimmerung“ zählen vorberuflich festgestellte
Hauterscheinungen (z.B. atopisches Ekzem), welche durch berufliche Einflüsse
verschlechtert worden sind [155].
20
Die BK 5101 zählt zu den BKen, für die vom Gesetzgeber zu Anerkennung ein
Unterlassungszwang der gefährdenden Tätigkeit gefordert wird, dies bedeutet
jedoch
nicht
zwangsläufig
eine
komplette
Berufsaufgabe,
sofern
die
Unterlassung der einzelnen hautgefährdenden Tätigkeiten möglich ist. Kann der
Aufgabe der Tätigkeit durch geeignete Schutzmaßnahmen entgegengewirkt
werden, besteht kein Aufgabezwang [155].
Mit
ca.
95%
Anteil
sind
die
allergischen
und
degenerativen
Ekzemveränderungen bei den gemeldeten Hauterkrankungen (BK 5101) von
vorrangiger Bedeutung [43, 140]. Diese finden sich zu 80% im Bereich der
Hände und Finger, sowie an den Armen, nur selten sind das Gesicht oder der
behaarte Kopf betroffen [155].
1972
wurde
in
einer
Zusatzvereinbarung
zu
der
bestehenden
BK-
Gesetzgebung die Einführung des Hautarzt(HA)-Verfahren zwischen der
Ärzteschaft und den BGs als Träger der gesetzlichen Unfallversicherung
geregelt [136]. Hintergrund dieser Erweiterung war die Erkenntnis gewesen,
dass „die Maßnahmen zur Verhütung von Berufsdermatosen intensiviert
werden“ [136] müssen. Im Gegensatz zu anderen BKen hatte sich in den
Jahren zuvor bei den beruflichen Hauterkrankungen ein Erfolg in ihrer
Bekämpfung statistisch nicht nachweisen lassen. Dies wurde nicht zuletzt auf
die o.g. rechtlichen Rahmenbedingungen (schwere Hauterkrankung oder
wiederholt rückfällig und Berufsaufgabe) zurückgeführt, welche die Meldung
des begründeten Verdachts auf eine BK erst dann vorsahen, wenn diese
Voraussetzung erfüllt waren. Ein frühzeitiger Einsatz von Maßnahmen zur
Prävention war dadurch meist nicht mehr möglich [136].
Das HA-Verfahren soll damit der Früherfassung von möglicherweise BB
Hauterkrankungen dienen. Besteht bei krankhaften Hautveränderungen aus
Sicht eines behandelnden Hautarztes die Möglichkeit einer Entstehung,
Verschlimmerung oder eines Wiederauflebens durch die berufliche Tätigkeit,
soll ein Bericht an die Unfallversicherungsträger (UV) erstattet werden. Ziel ist
die Verhinderung der Entstehung einer BK. Im Gegensatz zur BK-Anzeige
muss kein begründeter Verdacht vorliegen, die bloße Vermutung ist
ausreichend [59, 89, 136, 140].
Nach den Empfehlungen der DDG zum HA-Verfahren [89] wird bei dem
zweistufigen Verfahren nach Zuweisung eines Patienten an einen Hautarzt,
Arbeits- oder Betriebsmediziner ein sogenannter HA-Bericht mit Angaben zur
21
beruflichen Beschäftigung, Diagnosen, Verlauf und Vorschlägen zu Therapieund Präventionsmaßnahmen erstellt. Es besteht die Möglichkeit, konkrete
Hautschutzmaßnahmen zu initiieren bzw. ein Heilverfahren vorzuschlagen. Der
UV-Träger als Kostenträger entscheidet nach Erhalt des HA-Berichts über
weitere Maßnahmen zu Lasten des UV-Trägers und mögliche weitere
Ermittlungen zu dem Sachverhalt [140].
Im Jahr 2013 wurden 582 Fälle von Hauterkrankungen der 24.033 angezeigten
Fällen als BK (bei Erfüllung aller Kriterien inklusive Aufgabe der beruflichen
Tätigkeit) anerkannt, entsprechend einer Verdachtsfall-Anerkennungsrate von
etwa 2,4% [162, 163]. Die BK 5101 liegt damit 2013 im Gesamtranking aller
anerkannter BK-Ziffern (insgesamt 15.656 anerkannte BK-Fällen) an siebter
Stelle hinter der Lärmschwerhörigkeit (6730 Fälle), der Asbestose (1920 Fälle),
dem Pleuramesotheliom durch Asbest (970 Fälle), den Lungen- bzw.
Kehlkopfkrebs durch Asbest (793 Fälle), der Silikose (768 Fälle) und den
Infektionskrankheiten (721 Fälle) [162]. Da eine Hauterkrankung nur als BK
anerkannt wird, wenn neben den erfüllten Voraussetzungen der BK-Liste auch
sämtliche gefährenden Tätigkeiten aufgegeben wurden, werden auch die
bestätigten BK-Verdachtsfälle (= BB Hauterkrankungen) ausgewiesen. Dabei
werden zusätzlich zu den anerkannten BK-Fällen mit Tätigkeitsaufgabe auch
die Fälle aufgeführt, für die diese Voraussetzung (noch) nicht erfüllt wurde,
jedoch alle anderen Bedingungen zutreffen. Dies traf im Jahr 2013 für 20.643
Fälle der angezeigten Fälle zu, womit die unter dem V.a. BK 5101 angezeigten
Fälle unter allen angezeigten Fällen an erster Stelle des bestätigten BKVerdachts stehen [164, 165].
In der überwiegenden Zahl der Anerkennungen liegt keine Minderung der
Erwerbsfähigkeit
(MdE)
auf
dem
allgemeinen
Arbeitsmarkt
in
rentenberechtigendem Ausmaß vor [155]. Mit 156 neuen BK-Renten Fällen im
Jahr 2013 liegt die BB Hauterkrankung an neuter Stelle bezüglich der Häufigkeit
von Rentenberechtigung durch Vorliegen einer BK. Bei Gewährung einer BKRente aufgrund von MdE oder Tod durch Folgen der BK kann von einer in aller
Regel schweren Erkrankung ausgegangen werden, die als Teilmenge der
anerkannten BKen gesondert ausgewiesen wird [164, 166].
Zur
Einschätzung
der
MdE
werden
nicht
nur
die
verbliebenen
Hauterscheinungen 26 Wochen nach Tätigkeitsaufgabe berücksichtigt, sondern
22
auch Auswirkungen der beruflich verursachten Sensibilisierungen und die
dadurch
verschlossenen
Arbeitsmöglichkeiten
auf
dem
allgemeinen
Arbeitsmarkt. Die Empfehlungen für das „antizipierte SachverständigenGutachten“ wurden im „Bamberger Merkblatt“ zusammengefasst und führen als
Höchstwert für die MdE bei einer BB Hauterkrankung einen Wert von 40% auf.
Eine höhere Bewertung in Ausnahmefällen wird dadurch nicht ausgeschlossen
[14, 155].
2.3
Handekzeme: Bedeutung, betroffene Berufe, Diagnostik und
Prävention
In der vorliegenden Arbeit wurde das Kollektiv der in einem Jahr in der
Berufsdermatologischen Sprechstunde vorstelligen Patienten mit Handekzem
ausgewertet.
Mehrere pathogenetische Faktoren (exogen und konstitutionell) können bei
Handekzemen gleichzeitig oder konsekutiv eine ursächliche Rolle spielen [47,
48, 51, 88, 143]. Es bestehen verschiedene Ekzem-Klassifikationen basierend
auf Morphologie, klinischen Merkmalen und ätiopathogenetischen Aspekten
[48,
51].
Im
ausgewerteten
Kollektiv
wurde
leitlinienkonform
die
Ätiopathogenese der Ekzeme aufgeklärt.
Chronische Handekzeme sind als langandauernde Erkrankung mit einer hohen
Prävalenz
innerhalb
der
Allgemeinbevölkerung
und
von
erheblicher
berufsdermatologischer Bedeutung. Aufgrund der ausgeprägten, negativen
Effekte auf die Arbeitsfähigkeit, Lebensqualität und zum Teil auch auf den
sozialen
Status
besitzen
sie
eine
hohe
sozialmedizinische
und
gesundheitsökonomische Relevanz [31, 39, 45, 48, 51, 163, 179]. Handekzeme
werden in 52% der Fälle als beruflich bedingt eingestuft [48, 56] und führen in
5-20% zu einer Arbeitsunfähigkeit [36, 51, 168].
Die 1-Jahresprävalenz von Handekzemen in Europa wird durch mehrere
Studien mit 6-10% bei einer Inzidenz von etwa 5,5 pro 1.000 Personen [21,
101, 107, 109, 127, 129, 188] beschrieben, ohne dass eine homogene
Krankheitsentität besteht [12, 51, 68, 168]. Die Punkt-Prävalenz von
Handekzemen in der Allgemeinbevölkerung liegt um die 4% und die
23
Lebenszeitprävalenz bei 15%. Frauen zeigen dabei höhere Inzidenzraten als
Männer [12, 168]. Handekzeme sind mit Kontaktallergien, Feuchtarbeit und
atopischen Ekzemen als wichtigstem Risikofaktor assoziiert [5, 6, 143]. 60% bis
70% der Betroffenen konsultieren im Verlauf einen Arzt und etwa 8% bis 10%
wechseln den Beruf [106, 168]. 65% bis 75% der Handekzeme sind
rezidivierend [106, 128] und 12% bis 37% persistieren dauerhaft [128, 130]. In
Deutschland
finden
sich
für
angezeigte
Berufsdermatosen
jährliche
Neuerkrankungsraten von etwa 0,7 pro 1.000 Beschäftigte [39, 40], in Europa
gehen die Schätzungen von 0,5 bis 1 pro 1.000 aus [43, 50].
Langfristig sind etwa 40% der beruflichen Handekzeme nach 7-14 Jahren
abgeheilt, wobei 34% den ursächlichen Beruf gewechselt haben [121].
Risikofaktoren für ein Fortbestehen sind stark ausgeprägte Ekzeme, ein früher
Beginn, Ekzeme (vor allem Handekzeme) in der Kindheit [130, 168] und
vorbestehendene Handekzeme [143], eine längere Vorerkrankungsdauer bei
Therapiebeginn, ein Verbleib im ursprünglichen Beruf, eine Tätigkeit im
Lebensmittelbereich,
eine
atopische
Hautdiathese
[6,
121]
und
eine
respiratorische Atopie [121]. In anderen Studien wird keine Assoziation
zwischen Inhalationsallergien und der Prognose der HE gesehen [159, 182].
Weder das Geschlecht noch das Alter oder die Subgruppe der Ekzeme
(allergisch oder irritativ) zeigen eine Assoziation mit der Prognose [121],
allerdings waren die Arbeitsunfähigkeitszeiten bei allergischen Kontaktekzemen
länger als bei anderen Formen [168]. Kontaktallergien im Allgemeinen
beeinflussen die Ekzempersistenz nicht, im Spezialfall einer berufsrelevanten
Chromatallergie ist jedoch eine schlechte Heilungstendenz zu erwarten [121].
Bei einem Berufswechsel bessert sich meist nicht nur die medizinische,
sondern auch die wirtschaftliche Prognose [121].
Das
Krankheitsmanagement
bei
Patienten
mit
schweren
chronischen
Handekzemen ist trotz einer Vielzahl an vorhandenen topischen oder
systemischen Therapiemöglichkeiten oft nicht angemessen [4, 47]. Nur etwa
50% aller Handekzem-Patienten befinden sich in dermatologischer Behandlung
[51].
Bedingt durch spezielle Arbeitsanforderungen gibt es bestimmte Berufe, die mit
erhöhten Erkrankungsrisiken für BB Dermatosen verbunden sind [40, 42, 62,
24
112].
Neben
möglichen
allergisierenden
Faktoren
spielen
auch
die
Schädigungen der Haut durch Feuchtigkeit hierfür eine große Rolle [40, 122,
126, 186].
Zu den für die Entstehung einer BB Hauterkrankung besonders gefährdeten
Berufsgruppen zählen nach einer Auswertung des Berufskrankheitenregister
Nordbayern neben den Friseuren auch Bäcker, Floristen, Konditoren,
Fliesenleger,
Galvanikarbeiter,
Metalloberflächenbearbeiter
und
Löter,
Zahntechniker,
Beschäftigte
im
Maschinisten,
Gesundheitsdienst
mit
Inzidenzen von 97,4 bis 7,3 pro 10.000 Beschäftigte [42, 45]. Auffällig hierbei
ist, dass fast 80% der Berufsdermatosen aus nur sieben Berufsgruppen (von
möglichen 24) stammen und besonders junge Altersgruppen betroffen sind:
Diese bestehen aus Friseur-, Metall-, Heil- und Pflege-, Nahrungsmittel-, Bau-,
Reinigungs- und Malerberufen [40, 42, 43].
Betrachtet man die Daten für bestimmte Berufsgruppen, finden sich im
Friseurhandwerk Prävalenzen für Handekzeme bis ca. 24% zum Ende der
Ausbildung [170] und Gesamt-Inzidenzraten von ca. 23 pro 1.000 pro Jahr,
wobei bei jüngeren Beschäftigten die Rate deutlich höher liegt [109]. Die EinJahres-Prävalenz von Handekzemen im Gesundheitswesen liegt bei 21%,
resultierend in einer Arbeitsunfähigkeits-Quote von 8% dieser Patienten [83]. In
der metallverarbeitenden Industrie liegen die kumulativen Inzidenzen zwischen
23% (über 2,5 Jahre in der Ausbildung) und 17% (über 10 Jahre HartmetallIndustrie) [13, 66]. Bäcker zeigen gegenüber der Allgemeinbevölkerung ein
etwa dreifach erhöhtes relatives Risiko für Handekzeme [21].
Die Anamnese bei Handekzemen soll neben Angaben zu Beginn und
berufsbezogenem Verlauf auch spezifische Expositionen (Freizeit, häuslich,
beruflich, Medikamente, etc.), allergologische Anamnese und Atopie-Score [51,
52, 57, 143] umfassen. Besonders bei eventuell BB Handekzemen muss die
Arbeitsplatzsituation, der Verlauf während der Arbeit, am Wochenende und im
Urlaub, sowie mögliche berufliche Expositionen (Allergene, Feuchtarbeit)
erfasst werden [51, 143].
Die anschließende Diagnostik soll indikationsbezogen erfolgen. Initial ist eine
mykologische Ausschlussdiagnostik erforderlich. Bei differentialdiagnostisch
nicht auszuschließenden Erkrankungen (z.B. Psoriasis palmaris) ist eine
histologische Sicherung der Diagnose anzustreben [51].
25
Für die Bestimmung von Typ IV-Sensibilisierungen ist der Epikutantest als
Standardverfahren etabliert. Durchführung und Ablesung sollten gemäß der
vorliegenden Leitlinien (AWMF 013/018) [154] erfolgen. Wichtig ist eine
Relevanzbeurteilung identifizierter Kontaktallergene, sowie der Austausch bzw.
die Meidung dieser Stoffe [51].
Eine
orientierende
Pricktestung
unter
Berücksichtigung
möglicher
Berufsallergene und der Atopie-Status sind obligat zu erheben. Zum
Atopiestatus zählt auch die Bestimmung des Gesamt-IgE und ein spezifischer
IgE-Suchtest auf klassische Inhalationsallergene. Bei Verdacht auf eine PKD
können spezifische IgE-Bestimmungen als Ergänzung hilfreich sein [51, 119].
-
Psoriasis vulgaris
-
Psoriasis pustulosa
-
Lichen planus
-
Mycosis fungoides
-
Dermatitis pratensis
-
Porphyria cutanea tarda
-
Keratoma palmare et plantare
-
Präkanzerosen, maligne Konditionen (Morbus Bowen, Morbus Basex,
Radiodermatitis)
-
Tinea manuum
-
Skabies
-
Erythem exsudativum multiforme
-
Fixes Arzneimittelexanthem
-
Granuloma anulare
-
Herpes simplex digitalis
-
Lues II
-
Artefakte
-
u.a.
Tabelle 1: Differentialdiagnosen zu Handekzemen [nach 51]
Um BB Hauterkrankungen, insbesondere Verursachung und Rückfälligkeit von
Handekzemen
zu
vermeiden,
sind
arbeitsmedizinische
Präventions-
Maßnahmen anzustreben. Rechtsgrundlage für die primäre Prävention sind
neben dem Arbeitsschutzgesetz die Technischen Regeln für Gefahrstoffe
(TRGS). In der TRGS-401 [24] wird zur Ermittlung, Beurteilung und
26
Maßnahmen bei Gefährdung durch Hautkontakt Stellung genommen [24] und
auf die Leitlinie berufliche Hautmittel (AWMF 013/056) verwiesen [61]. Durch
ein regelmäßiges Angebot von Vorsorgeuntersuchungen bei entsprechend
gefährdeten Personengruppen, sowie durch Hautschutzpläne als vorbeugende
Maßnahmen wird zur Prävention angehalten [140].
Bei
bereits
vorliegenden
Hauterscheinungen
setzen
Maßnahmen
der
sekundären Prävention an. Ziel ist die Früherkennung und schnelle Einleitung
präventiver Maßnahmen, beispielsweise durch das Hautarztverfahren bei
Verdacht
auf
eine
Hautschutzseminare
berufliche
für
verursachte
bestimmte
Hauterkrankung.
Berufsgruppen
sind
als
Ambulante
sekundäre
Individual-Prävention (SIP) ebenso etabliert, wie Maßnahmen der tertiären
Individual-Prävention (TIP) durch stationär-ambulant vernetzte Heilverfahren
[51, 158, 159, 160, 182]. In diesen
wird durch eine dreiwöchige stationäre
Therapie mit Schulungen und Gesundheitserziehung der Patienten, gefolgt von
einer weiteren dreiwöchigen ambulanten Betreuung, eine Möglichkeit zur
vollständigen Regeneration der Hautbarriere geschaffen, da die schädigenden
beruflichen Einflüsse für volle sechs Wochen gemieden werden [160]. Solche
tertiären Präventionsmaßnahmen bei BB Hauterkrankungen kommen vor allem
bei
drohendem
Eintritt
einer
BK
5101
und
einem
objektiven
Tätigkeitsaufgabezwang in Frage und zeigen gute Rehabilitationsergebnisse
[159, 160, 182]. Zweidrittel der Patienten konnten innerhalb eines Jahres in
dem angestammten Beruf gehalten werden [160]. Es konnte in den ersten 4
Wochen nach Rückkehr in den Beruf eine deutliche Verbesserung bezüglich
der Schwere der Handekzeme und der Lebensqualität, sowie eine Reduktion
der Anwendung von topischen Steroiden gezeigt werden [159]. 88,8% der
Patienten konnten zunächst in ihren Beruf zurückkehren [159]. Im 12-Monats
Follow-up wurde eine weitere Reduktion des topischen Steroid-Gebrauchs, der
klinischen
Schwere
der
Ekzeme
und
der
hauterkrankungsbedingten
Arbeitsfehltage beobachtet [182]. 87,4% der Patienten konnten im 12-Monats
Follow-up ihre Arbeit weiterhin ausüben [182]. Sollte eine Berufsaufgabe nicht
zu
verhindern
sein,
sind
weitere
berufliche
und
therapeutische
Rehabilitationsmaßnahmen, wie Umschulungen in diesem Rahmen möglich
[51]. Die gesetzliche UV ist als Kostenträger der Akuttherapie und
Rehabilitationsmaßnahmen an einer erfolgreichen medizinischen Rehabilitation
27
interessiert, da sie auch die Kosten etwaiger Rentenansprüche tragen muss. Es
gilt dabei der Grundsatz „Rehabilitation vor Rente“ [56].
In der Arbeitsmedizin wird zur Prävention das S-T-O-P Prinzip gefordert:
Zunächst soll durch Substitution die Meidung einer schädigenden Substanz
angestrebt werden. Ist dies nicht möglich, sind als nächstes Technische und
Organisatorische Schutzmaßnahmen durchzuführen und erst zuletzt sollte
versucht werden, mit Hilfe Persönlicher Schutzausrüstung eine Karenz zu
erreichen. Die technischen und organisatorischen Maßnahmen orientieren sich
dabei vor allem an den Eigenschaften der Noxe bezüglich Qualität und
Aggregatszustand und können Verbesserung der Arbeitssysteme oder eine
geänderte Arbeitsorganisation bedingen. Die persönliche Schutzausrüstung
umfasst das Tragen von Handschuhen oder spezieller Schutzkleidung [140].
Ein Hautschutzplan als Maßnahme der primären Prävention muss bestimmte
Grundsätze berücksichtigen: Der Hautschutz selbst sollte die Hautreinigung bei
stark anhaftenden Verschmutzungen erleichtern und das Eindringen von
Arbeitsstoffen sowie mechanische Belastung minimieren. Die Hautreinigung
sollte so selten wie nötig und so kurz wie möglich erfolgen. In der zur
Regeneration nötigen Basistherapie sollten so häufig wie möglich rückfettende
oder feuchtigkeitsspendende Präparate verwandt werden [140].
2.4
Therapie von Handekzemen basierend auf den Leitlinien der
deutschen dermatologischen Gesellschaft (DDG)
Trotz zahlreicher zur Verfügung stehender Therapieoptionen ist die Therapie
des
chronischen
Handekzems
komplex
und
teils
unbefriedigend.
Ein
multimodales Vorgehen und Differentialdiagnostik sind bei Therapieresistenz
erforderlich. Basierend auf einer limitierten Anzahl qualitativ hochwertiger,
großer randomisierter und klinisch kontrollierter Studien zur Wirksamkeit
verschiedener Therapieoptionen wurde mit der Leitlinie „Management von
Handekzemen“ [51] ein möglichst Evidenz-basiertes therapeutisches Vorgehen
empfohlen [51]. Ein systematischer Review ist hierzu in Vorbereitung
(mündliche Mitteilung PJ Coenraads) [172]. Einzelne Teilaspekte wurden vorab
in der europäischen Leitlinie zum Vorgehen bei Handekzemen [49] zitiert.
28
Es
wurden
drei
Therapiestufen
für
Handekzeme
unterschiedlicher
Schweregrade definiert [51]. Das stufenweise Vorgehen der therapeutischen
Maßnahmen sollte sich „sich an der Systematik, Klinik und dem Schweregrad
des Handekzems“ orientieren [51].




Stufe 1
Stufe 2
Stufe 3
Antipruriginöse
 Hochpotente
 Systemische
und antiseptische
topische
immunmodulierenWirkstoffe,
Glukokortikode Therapie
Topische
steroide
(z.B. Alitretinoin,
Glukokortikostero UV-Therapie
systemische
ide (kurzfristig
 Alitretinoin
Glukokortikosteroder
oide, Ciclosporin*)
intermittierend)
Topische
Zusätzlich zu Maßnahmen
CalcineurininhibiZusätzlich zu
der Stufe 1 und 2
toren*
Maßnahmen der Stufe 1
Iontophorese
* Zugelassen ausschließlich für atopisches Ekzem
Topische Basistherapie: Hydratation der Haut, Emollientien, Vermeidung oder Reduktion von
Triggerfaktoren, Initiierung von Hautschutzmaßnahmen
Trockenheit der
Hände
Leichte Handekzeme
(Def.: „heilen bei
adäquater
dermatologischer
Therapie und Mitwirkung
des Patienten schnell
wieder ab“ [51])
Mittelschwere und
schwere Handekzeme
(Def. Mittelschwer:
„bestehen trotz
adäquater
dermatologischer
Therapie und Mitwirkung
des Patienten mehrere
Wochen“.
schwer: „ausgedehnte
dauerhafte oder
rezidivierende
Hautveränderungen von
erheblichem
Krankheitswert“ [51])
Persistierende oder
chronisch rezidivierende
Handekzeme
(Def.: „Handekzeme (…),
die über einen Zeitraum
von 3 Monaten trotz
adäquater
dermatologischer Therapie
und Mitwirkung des
Patienten nicht zur
Abheilung kommen bzw. in
einem Zeitraum von 12
Monaten mindestens
zweimal rezidivieren“ [51])
Tabelle 2: Therapiestufenschema nach DDG-Leitlinie „Management von
Handekzemen“ [51]
Im Gegensatz dazu führt die vor kurzem veröffentlichte, europäische Leitlinie
der European Society of Contact Dermatitis (ESCD) zur Diagnose, Therapie
und Prävention von Handekzemen [49] als Therapieempfehlung kein festes
Stufenschema, sondern ‚first‘- und ‚second-line‘ Therapieoptionen aus. Hierbei
wird nach akuten und chronischen Handekzemen (Akut/subakut: Dauert
weniger als 3 Monate und nicht häufiger als einmal pro Jahr. Chronisch: Dauert
länger als 3 Monate oder wird zwei- oder mehrfach pro Jahr rückfällig [49])
29
unterschieden,
wobei
bei
chronischen
Ekzemen
auf
ein
komplexes
Therapiemanagement mit Rücksicht auf die Ätiologie, Morphologie und
Lokalisation verwiesen wird [49].
Akute Handekzeme sollen demnach vor allem zügig und aggressiv behandelt
werden, um einer Chronifizierung vorzubeugen. Als wichtigste Therapie werden
in erster Linie topische Kortikosteroide und rückfettende Cremes oder Lotionen
empfohlen.
Als
weitere
Option
kommen
nachfolgend
vorübergehend
systemische Kortikosteroide in Betracht [49].
Bei
chronischen
Ekzemen
werden
als
‚first
line‘
Therapie
topische
Kortikosteroide und rückfettende Maßnahmen empfohlen [49]. Hinsichtlich der
Wirkungspotenz von externen Kortikosteroiden wird auf Studien hingewiesen,
die eine Effektivität für Momentasonfuroat (Klasse III nach Niedner [135])
belegen und die geringere Rückfallrate unter Clobetasol-Therapie (Klasse IV
nach
Niedner
[135])
gegenüber
niedrig
potenteren
Kortikosteroiden
beschreiben. Eine definitive Empfehlung zur Wirkpotenz wird nicht gegeben.
Weiterhin wichtig sind die Identifikation und Meidung ursächlicher exogener
Faktoren (Allergene, Irritanzien, Feuchtarbeit und mechanische Irritation),
Lebensstiländerungen und Schulungen. Bei Versagen oder ungenügendem
Ansprechen werden als Zweitlinien-Therapie Alitretinoin und UV-Phototherapie
empfohlen [49]. Als Drittlinien-Therapie kommen die weiteren systemischen
Wirkstoffe Cyclosporin, Acitretin, Azathioprin und Methotrexat in Betracht [49].
Topische Calcineurininhibitoren können als Off-Label-Use (außer beim
atopischen Ekzem) bei nötiger Langzeittherapie in Erwägung gezogen werden.
Die Empfehlung hierzu wurde von der ESCD mit niedrigem Evidenzgrad und
ohne Zuordnung zu einer Therapiestufe gegeben [49]. Andere mögliche
topische, teils länderspezifische Therapieoptionen wurden aufgrund fehlender
randomisierter kontrollierter Studien vom Expertengremium weder positiv noch
negativ kommentiert.
In der ESCD-Leitlinie wird der Einsatz von Alitretinoin restriktiver als in der
DDG-Leitlinie
als
Zweitlinientherapie
empfohlen
(nach
Versagen
oder
ungenügendem Ansprechen auf topische Kortikosteroide) des schweren,
chronischen Handekzems [49]. Diese Anwendungsempfehlung entspricht der
Zulassungsvoraussetzung für Alitretinoin und wird auch in der DDG-Leitlinie
erwähnt. Trotzdem wird Alitretinoin im Stufentherapieschema der DDG-Leitlinie
30
als Therapieoption ab Stufe 2 bereits bei mittelschweren bis schweren
Handekzemen empfohlen [51].
In der vorliegenden Arbeit wurden analog zur Europäischen Leitlinie alle
Systemtherapien (auch Alitretinoin) der Stufe 3 zugeordnet. Entsprechend der
Klassifikation externer Glukokortikosteroide nach Niedner [135] wurden
Glukokortikosteroide (GCS) der Klassen III und IV als hochpotent bewertet und
Behandlungsstufe 2 zugeordnet. Die topische GCS-Behandlung mit Klasse I
oder II Präparaten entsprach der Stufe 1.
Ein gezielter Einsatz von topischen GCS ist von zentraler Bedeutung in der
Behandlung von Handekzemen [49, 51, 172]: wenn möglich ist dem kurzen
Einsatz eines hochpotenten GCS vor einem niedrigpotenten über einen
längeren Zeitraum der Vorzug zu geben. Die Kombination mit einer
rückfettenden steroidfreien Lokaltherapie sollte immer erfolgen [49, 51, 172].
Um ein möglichst hohes Benefit und geringe Nebenwirkungen zu erzielen, sind
GCS mit einem hohen therapeutischen Index (TIX) ≥2 zu empfehlen [51, 113].
Die häufigsten unerwünschten Nebeneffekte topisch angewandter GCS mit
niedrigem TIX sind Hautatrophie, Teleangiektasien, Pigmentverschiebungen,
Steroidakne und Striae distensae [81, 113]. Beim Handekzem sind vor allem die
dermale Hautatrophie und epidermale Barriereschädigung von Relevanz und
können eine dauerhafte medizinische Rehabilitation erschweren [90, 95].
In der Basistherapie ist die konsequente Rückfettung die primär entscheidende
Maßnahme [49, 51, 172]. Je nach Hautzustand werden Lotionen, Cremes oder
Salben verwendet. Diese sollen duftstoff- und konservierungsmittelfrei sein, um
Pfropfsensibilisierungen zu vermeiden.
Calcineurininhibitoren sind nur für atopische Ekzeme zugelassen, werden
jedoch zum Teil im Off-label-use auch zur Behandlung von Ekzemen anderer
Genese eingesetzt, mit dem Ziel, Hautatrophie und epidermale Barriereschäden
bei BB Hauterkrankungen zu verhindern [152]. Die Kombination mit einer UVTherapie wird nicht empfohlen [76]. Weitere an die Ekzemmorphe angepasste
Lokaltherapeutika wie Keratolytika, teerhaltige Präparate, desinfizierende
Lösungen
oder
Hydrokolloid-Verbände
können
nach
dermatologischem
Erfahrungswissen erfolgreich genutzt werden, obwohl für diese keine
randomisierten Studien vorliegen [51].
31
Weitere wirksame Methoden sind Phototherapie oder Photochemotherapie, wie
Creme- oder Bade-PUVA. Durch Teilbestrahlungsgeräte ist eine alleinige
Bestrahlung der Hände möglich [56, 76]. Jedoch ist bei langfristiger Bestrahlung
ein potenziell kanzerogenes Risiko nicht sicher auszuschließen [76]. Die
aktuelle Studienlage, eingeschränkt durch die möglicherweise noch zu kurze
Beobachtungsdauer, sieht außer einem erhöhten Plattenepithelkarzinomrisiko
bei einer hohen Anzahl (besonders ab 350 Sitzungen auf Lebenszeit) von
PUVA-Anwendungen keine Hinweise auf eine dermatologische Kanzerogenität
von UVB- und UVA1-Therapie [77].
Bei chronischen oder schweren (Dauer mindestens 3 Monate [51], Definition s.
Tabelle 2), nicht ausreichend auf Lokaltherapie (entspricht je nach Intensität
Stufe 1 oder 2) ansprechenden Ekzemen sollte eine systemische Therapie
eingeleitet
oder
zumindest
erwogen
werden.
Neben
oralen
Glukokortikosteroiden, welche vor allem bei akuten schweren Handekzemen
kurzfristig einsetzbar sind, sind auch Alitretinoin oder als off-label-use in
Ausnahmefällen Ciclosporin, welches ausschließlich für atopische Ekzeme
zugelassen ist, einsetzbar [51]. Für Alitretinoin ist als Vitamin-A-SäureRezeptor-Agonist eine immunmodulatorische und antientzündliche Wirkung
bekannt [133]. Durch Bindung an beide Vitamin-A-Säure-Rezeptoren, werden
direkt
die
Zytokinproduktion
in
den
Keratozyten
beeinflusst
und
die
Leukozytenaktivität herunterreguliert [133]. Der genaue Wirkmechanismus ist
jedoch unbekannt [49]. Die Wirksamkeit bei der Therapie chronischer
Handekzeme ist nachgewiesen [147, 148]. Abgeheilte oder fast abgeheilte
Befunde konnten bei 48% der Patienten mit Alitretinoin erreicht werden, versus
17%
der
Placebo-Gruppe
[148],
beziehungsweise
bei
57%
einer
Observationsstudie [54]. Das erfolgreiche Ansprechen auf eine AlitretinoinTherapie zeigte nur geringe Unterschiede bezüglich der Ekzemmorphe, mit
einem leicht besseren Ansprechen der hyperkeratotisch-rhagadiformen Ekzeme
gegenüber den dyshidrosiformen Ekzemen [54]. Eine Standardtherapie sollte
über 12 bis 24 Wochen durchgeführt werden und zeigt insgesamt eine gute
Verträglichkeit [116, 133, 147, 148]. Aufgrund der teratogenen Wirkung muss
jedoch
eine
Schwangerschaft
bei
Frauen
im
gebärfähigen
Alter
zu
Therapiebeginn sicher ausgeschlossen sein und ein Konzeptionsschutz für
mindestens einen Monat vor und nach der Anwendung, sowie während der
andauernden Therapie gewährleistet sein [133, 147]. Eine aktuelle Studie zeigt
32
bei verlängerter Therapiedauer bis zu 48 Wochen zusätzliche Ansprechraten für
Patienten, die initial nicht oder nur gering auf die Therapie ansprachen [116].
Weitere in Ausnahmefällen angewandte Therapieoptionen wie Methotrexat und
Azathioprin kommen insbesondere bei atopischen Ekzemen und Psoriasis mit
Handbeteiligung in Frage [51].
Die Definition der Schwere von Handekzemen der oben genannten deutschen
Leitlinie (Management von Handekzemen [51]) orientiert sich vorwiegend an
der Bestehensdauer und Therapieresistenz: „Leichte Handekzeme heilen bei
adäquater dermatologischer Therapie und Mitwirkung des Patienten schnell
wieder ab“, während mittelschwere Ekzeme mehrere Wochen bestehen [51].
Als zeitliche Trenngröße wurden hierfür in der vorliegenden Arbeit vier Wochen
veranschlagt. Schwere Handekzeme zeigen „ausgedehnte dauerhafte oder
rezidivierende Hautveränderungen von erheblichem Krankheitswert mit z.B.
Rhagaden, ausgeprägter Lichenifikation und Infiltration. Als chronisch werden
Handekzeme bezeichnet, die über einen Zeitraum von 3 Monaten trotz
adäquater dermatologischer Therapie und Mitwirkung des Patienten nicht zur
Abheilung kommen bzw. in einem Zeitraum von 12 Monaten mindestens
zweimal rezidivieren.“ [51].
Eine visuelle Analog-Skala wie beim PGA, die die Schwere nach dem
klinischen Erscheiningsbild systematisch erfasst, wurde dabei in der Leitlinie
nicht verankert.
Da eine vollständige Regeneration der Hautbarriere erst mehrere Wochen oder
Monate nach Abheilung abgeschlossen ist, sollte eine Karenz gegenüber
hautbelastenden Substanzen oder Tätigkeiten ebenso lange eingehalten
werden [51]. Vor allem der Identifikation und Meidung auslösender exogener
Agenzien kommt eine entscheidende Rolle zu [51].
2.5
Lebensqualität bei dermatologischen Erkrankungen
Neben
den
beruflichen
und
sozioökonomischen
Effekten
von
BB
Hauterkrankungen sind auch die emotionalen, sozialen und psychologischen
Aspekte von großer Bedeutung. Aufgrund der vorwiegenden Lokalisation BB
Hauterkrankungen an gut sichtbaren Körperarealen wie Händen und Gesicht
finden sich nicht nur negative Effekte auf die Sozialkontakte und das
33
Berufsleben, sondern auf alle Lebensbereiche und die psychische Gesundheit
der Patienten. Lebensqualität wird dabei als das „(…) subjektive Befinden und
Handlungsvermögen im körperlichen, im psychischen und im sozialen Bereich“
[98] angesehen.
Um
die
Lebensqualität
speziell
bei
dermatologischen
Erkrankungen
quantifizieren zu können, haben Finlay & Kahn 1994 den Dermatology Life
Quality Index (DLQI) entworfen [65]. Dieses auch in der vorliegenden Arbeit für
die Erfassung der Lebensqualität verwendete Instrument wurde durch die
Befragung von 120 Patienten mit verschiedenen Hauterkrankungen durch
Finlay & Kahn entwickelt. Durch Fragen nach dem Effekt ihrer Erkrankung und
deren Therapie auf das tägliche Leben wurde anhand der Antworten ein kurzer
Fragebogen mit zehn Fragen entwickelt [65]. Diese lassen sich sechs
Themengebieten zuordnen: Symptome und Gefühle (2 Fragen), Aktivitäten des
täglichen Lebens (2 Fragen), Freizeit (2 Fragen), Arbeit (1 Frage), persönliche
Beziehungen (2 Fragen) und Therapie (1 Frage) [179]. Durch Bewertung der
Antworten mit 0 bis 3 Punkte, ergibt sich ein maximal erreichbarer Wert von 30
Punkten, dieser steht für eine umfassende Einschränkung der Lebensqualität in
den letzten sieben Tagen in allen Lebensbereichen. In Abhängigkeit von der
Gesamtpunktzahl
lassen
sich
fünf
Gruppen
mit
steigender
Lebensqualitätseinschränkung bilden: kein Einfluss (0-1 P.), geringer Einfluss
(2-5 P.), moderater Einfluss (6-10 P.), sehr großer Einfluss (11-20 P.) und
extrem großer Einfluss (21-30 P.) auf das Patientenleben [80].
Anschließend wurden weitere 200 Patienten mit dem entwickelten Fragebogen
hinsichtlich der Einschränkung ihrer Lebensqualität untersucht. Dabei zeigten
sich besonders bei atopischen Ekzemen, Psoriasis und generalisiertem
Juckreiz größere Effekte auf die Lebensqualität als beispielsweise bei Akne,
Basaliomen oder Viruswarzen. Im Vergleich mit 100 hautgesunden Freiwilligen
zeigten die dermatologischen Patienten deutliche höhere Mittelwerte als
Hinweis auf eine stärkere Einschränkung der Lebensqualität [65].
Die Messung der Lebensqualität bei Hauterkrankungen wird als wichtiges
Instrument der klinischen Therapie und Forschung zur Evaluation neuer
Medikamente und in der Patientenversorgung beschrieben. Neben dem DLQI
sind weitere spezifisch dermatologische Messinstrumente wie der Dermatolgy
Quality of Life Schales (DQOLS), Dermatology Specific Quality of Life (DSQL),
34
Skindex oder auch die krankheitsspezifischen Erfassungen wie Psoriasis
Disability Index (PDI), Psoriasis Life Stress Inventory (PLSI), Acne Disability
Index (ADI) Dermatitis Family Impact (DFI) [64] oder chronic urticaria quality of
life (CU-Qol) [8] in Verwendung.
Seit der Einführung des DLQI hat sich dieser zunehmend zu einer der
häufigsten
international
genutzten
Methoden
zur
Erfassung
der
dermatologischen Lebensqualität entwickelt. Besonders aufgrund seiner Kürze
und Einfachheit ist er sowohl im klinischen Alltag, als auch in der Forschung
etabliert. Kritisch werden jedoch teils seine Eindimensionalität, die schwere
Messbarkeit des kleinsten klinisch relevanten Unterschieds, sowie die
unterschiedliche Aussagekraft verschiedener Fragepunkte gesehen. Nach einer
Übersichtsarbeit von Basra et al., die alle bis 2007 publizierten Studien
eingeschlossen hat, wurde der DLQI zur Evaluation für 33 verschiedene
Hauterkrankungen in 32 verschiedenen Ländern verwendet und ist in 55
Sprachen verfügbar. Neben Studien zur Reliabilität, Validität und Aussagekraft
des DLQI werden auch die Effektivität verschiedener Therapien, die
Ergebnisevaluation
klinischer
Studien
und
verschiedene
klinische
Forschungsmethoden mit Hilfe des DLQI untersucht [10].
Berufliche
Kontaktekzeme
Berufsdermatosen,
beeinflussen
welche
können.
Zur
sind
in
vielen
viele
verschiedene
Bewertung
Ländern
des
Aspekte
die
häufigsten
des
Einflusses
Lebens
auf
die
gesundheitsbezogene Lebensqualität lassen sich fachrichtungsunspezifische
Messinstrumente wie die Short Form Health Survey 36 (SF-36) [180] oder
dermatologische Verfahren wie DLQI und Skindex [30] verwenden. Alle
Instrumente
geben
Hinweis
auf
eine
signifikante
Einschränkung
der
Lebensqualität (sowohl auf körperlicher als auch auf psychischer Ebene [103])
[102, 179, 180]. Allerdings sind weder DLQI oder Skindex noch der SF-36
spezifisch für die berufliche Kontaktdermatitis, sodass sie nicht allen oben
genannten Einflussfaktoren für diese Erkrankung gerecht werden können [179,
180]. So geht der dermatologisch-spezifische DLQI nur mit zwei Fragen auf die
berufliche Situation ein, während die internationalen Instrumente zur Messung
der
gesundheitsbezogenen
Lebensqualität
nicht
Hauterkrankungs-relevante Fragen enthalten [31].
genügend
spezifisch
35
Die Nutzung von Lebensqualität-Messungen im klinischen Alltag ermöglicht den
Patienten jedoch, ihre Sorgen zu adressieren, und den Ärzten, die Effektivität
des Therapiemanagements über die rein klinischen Gesichtspunkte hinaus zu
evaluieren
[102].
Bei
Frauen
finden
sich
in
dem
SF-36
größere
Einschränkungen der psychischen Gesundheit, während der DLQI keine
Geschlechterunterschiede zeigt. Eine hohe Korrelation zwischen DLQI und SF36 besteht bezüglich der körperlichen Einschränkung, im Gegensatz zur
Korrelation bei Beeinflussung der Psyche. Der SF-36 wird für die psychische
Gesundheit als das besser geeignete Messinstrument angesehen [180], jedoch
ist der DLQI sensitiver bezüglich der Lebensqualität [103].
Bei einem Vergleich der Lebensqualität (durch DLQI bestimmt) von Handekzem
Patienten mit der Stärke der Ekzeme (z.B. durch Hand Eczema severity Index
(HECSI)
bestimmt),
Arbeitsunfähigkeitszeiten
der
finden
Exazerbationshäufigkeit
sich
statistisch
und
signifikant
den
negative
Korrelationen zwischen Schweregrad und Lebensqualität [1, 103], jedoch kein
Unterschied für diagnostische Untergruppen. Signifikant positive Korrelationen
zeigen sich zwischen Alter und Schwere, jedoch nicht zwischen Lebensqualität
und Alter. Mit zunehmender Arbeitsunfähigkeit wird auch die Lebensqualität
stärker beeinträchtigt. Geschlechtsspezifische Unterschiede bezüglich der
Lebensqualität finden sich nicht, obwohl Männer stärker betroffen sind [1]. Der
DLQI-Wert für Männer und Frauen lag in dieser Studie [1] im Median bei 7,0
bzw. 8,0 Punkten mit der 25. Perzentile bei 3 Punkten und der 75. Perzentile
bei 13 bzw. 14 Punkten. Eine als stärker empfundene Beeinflussung der
weiblichen Patienten scheint daher möglich [1]. Die Schwere der Handekzeme
wird von Patienten und Ärzten ähnlich, jedoch nicht gleich eingeschätzt [103].
Unabhängig voneinander zeigen schwere Fälle von beruflichen Handekzemen
und ein niedriger sozioökonomischer Status eine Assoziation mit einer
geringeren Lebensqualität [37]. Durchschnittliche DLQI Werte von 5,5 Punkten
für alle beruflichen Handekzeme und 7,8 Punkten für schwere Fälle zeigen im
Verlauf eines Jahres keine relevanten Änderungen [37].
Die fünf Dimensionen des EQ-5D (Mobilität/Beweglichkeit, Fähigkeit zur
Selbstversorgung,
Verrichtung
alltäglicher
Tätigkeiten,
körperliche
Beschwerden/Schmerzen, Angst/Niedergeschlagenheit) sind bei Handekzem
Patienten unabhängig vom Alter gegenüber der Allgemeinbevölkerung allesamt
36
beeinträchtigt. Die Lebensqualität dieser Patienten lässt sich in etwa mit der von
Psoriasis oder Asthma Patienten vergleichen. Als stärkste Konfounder zeigen
sich LWS-Beschwerden, Depression und Heuschnupfen/Asthma [132].
Hauterkrankungen der Hände als wichtiges Funktions-, Kommunikations- und
Ausdrucksorgan
verursachen
neben
den
körperlichen
Funktionseinschränkungen mit schmerzhaften Hautveränderungen teils auch
gravierende psychische Belastungen wie Scham, Zurückgezogenheit, geringes
Selbstvertrauen oder soziale Ängste. Durch die manuellen Einschränkungen
können nicht nur das Berufsleben, sondern auch die alltäglichen Tätigkeiten
behindert werden. Der häufig vorliegende Juckreiz führt zusätzlich zu Stress,
Belastung der Familienangehörigen und Schlaflosigkeit mit Konsequenzen für
Betroffene, Arbeitgeber und Versicherungsträger [31, 179].
Einige
Studien
haben
daher
nicht
nur
den
Einfluss
beruflicher
Hauterkrankungen auf die Lebensqualität, sondern auch die Häufigkeit
bestimmter psychischer Erkrankungen wie Depression oder Angststörungen bei
berufsdermatologischen Patienten untersucht. Die Ergebnisse legen eine
stärkere Einbeziehung psychosozialer Faktoren in die Therapie und Prävention
nahe
[18,
189].
Patienten
mit
beruflichem
Handekzem
zeigen
bei
psychologischen Testungen in 21% erhöhte Angst- und in 14% positive
Depressions-Werte [18]. Assoziationen sind bei Männern zwischen starken
Handekzemen und Angst- und Depressionssymptomen zu finden, während bei
Frauen sowohl für Angst als auch beim DLQI erhöhte Werte messbar sind [18].
Die negativen Einflüsse auf die Lebensqualität und Stimmung, gemessen durch
DLQI und Depressions-Wahrscheinlichkeit, steigen mit der Schwere der
Handekzeme an [189]. Bei beruflichen Handekzemen ist eine Prävalenz von
9% für moderate bis schwere Depressionen zu finden, diese ändert sich auch
im Verlauf eines Jahres kaum [37]. Im Vergleich dazu ergibt sich in der
weltweiten
Gesamtbevölkerung
eine
geschätzte
Punktprävalenz
für
Depressionen von 4,7%, bei einer Spanne von 3,7% in Nordamerika bis zu
8,6% in Südasien [63]. Weitere Übersichtsarbeiten geben Spannen von 0,8% 10,4% für die 12-Monats-Prävalenz an [63, 91, 183].
37
2.6
Fragestellung und Zielsetzung dieser Arbeit
Ziel der vorliegenden Promotionsarbeit ist, den Status quo zur Versorgung von
Handekzempatienten bei Erstvorstellung in der Berufssprechstunde der
Hautklinik Universitätsklinikum Erlangen und im Verlauf im Hinblick auf eine
leitlinienkonforme Therapie und mögliche Einflussfaktoren auf die Entwicklung
der
Handekzeme
zu
untersuchen.
Untersucht
wurden
alle
Handekzempatienten, die im Jahr 2010 in der Berufssprechstunde der
Hautklinik Universität Erlangen vorstellig wurden und für welche ein
Präventionsverfahren mittels HA-Bericht initiiert wurde.
Die im Rahmen des HA-Verfahren erstellten HA-Berichte dienen bei möglicher
BB Erkrankung der Verhinderung einer BK und beinhalteten sekundäre und
tertiäre Präventions-Maßnahmen im Sinne des Arbeitsschutzes [136, 140].
Daten aus dem Behandlungsverlauf wurden bis einschließlich Juni 2012
miterfasst und telefonisch erfasste Informationen bis Oktober 2012 von nicht
mehr in der Betreuung befindlichen Patienten in die Auswertung inkludiert.
Folgende Fragestellungen sollen untersucht werden:

Welcher Genese, wie schwer und wie lange vorbestehend waren die
Handekzeme bei Erstvorstellung?

Erfolgte zu diesem Zeitpunkt eine leitlinienkonforme Therapie?

Wie viele Handekzeme konnten während der Betreuung in der
Hautklinik Universitätsklinikum Erlangen zur Abheilung gebracht werden
und bei welcher Therapiestufe war im Verlauf behandelt worden?

Entspricht
die
Therapie
in
der
Berufsdermatologischen
Spezialsprechstunde der Hautklinik Universitätsklinikum Erlangen dem
in der Leitlinie empfohlenen Vorgehen?

Worin ergeben sich Unterschiede?

Wie stark ist der Leidensdruck bei Patienten mit Handekzemen?

Zeigt
der
Leidensdruck
Abhängigkeiten
Schweregrad oder der Therapie der Ekzeme?
vom
Ekzem-Typ,
dem
38
3
Material und Methoden
3.1
Hautarzt-Berichte 2010 aus der Hautklinik Universitätsklinikum
Erlangen als Grundlage des Patientenkollektivs
Das untersuchte Kollektiv der vorliegenden Promotionsarbeit umfasst alle der
Patienten
der
Berufsdermatologischen
Sprechstunde
der
Hautklinik
Universitätsklinikum Erlangen, die im Jahr 2010 vorstellig waren und bei denen
aufgrund der bestehenden Möglichkeit des Berufsbezugs zur Einleitung von
Präventionsmaßnahmen
ein
HA-Bericht
erstellt
wurde.
Diese
sind
personenbezogen im Klinikinformationssystem archiviert und zusätzlich in
einem abteiligungsspezifischen Bereich unter der entsprechenden Jahreszahl
archiviert. Es wurden alle 2010 erstellten HA-Berichte (n = 610) inkludiert,
unabhängig
vom
späteren
Versand
der
Berichte
an
die
Unfallversicherungsträger und der erstellten Diagnosen. Da für eine Person
häufig
mehrere
HA-Verlaufsberichte
erstellt
wurden,
identifizierte
eine
Zuordnung zu einzelnen Personen aus der Gesamtzahl der HA-Berichte 157
verschiedene Patienten. Ein Fall davon war unzutreffend dem Jahre 2010
zugeordnet worden. Der Fall wurde von der Auswertung ausgeschlossen. (Der
Patient war 2010 nicht vorstellig gewesen. Der HA-Bericht datierte aus 2008.)
Das bereinigte Gesamtkollektiv umfasste somit 156 Patienten, die im Jahre
2010 mindestens einmal in der Hautklinik Universitätsklinikum Erlangen
vorstellig wurden.
3.1.1 Datenerhebung anhand der Patientenakten
Die zur Bearbeitung der Fragestellung erforderlichen Patientendaten des
Gesamtkollektivs wurden aus den in Soarian® Health Archive (Siemens AG)
archivierten Patientenakten und unter Einbeziehung der HA-Berichte extrahiert
und in einer Windows Office Excel Matrix erfasst.
Die Erfassung beinhaltete folgende Daten:

Alter, Jahreszahl und Dauer der Ekzeme bei Erstvorstellung

Hauptdiagnose

Nebendiagnosen (subtoxisch-kumulatives Handekzem, allergisches
Kontaktekzem, Proteinkontaktdermatitis, Typ IV-Allergie, Typ I-Allergie,
39
Typ IV-Sensibilisierung, Typ I-Sensibilisierung, Ausschlussdiagnosen
und weitere Diagnosen)

Atopische (Haut-)Diathese und Atopie-Score [52, 57]

Schweregrad (PGA-Score [33]) und Therapiestufe nach DDG-Leitlinie
(Basistherapie,
antipruriginös/antiseptisch,
topische
Calcineurininhibitoren, Iontophorese, topische Glukokortikoide, UVTherapie, systemische Therapie) bei Erstvorstellung

Behandlungserfolg und Therapiestufe nach DDG-Leitlinie (Basistherapie,
antipruriginös/antiseptisch, topische Calcineurininhibitoren, Iontophorese,
topische Glukokortikoide, UV-Therapie, systemische Therapie) während
der Behandlung in domo im Beobachtungszeitraum

Schweregrad der Handekzeme nach 3, 6, 12, 18 und 24 Monaten

DLQI-Score und Hautbefund bei Erhebung

Typ I- und IV-Allergien, Sensibilisierungen, berufliche Relevanz und
Allergen-Meidung

Feuchtbelastung
(direkt,
Handschuhbedingt,
Häufigkeit
des
Händewaschens)

Hauterscheinungen (Hände oder andere Lokalistaion) in Kindheit
3.1.2 Bewertung anhand Atopie-Score, Physician Global Assessment
Score und IVDK Liste Berufe
Um die erfassten Merkmale der atopischen Hautdiathese, Schweregrad der
Ekzeme und Berufsgruppen einheitlich zu bewerten, wurden anerkannte
Bewertungskriterien verwendet.
Die atopische Hautdiathese wurde anhand des Erlanger Atopiescore erhoben
[52, 57], der anhand mehrerer bewerteter Kriterien die Prädisposition eines
Patienten für atopische Ekzeme erkennen lässt. Der ermittelte Punktwert zeigt
bei Werten unter 8 Punkten an, dass eine „atopische Hautdiathese
unwahrscheinlich“ ist. Im Bereich von 8 und 9 Punkten ist eine „atopische
Hautdiathese fraglich“ und bei Werten von 10 Punkten oder mehr ist eine
„atopische Hautdiathese wahrscheinlich“.
Für die Beurteilung der Schwere der vorhandenen Hautveränderungen (HV) an
den Händen wurde neben der Einteilung der Ekzeme durch die DDG-Leitlinie
„Management von Handekzemen“ [51], die überwiegend auf der Bestandsdauer
40
unter Therapie basiert, zusätzlich der Physician Global Assessment (PGA)
Score anhand der in den Akten verzeichneten Hautbefunde erfasst [33]. Neben
den Effloreszenzen und deren Intensität fließt auch die Größe des betroffenen
Bereichs mit in die Bewertung ein. Letztlich ergeben sich hierdurch fünf
verschiedene
Schweregrade
von
vollständig abgeheilt, fast vollständig
abgeheilt, mild, moderat und schwer. Mit Hilfe eines validierten Fotoguides wird
die Einteilung zusätzlich unterstützt [33].
Die Einteilung der Patienten in Berufsgruppen wurde anhand der Liste „Berufe“
(Stand 21.04.2008) des Informationsverbundes Dermatologischer Kliniken
(IVDK) vorgenommen. Die IVDK-Liste umfasst insgesamt 68 Berufsgruppen mit
jeweils weiteren untergeordneten Berufsnummern [85]. Zur Auswertung wurden
die angegebenen Berufstätigkeiten in die entsprechende Berufsgruppe
eingeteilt.
3.1.3 Handekzem-Kollektiv
Von
dem
156
Patienten
umfassenden
Gesamtkollektiv
der
Berufsdermatologischen Sprechstunde im Jahr 2010 hatten 19 Fälle kein
Handekzem, sondern waren mit anderen Diagnosen vorstellig (s. Ergebnisteil).
Die Anzahl der Patienten mit Handekzemen und einem im Jahr 2010 erstellten
HA-Bericht, die der Auswertung der folgenden Ergebnisse zugrundeliegt,
reduzierte sich dadurch auf n=137 (fortan Patienten- oder Handekzem-Kollektiv
genannt).
Als Zeitpunkt der Erstvorstellung (EV) wurde in der Regel die erste
dokumentierte
Vorstellung
in
der
Berufssprechstunde
(BS)
oder
Allergieambulanz (AA) definiert. War der Patient vorher aufgrund derselben
Diagnose in der Poliklinik der Hautklinik Universitätsklinikum Erlangen
behandelt worden, dann wurde für den Fall, dass diese Vorstellung nicht mehr
als drei Monate vor dem ersten Termin in der BS oder AA lag, die PoliklinikKonsultation als EV erfasst. War eine längere Behandlung aufgrund anderer
Diagnose in der Poliklinik erfolgt, zählte als EV-Termin die Vorstellung in der BS
oder AA.
41
3.1.4 Verlaufserfassung
Für die Verlaufserfassung wurde die Dokumentation in den Patientenakten der
BS und AA zugrundegelegt. In fünf Fällen erfolgte nach der EV keine weitere
Konsultation in der Hautklinik Universitätsklinikum Erlangen. Zwei dieser
Patienten konnten telefonisch kontaktiert und bezüglich des Verlaufs befragt
werden. Die anderen drei Patienten wurden telefonisch nicht erreicht und somit
ausschließlich in den Auswertungen zu Vorstellungsbeginn berücksichtigt.
3.2
Erfassung der Lebensqualität
Zur Beurteilung des durch die HV verursachten Leidensdrucks wurden die
Patienten im Rahmen der Patientenbetreuung in der Berufsdermatologischen
Sprechstunde mit dem „Dermatologischen Lebensqualitäts-Fragebogen“ (DLQI)
befragt [65].
Durch zehn Fragen wird die Beeinflussung des Lebens in der vergangenen
Woche durch die bestehenden HV ermittelt. Der erhobene Punktwert liegt
zwischen 0 und 30 Punkten und zeigt mit steigenden Werten einen
zunehmenden Effekt auf das tägliche Patientenleben an. Die Auswertung der
beantworteten Fragen erfolgt anhand der vorgegebenen Auswertungskriterien
[65]: „Sehr stark“ wird mit 3 Punkten bewertet, „stark“ mit 2 Punkten, „etwas“ mit
1 Punkt, sowie „gar nicht“ bzw. „Frage betrifft mich nicht“ bzw. eine
unbeantwortete Frage mit 0 Punkten. Bei Frage 7 wird „Ja“ mit 3 Punkten
bewertet.
Der
ermittelte
DLQI
Score
lässt
sich
anhand
der
Auswertungskriterien wie folgt interpretieren [80].
Die Lebensqualität des Patienten ist bei
0–1
Punkten NICHT beeinträchtigt
2–5
Punkten WENIG beeinträchtigt
6 - 10 Punkten MODERAT beeinträchtigt
11 - 20 Punkten SEHR stark beeinträchtigt
21 - 30 Punkten EXTREM stark beeinträchtigt
vorgegebenen
42
Dermatologischer Lebensqualitäts-Fragebogen*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Wie juckend, schmerzhaft, wund
oder brennend war Ihre Haut in der
letzten Woche?
Wie sehr haben Sie sich in der letzten
Woche wegen Ihrer Haut geschämt
oder verunsichert gefühlt?
Wie sehr hat Ihr Hautzustand Sie in
der letzten Woche beim Einkaufen,
oder bei der Haus- und Gartenarbeit
gestört?
Wie stark hat Ihre Haut in der letzten
Woche die Auswahl Ihrer Kleidung
beeinflusst?
Wie stark hat Ihre Haut in der letzten
Woche Ihre sozialen Kontakte oder
Freizeitaktivitäten beeinflusst?
Wie sehr hat Ihre Haut Ihnen in der
letzten Woche die Ausübung von
Sport erschwert?
Hat Ihre Haut Sie in der letzten Woche
davon abgehalten zu arbeiten oder
zu studieren?
___
___
___
___
___
___
Ja
Nein
___
Wenn „Nein“, wie stark hat Ihre Haut
Sie in der letzten Woche beim
Arbeiten oder Studieren gestört?
Wie sehr hatten Sie wegen Ihrer Haut
in der letzten Woche Probleme mit
Ihrem Partner, engen Freunden oder
Verwandten?
Wie sehr hat Ihnen Ihre Haut in der
letzten Woche Probleme im
Liebesleben bereitet?
Inwieweit war die Behandlung Ihrer
Haut in der letzten Woche ein
Problem, z.B. durch Verunreinigung
von Wäsche und Gegenständen oder
durch den Zeitaufwand?
___
___
___
___
*AY Finlay, Dermatolgoy Life Quality Index (DLQI) – A simple practical measure for routine clinical use
Clinical and Experimental Derm 1994; 19:210-16.
Bitte prüfen Sie, ob Sie wirklich ALLE Fragen beantwortet haben. Vielen Dank!
Behandelnder Arzt:
Abbildung 5: DLQI Fragebogen [65]
Punktwert (vom
Arzt auszufüllen)
Frage betrifft
mich nicht
Gar nicht
etwas
stark
Sehr stark
DLQI
Datum:
Patient:
Score
Geburtsdatum:
Ziel dieses Fragebogens ist es, herauszufinden, wie sehr Ihre Hauterkrankung Ihr Leben IN
DEN VERGANGENEN 7 TAGEN beeinflusst hat. Bitte kreuzen Sie zu jeder Frage ein Kästchen
an.
Datum:
43
3.2.1 DLQI-Erhebung
Die routinemäßige Befragung der Patienten zu ihrer Lebensqualität mittels
DLQI wurde in der BS im Juni 2011 eingeführt. Für die zu diesem Zeitpunkt
noch in der Verlaufskontrolle befindlichen Patienten wurde seitdem bei
Wiedervorstellung der DLQI erhoben. Zeitgleich wurde der aktuelle Hautbefund
dokumentiert. Bedarfsweise wurde zusätzlich telefonisch Rücksprache zum
Zustand der Handekzeme und DLQI gehalten. In zwei Fällen wurde so auch bei
Patienten, die sich nicht mehr in der Behandlung befanden, eine anamnestische
Nachbeobachtung ermittelt. Insgesamt konnte bei 103 Patienten ein DLQI
erfasst werden. Diese Anzahl liegt der Auswertung des DLQI-Kollektivs
zugrunde. In 30 Fällen (29,1%) war die Erfassung telefonisch erfolgt. Im Falle
einer telefonischen Erhebung wurde der Patient detailliert nach Art, Intensität
und Ausbreitung der vorhandenen Hautveränderungen befragt. Bei drei
Patienten lagen jeweils zwei DLQI Erhebungen vor. Bei diesen wurde in der
Auswertung der jeweils höhere Wert und der dazugehörige Hautbefund
berücksichtigt.
3.3
Statistische Verfahren
Die statistische Auswertung der gewonnenen Daten erfolgte mit Hilfe des
Tabellenkalkulationsprogramm Microsoft® EXCEL (Office Enterprise 2007)
unter Verwendung der Summen-, Mittelwert- und Median-Berechnung.
Diagramme zur graphischen Darstellung wurden mit Microsoft® EXCEL und
Microsoft® WORD erstellt.
44
4
4.1
Ergebnisse
Auswertung
des
Erlanger
Handekzem-Kollektivs
aus
der
Berufssprechstunde 2010
Das im Rahmen der vorliegenden Arbeit untersuchte „Erlanger HandekzemKollektiv“ besteht aus den 137 Handekzem Fällen des 156 Patienten
umfassenden Gesamtkollektivs von Personen, die sich im Jahr 2010 in der
Berufssprechstunde der Hautklinik Universitätsklinikum Erlangen vorstellten und
für die ein Hautarztbericht erstellt wurde, entsprechend einem Prozentsatz von
87,8%. Das Gesamtkollektiv umfasste 19 Fälle (12,2%) ohne HandekzemDiagnose.
Fünf Patienten (3,6%) waren nur einmal in der Hautklinik Universitätsklinikum
Erlangen vorstellig, sodass für diese Personen keine Verlaufserfassung
erfolgen konnte. Durch telefonische Rücksprache konnten nachträglich von
zwei dieser Patienten anamnestische Informationen gewonnen werden.
Gesamtkollektiv (Berufssprechstunde 2010)
n = 156
Handekzemkollektiv
n = 137
Wiedervorstellung in
Berufssprechstunde
n = 132
für mehr
als 1 Jahr
nach EV
n = 94
für 6 bis 12
Monate
nach EV
n = 24
kein Handekzem
n = 19
nur EV
n= 5
für weniger
als 6
Monate
nach EV
n = 14
nn
nn
Verlaufserfassung n=134
lost to
follow-up
n=3
nach EV telefonische
Verlaufserhebung
n=2
DLQI erhoben n=103
Abbildung 6: Darstellung des Patientenkollektivs (EV = Erstvorstellung)
45
4.1.1 Patienten ohne Handekzem
Bei den Patienten ohne Handekzem waren unterschiedliche dermatologische
bzw. allergologische Hautdiagnosen mit Berufsbezug Ursache der Vorstellung
in der BS:
rhinokonjunktivale Beschwerden bei Typ I-Allergien (perennialer
n=2
Schimmel & Speichermilben, Mäuse- & Katzenepithelien)
Typ I-Allergie auf Wespengift
toxische
Kontaktdermatitis
n=1
durch
Kontakt
zu
ätzendem
n=1
Heißentlacker
Pruritus sine materia (bei V.a. Irritation durch Glasfaserstäube)
n=1
nicht-allergische
n=6
ekzematöse
Veränderungen
ohne
Handbeteiligung (1x Fuß, 1x Rücken&Oberarm, 2x Arme, 2x
generalisiert)
allergisches Kontaktekzem oder V.a. (ohne Handbeteiligung;
n=3
Gesicht, Fußrücken)
periorbitales Ekzem und berufsbezogene Dyspnoe
n=1
berufsbezogene Atembeschwerden
n=1
Z.n. Kontakturtikaria auf Latex
n=2
Z.n.
Kontakturtikaria
auf
Antibiotikainfusionslösung
(nach
n=1
akzidentellem Hautkontakt)
Tabelle 3: Diagnosenübersicht für Patienten ohne Handekzem
4.1.2 Charakterisierung des Handekzem-Kollektivs
Das
Patienten-Kollektiv wurde
anhand verschiedener Merkmale (Alter,
Geschlecht, Bestehensdauer der Ekzeme, Zeitpunkt der EV, atopische
Hautdiathese) charakterisiert. Zum Zeitpunkt der EV in der BS oder AA betrug
das Durchschnittsalter der Handekzem-Patienten 39,9 Jahre bei einem Median
von 42 Jahren. Der jüngste Patient war 17 Jahre und der älteste 61 Jahre alt.
46
Anzahl Patienten
40
35
30
27
25,5
30
21,9
25
22
16,1
20
15
37
35
9
6,6
10
4
5
0
Altersgruppen (Jahre)
Anzahl Patienten
Prozent
10-19
9
20-29
30
30-39
22
40-49
35
50-59
37
60-69
4
6,6
21,9
16,1
25,5
27
2,9
2,9
Abbildung 7: Verteilung der Altersgruppen der Patienten mit Handekzem
bei Erstvorstellung
Das Kollektiv bestand zu 55,5% aus Männern und zu 44,5% aus Frauen.
weiblich
n=61
45%
männlich
n=76
55%
Abbildung 8: Geschlechterverteilung des Handekzem-Kollektivs
Die Vorbestehensdauer der Ekzeme vor EV variierte stark von 0 bis 29 Jahren.
Bei der EV bestanden die Ekzeme für durchschnittlich 4,9 Jahre (Median 2 J.).
Bestehensdauer max. 1
Jahr
n=46 (33,6%)
Patientenkollektiv
n=137
davon max. 3 Monate
n=11 (8,0%)
Bestehensdauer
zwischen 1 Jahr und 5
Jahren
n=50 (36,5%)
Bestehensdauer
mindestens 5 Jahre
n=41 (29,9%)
davon mindestens 10
Jahre
n=22 (16,1%)
Abbildung 9: Bestehensdauer der Ekzeme bei Erstvorstellung
47
47,4% (n=65) der Patienten waren 2010 erstmals in der BS oder AA vorstellig
bzw. der HA-Erstbericht datierte aus 2010. Etwas mehr als die Hälfte der
Patienten war schon vorher erstmalig in der Hautklinik Universitätsklinikum
Erlangen behandelt worden und wurde in 2010 erneut mindestens einmal
vorstellig.
Im Handekzem-Kollektiv wurde ein durchschnittlicher Atopie-Score von 9,4
Punkten ermittelt. Der Median ergab 8 Punkte, bei einer Spanne von 0 bis 27
Punkten. Aufgrund der fehlenden Atopie-Score Erhebung bei einem Patienten
wurde der Durchschnitt hierbei aus 136 Patientendaten ermittelt. Bei 57
Patienten wurden weniger als 8 Punkte ermittelt (keine atopische HautDiathese), 21 Patienten erreichten einen AS von 8 oder 9 Punkten (fragliche
atopische Haut-Diathese) und in 58 Fällen lag der AS über 9 Punkten
(atopische Haut-Diathese wahrscheinlich).
atopische Diathese
wahrscheinlich
43%
keine atopische
Diathese
42%
fragliche atopische
Diathese
15%
Abbildung 10: atopische Hautdiathese bei Patienten mit Handekzem
basierend auf dem Erlanger Atopie-Score [52, 57]
4.1.3 Verlaufserfassung Handekzem-Kollektiv
Im Verlauf stellten sich 132 Patienten (96,4%) mindestens ein zweites Mal zur
Behandlung der Handekzeme in der Hautklinik Universitätsklinikum Erlangen
vor. Davon wurden 71,2% länger als ein Jahr und 18,2% zwischen 6 und 12
Monaten in der BS betreut. Hierbei wurden bei neun Patienten HA-Berichte für
weniger als 6 Monate erstellt. In den meisten Fällen lag dies darin begründet,
dass ein HA-Erstbericht nicht bei der ersten Vorstellung, sondern erst im
Verlauf erstellt wurde, oder sich die HV deutlich gebessert hatten und eine
berufsbezogene Komponente nicht mehr wahrscheinlich war. 10,6% der
Patienten stellten sich nur innerhalb der ersten fünf Monate nach EV nochmals
vor.
48
In 22 Fällen (16,1%) war schon vor der EV in der BS oder AA von anderen
Stellen (Hautfacharzt oder andere Klinik) ein HA-Bericht erstellt und ein
Präventionsverfahren initiiert worden.
51 Personen (37,2%) stellten sich ein bis drei Monate vor der EV in BS oder AA
aufgrund
derselben
Diagnose
in
der
Poliklinik
der
Hautklinik
Universitätsklinikum Erlangen vor und wurden unmittelbar in die BS
überwiesen. Bei diesen wird der Befund bei poliklinischer EV als vorverlegter
Therapiebeginn und somit als EV gewertet. Bei 12 Patienten lagen
Erstvorstellungszeitpunkt in der Hautklinik Universitätsklinikum Erlangen und in
der BS mehr als drei Monate auseinander. Eine dermatologische Behandlung
durch die Poliklinik der Hautklinik Universitätsklinikum Erlangen für mehr als
drei Monate vor der Erstkonsultation in der BS oder AA erfolgte bei vier
Patienten (2,9%) aufgrund von Handekzemen und bei drei Personen (2,2%)
aufgrund anderer Beschwerden. Drei weitere Patienten (2,2%) wurden primär
stationär
aufgrund
von
ekzematösen
Beschwerden
an
den
Händen
aufgenommen. Bei diesen zehn Patienten wurde der Befund bei EV in der BS
oder AA der Auswertung zugrunde gelegt. Zwei Patienten (1,5%) waren vor
mehr als 5 Jahren letztmalig in der AA aufgrund von Handekzemen therapiert
worden, hier wurde der aktuelle Therapiebeginn in der BS als neue EV definiert.
In insgesamt 11 Fällen (8,0%) war nur ein HA-Erstbericht verfasst, aber keine
weiteren Verlaufsberichte erstellt worden. Bei fünf (3,6%) dieser Personen war
keine erneute Vorstellung in der Hautklinik Universitätsklinikum Erlangen
erfolgt, bei zwei Patienten konnte telefonisch ein anamnestischer Verlauf
ermittelt werden. Bei sechs Patienten war trotz Wiedervorstellung nur ein
Erstbericht erstellt worden, die Verläufe gehen in diesen Fällen aus den
Klinikakten hervor. Die Nachbetreuungszeit dieser Patienten betrug dabei in
fünf Fällen weniger als ein halbes Jahr und lag nur in einem Fall bei mehr als
einem Jahr.
4.1.4 Ätiopathogenese der Handekzeme
Das Patientenkollektiv wurde anhand der im HA-Erstbericht gestellten
Hauptdiagnose
bezüglich
des
Handekzems
in
ätiopathogenetische
Hauptgruppen eingeteilt. Die Einteilung erfolgte in allergisches Kontaktekzem
(aKE),
Proteinkontaktdermatitis
(PKD),
atopisches
Ekzem,
subtoxisch-
49
kumulatives (s-k) Ekzem, dysregulativ-mikrobielles Ekzem, Hybrid-Ekzeme mit
gleichzeitiger
atopischer
und
subtoxisch-kumulativer
Komponente.
Ekzematisierte Psoriasis mit Handbeteiligung wurde aufgrund morphologischer
Überschneidungen mit psoriasiformen Ekzemen ebenfalls erfasst.
Als s-k Komponente wurden die Begriffe ‚irritativ‘, ‚beruflich getriggert‘,
‚subtoxisch-kumulativ‘ und ‚erhöhte Feuchtbelastung‘ gewertet. Eine atopische
Diathese musste in den Diagnosen erwähnt worden sein und nicht allein
anhand des Atopie-Scores wahrscheinlich sein. Eine nachgewiesene Typ IVAllergie aktueller Relevanz war Voraussetzung für die Hauptdiagnose
„allergisches
Kontaktekzem“,
„nachgewiesene
dasselbe
Proteinkontaktdermatitis“.
galt
Im
bei
der
Gegensatz
Hauptdiagnose
dazu
wurden
zusätzliche Typ IV-Sensibilisierungen, die durch eine positive Reaktion im
Epikutantest erfasst worden waren, aber in der ärztlichen Relevanzbeurteilung
bei fehlendem stattgehabten Kontakt oder fehlender Klinik als nicht relevant
beurteilt wurden, nicht als „allergisches Kontaktekzem“ gewertet. Ermittelte Typ
I-Allergien wurden erfasst und in ihrer beruflichen Relevanz bewertet, allerdings
nur als Ekzem-beeinflußend erfasst, sofern sie sich klinisch in Form einer PKD
äußerten.
Eine
Übersicht
über
die
Häufigkeitsverteilung
der
Ekzemtypen
nach
Hautptdiagnose innerhalb des Kollektivs, sowie Änderungen im Verlauf lassen
sich Tabelle 4 entnehmen.
HauptDiagnose
Allergisches
Kontaktekzem
Proteinkontaktdermatitis
Atopisch
Subtoxischkumulativ
Hybridekzem
(subtox.-kum. &
atopisch)
Anzahl Fälle
im HAErstbericht
Prozent des
Handekzemkollektivs
Anzahl Fälle
im letzten
HA-Bericht
Prozent des
Handekzemkollektivs
17
12,4%
10
7,3%
2
1,5%
2
1,5%
9
6,6%
7
5,1%
58
42,3%
61
44,5%
42
30,7%
48
35,5%
50
Dysregulativ4
2,9%
4
2,9%
Mikrobiell
Psoriasis mit
5
3,6%
5
3,6%
Handbeteiligung
Tabelle 4: Einteilung der Handekzeme nach führender Hauptdiagnose bei
Erstvorstellung und im Verlauf (HA = Hautarzt)
Bei 11 Patienten (8,0%) trat im Verlauf eine Diagnoseänderung aufgrund
veränderter Auslöser ein (s.Tabelle 5). Eine Abheilung des Hautbefunds bei
unveränderter Genese wurde durch „Zustand nach“ (Z.n.) erfasst, aber nicht als
Diagnoseänderung gewertet.
Hauptdiagnose bei Hauptdiagnose nach Diagnoseänderung
Erstvorstellung
Subtoxisch-
Hybridekzem (s-k & atopisch)
kumulativ (n=1)
Atopisch (n=3)
Subtoxisch-kumulativ (n=1)
Hybridekzem (s-k & atopisch) (n=2)
Allergisches
Nach
Allergeneliminierung
Kontaktekzem
Handekzeme in Form von:
(n=7)
Atopischem Ekzem (n=1)
Persistieren
der
Subtoxisch-kumulatives Ekzem (n=3)
Hybridekzem (s-k & atopisch) (n=3)
Tabelle 5: Änderung der Hauptdiagnosen-Einstufung im Verlauf
4.1.4.1 Mono- versus polyfaktorielle Ekzeme
Um die Häufigkeit von Handekzemen mit nur einem ätiologischen Faktor von
denen polyätiologischer Genese zu unterscheiden, wurden neben der
führenden Hauptdiagnose (s. Tabelle 4 und detaillierte Auswertung innerhalb
dieser Gruppen ab Kap. 4.1.4.2) alle weiteren für das Handekzem relevante, in
den Diagnosen erwähnte Nebendiagnosen als mitursächliche Faktoren
ausgewertet.
Das Handekzem-Kollektiv umfasste zum Zeitpunkt der EV 33,6% (n=46) monound 66,4% (n=91) polyfaktorielle Handekzeme. Diese konnten bezüglich der
51
Anzahl der beteiligten Faktoren unterteilt werden: 43,1% waren durch zwei
Faktoren bedingt, 22,6% durch drei Faktoren und 0,7% durch vier Faktoren.
Psoriasis
Anzahl betroffener Personen
60
50
40
3
3
dysregulativ
9
1
1
5
2
Proteinkontaktdermatitis
7
30
21
allergisch
1
1
3
atopisch
20
37
subtox.-kum.
26
10
16
drei
Faktoren
zwei
Faktoren
monofaktoriell
n=46
0
Hybrid
vier
Faktoren
1
Abbildung 11: Häufigkeitsverteilung der beitragenden ätiopathologischen
Faktoren bei Erstvorstellung. Im Säulendiagramm ist jeweils die führende
Hauptdiagnose (= HD) angegeben.
Eine s-k Komponente bestand bei 81,8 % (112 Patienten) bei EV. Bei 67
Patienten (48,9%) lagen relevante Typ IV-Allergien und bei 18 Patienten
(13,1%) eine PKD als Teilursache des ekzematösen Geschehens vor,
unabhängig von der beruflichen Relevanz. Eine atopische Beteiligung zeigte
sich in 61 Fällen (44,5%).
Eine Überlappung der drei Haupteinflussfaktoren (atopisch, s-k, allergisch
(kontaktallergisch oder PKD)) zeigte sich häufig.
52
allergische
Komponente
(Kontaktallergie
oder PKD)
n=6
(4,7%)
n = 12
n = 26
(20,3%)
(9,4%)
n = 29
(22,7%)
subtoxischatopische
kumulative
Komponente
Komponente
n = 16
n=2
n = 37
(1,6%)
(12,5%)
(28,9%)
Abbildung 12: Kombination ätiopathogenetischer Faktoren in Hauptund/oder Nebendiagnose bei Erstvorstellung (n=128) (PKD =
Proteinkontaktdermatitis)
Die in Abbildung 12 nicht berücksichtigten Gruppen der dysregulativmikrobiellen Ekzeme und ekzematisierten Psoriasis (insgesamt n = 9) zeigten in
acht Fällen eine Kombination ätiopathogenetischer Faktoren.
Monofaktoriell
keine Begleitfaktoren: 1x dysregulativ-mikrobiell
2 Faktoren
3x dysregulativ-mikrobiell + allergische Komponente
1x ekzematisierte Psoriasis + allergische Komponente
2x ekzematisierte Psoriasis + s-k Komponente
3 Faktoren
ekzematisierte Psoriasis + atopische + s-k Komponente
4 Faktoren
ekzematisierte Psoriasis + atopische + s-k + allergische
Komponente
Tabelle 6: ätiopathogenetische Faktoren bei dysregulativ-mikrobiellen
Ekzemen und ekzematisierter Psoriasis (n=9) (s-k = subtoxisch-kumulativ)
53
Im Folgenden werden die Handekzeme nach der führenden Ätiologie (= HD),
deren Morphologie und Charakteristika der Patienten detailliert dargestellt. Auf
die jeweiligen Nebendiagnosen, die zur Einordnung eines polyfaktoriellen
Geschehens dienten, wird innerhalb der Darstellung ebenfalls eingegangen.
4.1.4.2 Subtoxisch-kumulatives Handekzem
Als führende Genese des Handekzems wurde bei 58 Patienten eine subtoxischkumulative Genese (entspricht der HD) identifiziert. Als Hauptdiagnose wurde
die Diagnose eines s-k Handekzems gestellt. In 11 Fällen (19,0%) zeigte sich
eine hyperkeratotisch-rhagadiforme Morphe und in 9 Fällen (15,5%) ein
dyshidrosiformes Ekzem. Einmal lag zunächst eine psoriasisforme Morphe vor,
63,8%
19,0%
15,5%
1,7%
nicht näher
bezeichnet
psoriasiform
dyshidrosiform
40
30
20
10
0
hyperkeratotischrhagadiform
Anzahl
die im weiteren Verlauf hyperkeratotisch-rhagadiform imponierte.
Abbildung 13: morphologisches Erscheinungsbild der s-k Handekzeme
In
zwei
Fällen
wurde
das
s-k
Handekzem
als
Nebendiagnose
bei
Hauptdiagnose eines atopischen Ekzems der Gelenkbeugen bzw. eines
aerogenen aKE des Gesichts diagnostiziert. Eine Person stellte sich nach
einem Arbeitsunfall mit direktem Hautkontakt zu Korrosionsschutzmittel vor,
dabei wurde auch ein bestehendes irritatives Handekzem diagnostiziert. Bei
einem zunächst vorliegenden chronischen Fußrückenekzem zeigte sich im
Verlauf ein s-k Ekzem an Händen, Füßen und Unterarmen. Die zuerst gestellte
Diagnose bezüglich des Handekzems lautete daher s-k Ekzem und wurde in
der
Auswertung
berücksichtigt.
Bei
fünf
(8,6%)
Personen
lag
zu
Vorstellungsbeginn ein Z.n. s-k Handekzem vor, einmal rezidivierten die HV
später.
Im Therapieverlauf wurde in einem Fall die ausschließliche Diagnose eines s-k
Handekzems bei EV um eine atopische Teilursache erweitert.
54
n= 58 subtoxisch-kumulatives Handekzem (42,3%)
Geschlecht
42 männlich (72,4%), 16 weiblich (27,6%)
Mittelwert
Median
Spanne
Alter
39,6 Jahre
41,5 Jahre 17-61 Jahre
Bestehensdauer Handekzem 4,0 Jahre
2 Jahre
0-20 Jahre
Atopie-Score, davon
5,5 Punkte
5 Punkte
0-12 Punkte
- Atop.
Diathese - 46x (79,3%)
unwahrscheinlich
- Atop. Diathese fraglich - 10x (17,2%)
- Atop.
Diathese - 2x (3,4%)
wahrscheinlich
Erstvorstellung in 2010
28 (48,3%)
Tabelle 7: Charakterisierung der Patienten mit s-k Handekzem
Einmal bestand nebendiagnostisch ein atopisches Ekzem der Augenlider und
des Gehörgangs.
Aufgrund zusätzlich bestehender relevanter IV-Allergien oder einer PKD sind 21
der s-k Ekzeme (36,2%) durch einen zweiten Faktor mitverursacht.
Es bestanden 18 Typ IV-Allergien (31,0%) (davon 11x beruflich relevant (bR),
3x fraglich bR und 4x außerberuflich klinisch relevant (kR)) und vier PKD (6,9%)
(2x bR, 1x bei schon erfolgtem Berufswechsel früher bR und 1x kR), davon
einmal in Kombination (Typ IV-Allergie und PKD), sowie sechs Typ I-Allergien
(10,3%) (1x bR und 5x kR). Letztere lagen in vier Fällen isoliert, ohne Typ IVAllergie oder PKD vor. Des Weiteren zeigten sich 17 Typ IV- und sechs Typ ISensibilisierungen ohne klinische Relevanz.
Nach Abzug der Fälle mit kontaktallergischer Beteiligung blieben somit 37
Patienten (63,8%) mit einer rein monofaktoriellen s-k Verursachung.
polyfaktoriell
(2 Faktoren)
36%
monofaktoriell
64%
Abbildung 14:
Handekzemen
mono-
und
polyfaktorielle
Verursachung
bei
s-k
Hautbedingte Tätigkeitswechsel, meist zur Meidung der beruflich bedingten
Feuchtbelastung, wurden von 10 Personen (17,2%) vorgenommen. Die
55
Arbeitsplatzwechsel führten zu weniger hautbelastenden Berufen (6x Büroberuf,
2x Lagertätigkeiten, 1x Hilfsarbeiter) und eine Person wurde arbeitslos.
Zusätzlich gingen zwei Personen in Altersrente und zwei Personen waren bei
der letzten Vorstellung längere Zeit arbeitsunfähig (8 & 15 Monate wegen
Schlaganfall und Burnout).
Zu
Beginn
fanden
sich
Berufe
aus
(Mechaniker/Maschinist/Werkzeugmacher,
Gesundheitsdienstberufe,
23
verschiedenen
Gruppen
Zahnärzte,
übrige
Ärzte,
Medizinallaboranten/Technische
Feinblechner/In-stallateure/Schlosser,
Metallverformer,
Assitenten,
Lager-/Transport-
/Versandarbeiter, Maurer u.ä., Ingenieure/Mathematiker/Techniker/Architekten,
Friseure,
Hilfsarbeiter,
/Konditorwarenherstel-ler,
arbeitskräfte/Weinbauern,
/Straßenreiniger,
Elektriker
u.ä.,
Büroberufe,
Kassierer,
Drucker,
Gartenbauer,
Maler/Lackierer,
Back-
Landwirte/-
Raum-/Gebäude-/Fahrzeug-
Glasmacher/Keramiker/Töpfer,
Sicherheits-/Wach-
/Dienstberufe). Durch die Arbeitsplatzwechsel entfielen zwei Berufsgruppen
(Back-/Konditorwarenhersteller und Landwirte/-arbeitskräfte/Weinbauern). Die
größte Gruppe (31,0%) bildeten die Mechanikern und Maschinisten mit zu
Beginn 18 Personen.
Bei 50% waren die HV bei der letzten Vorstellung abgeheilt und 77,6% zeigten
zumindest eine zwischenzeitliche Abheilung.
4.1.4.3 Atopisches Handekzem
Atopische Ekzeme wurden bei 9 Patienten als Erstdiagnose gestellt. Dabei
bestand in einem Fall zusätzlich eine fragliche subtoxisch-kumulative
Komponente, welche aber nicht als wesentlich interpretiert und daher das
Handekzem nicht einer multifaktoriellen Genese zugeordnet wurde. Ekzeme mit
gleichrangiger Verursachung durch s-k und atopische Faktoren (Hybridekzem)
wurden gesondert ausgewertet (siehe 4.1.4.4).
Drei Personen zeigten eine dyshidrosiforme Ekzemmorphe und eine Person ein
hyperkeratotisch-rhagadiformes Ekzem.
6
5
4
3
2
1
0
55,6%
Abbildung 15:
Handekzeme
morphologisches
33,3%
Erscheinungsbild
nicht näher
bezeichnet
dyshidrosiform
11,1%
hyperkeratotischrhagadiform
Anzahl
56
der
atopischen
In einem Fall waren rhinokonjunktivale Beschwerden der Hauptvorstellungsgrund und ein atopisches Handekzem wurde als Nebendiagnose beschrieben.
In der Nachkontrolle änderte sich bei drei Fällen die Diagnose. Nach der
Regruppierung wurde ein Ekzem als s-k bewertet und zwei als s-k getriggerte
atopische Handekzeme, wodurch eine polyfaktorielle Verursachung vorrangig
wurde.
n= 9 atopisches Ekzem (6,6%)
Geschlecht
5 männlich (55,6%), 4 weiblich (44,4%)
Mittelwert
Median
Spanne
Alter
42,2 Jahre
45 Jahre
35-58 Jahre
Bestehensdauer Handekzem 10,3 Jahre
8 Jahre
0,7-6 Jahre
Atopie-Score, davon
14 Punkte
12 Punkte 6-26 Punkte
- Atop.
Diathese - 1x (11,1%)
unwahrscheinlich
- Atop. Diathese fraglich - 1x (11,1%)
- Atop.
Diathese - 7x (77,8%)
wahrscheinlich
Erstvorstellung in 2010
4 (44,4%)
Tabelle 8: Charakterisierung der Patienten mit atopischem Ekzem
Durch zusätzliche Typ IV-Allergien oder eine PKD sind sieben der atopischen
Ekzeme (77,8%) durch zwei Faktoren verursacht.
Es bestanden fünf relevante Typ IV-Allergien (55,6%) (4x beruflich relevant (bR)
und 1x außerberuflich klinisch relevant (kR)) und vier PKD (44,4%) (3x bR und
1xkR), davon zweimal in Kombination (Typ IV Allergie und PKD), sowie drei Typ
I-Allergien (33,3%) (2x bR und 1x kR), welche in keinem Fall isoliert vorlagen.
57
Subklinische
Sensibilisierungen
(3x
Typ
IV
und
4x
Typ
I)
blieben
unberücksichtigt.
monofaktoriell
22%
polyfaktoriell
(2 Faktoren)
78%
Abbildung 16: mono- und polyfaktorielle Verursachung bei atopischen
Handekzemen
Somit zeigten zwei Patienten (22,2%) eine alleinige atopische Verursachung.
Es kam zu keinen Arbeitsplatzwechseln, eine Person ging jedoch nach einer
längeren AU-Zeit von 15 Monaten in Altersruhestand. Der Hauptgrund hierfür
lag in einer Wirbelsäulenproblematik begründet. In einem weiteren Fall war nur
ein befristeter Arbeitsvertrag vorhanden, so dass die belastende Tätigkeit
zeitlich begrenzt war und keine weitere Betreuung in der Hautklinik
Universitätsklinikum Erlangen erfolgte. Die Patienten waren in sieben
verschiedenen
Berufsgruppen
(Mechaniker/Maschinist/Werkzeugmacher,
übrige
Gesundheitsdienstberufe,
Ingenieure/Mathematiker/Techniker/Architekten,
arbeitskräfte/Weinbauern,
Wissenschaftler
Büroberufe,
anderweitig
nicht
Landwirte/genannt,
Ernährungsberufe anderweitig nicht genannt) tätig.
44,4% der Ekzeme zeigten zumindest eine zeitweise Abheilung, bei 33,3% war
der letzte dokumentierte Befund abgeheilt.
4.1.4.4 Hybridekzeme subtoxisch-kumulativer und atopischer Faktoren
Als eigenständige Gruppe wurden Hybridekzeme mit gleichrangigen s-k und
atopischen Faktoren ausgewertet. Eine multifaktorielle Verursachung durch
gleichzeitig vorliegende s-k Faktoren und atopische Komponenten fand sich bei
42 Fällen: Hierbei war in 23 Fällen (54,8%) die s-k Verursachung bei atopischer
Diathese als führend bewertet, bei acht Patienten (19,0%) ließ sich keine
58
Abstufung feststellen und bei 11 Personen (26,2%) war ein atopisches Ekzem
mit s-k Komponente zu finden.
Es zeigten sich je acht Formen eines dyshidrosiformen und hyperkeratotisch30
20
19,0%
19,0%
2,3%
psoriasiform
59,5%
dyshidrosiform
10
hyperkeratotischrhagadiform
Anzahl
rhagadiformen Ekzems, sowie eine psoriasiforme Ekzemmorphe.
nicht näher
bezeichnet
0
Abbildung 17: morphologisches Erscheinungsbild der Hybridekzeme
An weiteren dermatologischen Nebendiagnosen hatten vier Patienten eine
Psoriasis und je eine Person eine Kontakturtikaria auf Hundehaare und Latex
bzw. ein aerogenes Kontaktekzem von Gesicht und Hals mit Exazerbation des
Handekzems. Einmal war ein rezidivierendes periokuläres Ekzem bei
Proteinkontaktdermatitis die Hauptdiagnose, mit einem s-k Handekzem bei
atopischer Diathese als zweiter Diagnose. Im Therapieverlauf ergab sich keine
relevante Änderung bezüglich der Diagnosen.
n= 42 Hybridekzem (30,7%)
Geschlecht
10 männlich (23,8%), 32 weiblich (76,2%)
Mittelwert
Median
Spanne
Alter
38,5 Jahre
42 Jahre
17-61 Jahre
Bestehensdauer Handekzem 5,7 Jahre
2 Jahre
0,1-26 Jahre
Atopie-Score, davon
14,4 Punkte
14 Punkte 8-27 Punkte
- Atop.
Diathese - 0x (0%)
unwahrscheinlich
- Atop. Diathese fraglich - 1x (2,4%)
- Atop.
Diathese - 40x (97,6%)
wahrscheinlich
1x nicht erhoben => n=41
Erstvorstellung in 2010
23 (54,8%)
Tabelle 9: Charakterisierung der Patienten mit Hybridekzemen
(subtoxisch-kumulative & atopische Genese)
59
Aufgrund zusätzlich bestehender Typ IV-Allergien oder einer PKD liegt bei 26
der Hybridekzeme (s-k & atopisch) (61,9%) ein weiterer Einflussfaktor vor und
damit eine von drei Faktoren bedingte Verursachung.
Dabei wurden 22 Typ IV-Allergien (52,4%) (7 beruflich relevant (bR), zusätzlich
bestand bei einer Person ein aerogenes Kontaktekzem des Gesichts, 2
fragliche bR und 12 außerberuflich klinisch relevant (kR)), fünf PKD (11,9%) (4
bR, einmal jedoch auf periokuläre Ekzeme bezogen, und 1 kR) und einmal der
V.a auf eine PKD (bR) gefunden, davon zweimal kombiniert (Typ IV-Allergie
und PKD). 13 nachgewiesene Typ I-Allergien (31,0%) (5 bR und 8 kR) lagen in
vier Fällen isoliert vor. Des Weiteren zeigten sich 16 subklinische Typ IV- und
10 Typ I-Sensibilisierungen.
Ohne die Fälle mit kontaktallergischer Beteiligung blieben somit 16 Patienten
(38,1%) eines Hybridekzems aus ausschließlich s-k und atopischen Faktoren.
polyfaktoriell
(2 Faktoren)
38%
polyfaktoriell
(3 Faktoren)
62%
Abbildung 18: polyfaktorielle Verursachung durch zwei (s-k & atopisch)
bzw. drei Faktoren (s-k & atopisch plus ein weiterer Faktor) bei
Hybridekzem
Zu Arbeitsplatzwechseln kam es bei sieben Personen (16,7%), davon wurde
eine Person arbeitslos und die anderen ergriffen Berufstätigkeiten mit
geringerer Hautbelastung (2x Büroberuf, 2x Gästebetreuung, 1x Kassierer, 1x
soziale Pflege). Zusätzlich gingen zwei Personen in Altersrente.
Zu
Beginn
fanden
sich
18
(Mechaniker/Maschinist/Werkzeugmacher,
verschiedene
Berufsgruppen
Lager-/Transport-/Versandarbeiter,
Ingenieure/Mathematiker/Techniker/Architekten,
Medizinallaboranten/Technische Assistenten, Zahnärzte, Tierärzte, übrige
Gesundheitsdienstberufe,
Köche/Speisenbereiter,
Fleisch-/Fischverarbeiter,
Ernährungsberufe
a.n.g.,
Back-
/Konditorwarenhersteller, Gästebetreuer, Friseure, Hilfsarbeiter, Büroberufe,
Kassierer,
Landwirte/-arbeitskräfte/Weinbauern,
Hausfrauen/haus-
60
wirtschaftliche
Betreuer).
Durch
die
Arbeitsplatzwechsel
fielen
zwei
Tätigkeitsfelder (Zahnärzte, Fleisch-/Fischverarbeiter) weg und ein neues
(sozialpflegerischer Beruf) sowie eine Arbeitslosigkeit kamen hinzu. Den
größten
Anteil
(28,6%
zu
Beginn)
stellten
dabei
die
‚übrigen
Gesundheitsdienstberufe‘ mit zunächst 12 Beschäftigten.
Bei 26,2% waren die HV bei der letzten Vorstellung abgeheilt und 57,1% heilten
zumindest zwischenzeitlich ab.
4.1.4.5 Allergisches Kontaktekzem
Bei 17 Patienten wurde ein aKE als Ursache des Handekzems diagnostiziert.
Bei zwei dieser Personen lag bei konsequenter Meidung des beruflich
relevanten Typ IV-Allergens ein stets abgeheilter Hautbefund vor (Z.n. aKE).
Ein
zunächst
dysregulativ-mikrobielles
Ekzem
wurde
bezüglich
der
Handekzeme im Verlauf als aKE eingestuft und in der Auswertung der Gruppe
der aKE zugeordnet. Als dermatologische Nebendiagnosen fanden sich
außerdem eine Psoriasis vulgaris und ein Lichen ruber planus.
n= 17 allergisches Kontaktekzem (12,4%)
Geschlecht
9 männlich (52,9%), 8 weiblich (47,1%)
Mittelwert
Median
Spanne
Alter
39,4 Jahre
41 Jahre 17-58 Jahre
Bestehensdauer Handekzem 4,8 Jahre
1,5 Jahre 0,1-29 Jahre
Atopie-Score, davon
8,8 Punkte
8 Punkte 2-15 Punkte
- Atop.
Diathese - 5x (29,4%)
unwahrscheinlich
- Atop. Diathese fraglich - 6x (35,3%)
- Atop.
Diathese - 6x (35,3%)
wahrscheinlich
Erstvorstellung in 2010
4 (23,5%)
Tabelle 10: Charakterisierung der Patienten mit allergischem
Kontaktekzem
Fünf Ekzeme (29,4%) werden in der ersten Diagnose als aKE als rein allergisch
bedingt und damit monofaktoriell beschrieben. In neun Fällen (52,9%) waren
neben den Typ IV-Allergenen durch weitere mitursächliche Faktoren in Form
einer s-k (4x) oder einer atopischen (5x) Komponente zwei Faktoren ursächlich.
Bei weiteren drei Handekzemen (17,6%) spielten drei unterschiedliche Faktoren
61
eine auslösende Rolle (2x s-k und atopische Komponente bei aKE, 1x
dysregulativ-mikrobielles Ekzem mit mechanischer und kontaktallergischer
Komponente).
polyfaktoriell
(3 Faktoren)
18%
monofaktoriell
29%
polyfaktoriell
(2 Faktoren)
53%
Abbildung 19: mono- und polyfaktorielle Verursachung bei allergischen
Kontaktekzem
Bei allen Patienten (n=17) (100%) mit aKE waren klinisch relevante Typ IVAllergien diagnostiziert worden, davon 15 Fälle (88,2%) von gesicherter
beruflicher Relevanz (bR) und je ein Fall von fraglicher bR bei Pfropfallergie
bzw. von außerberuflicher Relevanz. Zusätzlich bestanden vier Typ I-Allergien
(23,5%) (alle außerberuflich klinisch relevant (kR)) und zwei PKDs (11,8%)
(beide kR). Weitere Typ I- (4x) oder IV- (12x) Sensibilisierungen werden als
klinisch nicht relevant unberücksichtigt gelassen.
Eine Meidung der Allergene wurde bei fünf Patienten (26,3%) nur durch einen
Wechsel des Arbeitsplatzes erzielt und war bei weiteren zwei Personen (ohne
Arbeitsplatzwechsel)
nicht
vollständig
möglich.
Von
den
fünf
Arbeitsplatzwechslern wurde eine Person arbeitslos. In den anderen Fällen
wurde ein weniger hautbelastender Beruf bzw. ein Arbeitsplatz ohne
Allergenkontakt ergriffen (1x Büroarbeit, 1x Praktikum im Einzelhandel, 1x
soziale Betreuung, 1x innerbetriebliche Umsetzung an andere Maschine). Des
Weiteren bestand bei einer Person seit längerem eine AU (12 Monate aufgrund
der HV), zwei Personen gingen in Altersruhestand und eine Person bildete sich
im gleichen Berufszweig zum Physiotherapeuten weiter.
Die Arbeitstätigkeiten ließen sich zu Vorstellungsbeginn 10 verschiedenen
Berufsgruppen
(Mechaniker/Maschinist/Werkzeugmacher,
Metallerzeuger/Walzer/Former/Formgießer, Metallverformer, Elektriker, Ärzte,
62
übrige Gesundheitsdienstberufe, Köche/Speisenbereiter, Friseure, Büroberufe,
Berufe des Land-/Wasser- und Luftverkehrs) zuordnen. Die größte Gruppe
stellten die Mechaniker und Maschinisten mit vier Personen (23,5%). Durch die
Arbeitsplatzwechsel
fielen
zwei
Gruppen
Metallerzeuger/Walzer/Former/Formgießer)
und
weg
zwei
(Friseur
neue
und
(Verkäufer/
Handelsvertreter und sozialpflegerischer Beruf), sowie die Arbeitslosigkeit
kamen hinzu.
Bei 52,9% waren die HV bei der letzten Vorstellung abgeheilt und heilten bei
82,4% zumindest zwischenzeitlich ab.
4.1.4.5.1 Änderung der führenden Ekzemdiagnose nach Abheilung des
allergischen Kontaktekzems
Während des Beobachtungsverlaufs zeigte sich nach Abheilung der akuten
aKE bei sieben Personen (41,2%) das Persistieren der Handekzeme basierend
auf weiteren ätiologischen Faktoren entsprechend der zugrundeliegenden
multifaktoriellen Genese.
Weiterbestehend war einmal ein atopisches Ekzem (nach aKE bei atopischer
Diathese), dreimal ein s-k Handekzem (nach initial diagnostiziertem aKE bei s-k
Komponente und zweimal nach alleinigem aKE), dreimal ein Hybridekzem aus
s-k Genese und atopischer Diathese (zweimal bei allergischen, s-k und
atopischen Komponenten im Ausgangsbefund und einmal nach aKE und
atopischer Diathese). Außerdem war bei weiteren zwei Ekzemen (aKE und akE
mit Atopie) eine zunächst nicht in den Diagnosen enthaltene s-k Komponente
hinzugekommen. Dies ist meist bedingt durch einen vermehrten Einsatz
feuchtigkeitsdichter Schutzhandschuhe und zunehmenden Okklusionseffekten.
4.1.4.6 Proteinkontaktdermatitis
Eine PKD wurde bei zwei Patienten als primär ursächlich diagnostiziert. Einmal
wurde PKD als Ursache eines chronischen Ekzems ungeklärter Genese im
Verlauf identifiziert. Dieser Patient wurde für die Auswertung der Gruppe der
PKD zugeordnet. In dem anderen Fall lag ein s-k Handekzem bei
Proteinkontaktdermatitis und atopischer Hautdiathese vor. Hierbei wurde die
PKD als führende Ursache erachtet und als Hauptdiagnose gewertet. Durch die
63
zusätzliche s-k und atopische Komponente trugen hierbei jedoch drei Faktoren
zum Handekzem bei.
polyfaktoriell monofaktoriell
(3 Faktoren)
50%
50%
Abbildung
20:
monound
polyfaktorielle
Proteinkontaktdermatitis (Gesamtkollektiv n=2)
Verursachung
bei
Andere Nebendiagnosen bestanden nicht und Diagnoseänderungen im Verlauf
ergaben sich nicht.
n= 2 Proteinkontaktdermatitis (1,5%)
Geschlecht
2 männlich (100%), keine weiblich
Mittelwert
Median
Spanne
Alter
52,5 Jahre
52,5 Jahre 52-53 Jahre
Bestehensdauer Handekzem 1,2 Jahre
1,2 Jahre
1-1,4 Jahre
Atopie-Score, davon
12 Punkte
12 Punkte 5-19 Punkte
- Atop.
Diathese - 1x (50%)
unwahrscheinlich
- Atop.
Diathese - 1x (50%)
wahrscheinlich
Erstvorstellung in 2010
1 (50%)
Tabelle 11: Charakterisierung der Patienten mit Proteinkontaktdermatitis
In einem der beiden Fälle mit beruflich relevanter PKD lag zusätzlich eine Typ
IV-Allergie (außerberuflich klinisch relevant (kR)) vor. Weiterhin bestanden bei
beiden Patienten subklinische Typ I- und IV-Sensibilisierungen.
Da in einem Fall trotz umfangreicher Schutzmaßnahmen die HV rezidivierten,
wurde bei bestehender AU (seit 10 Monaten) der Aufgabezwang für die
Tätigkeit als landwirtschaftlicher Betriebshelfer gestellt und eine BK-Anzeige
erstattet.
Der
Patient
arbeitete
weiterhin
Teilzeit
in
seinem
eigenen
landwirtschaftlichen Betrieb, ein Arbeitsplatzwechsel wurde somit nicht definitiv
vollzogen. Das BG-Verfahren zur Begutachtung des Falles war bei Abschluss
der Datenerfassung noch anhängig. Insgesamt lagen zwei unterschiedliche
64
Berufsgruppen
(Landwirte/-arbeitskräfte/Weinbauern,
Back-/Konditorwaren-
hersteller) vor.
Die HV waren bei beiden Patienten bei der letzten Vorstellung abgeheilt.
4.1.4.7 Dysregulativ-mikrobielles Ekzem
Ein
dysregulativ-mikrobielles
Ekzem
zeigte
sich
bei
5
Patienten
als
Erstdiagnose. Im Verlauf änderte sich in einem Fall die Diagnose bezüglich des
Handekzems zu einem aKE bei zusätzlichem dysregulativ-mikrobiellem Ekzem
an Waden und Unterbauch. Diese Person wurde für die HandekzemAuswertung der Gruppe der aKE zugerechnet.
Als weitere dermatologische Nebendiagnose bestand in einem Fall eine
Psoriasis pustulosa plantaris.
n= 4 dysregulativ-mikrobielles Ekzem (2,9%)
Geschlecht
4 männlich (100%)
Mittelwert
Median
Spanne
Alter
39,8 Jahre
36,5 Jahre 27-59 Jahre
Bestehensdauer Handekzem 3,1 Jahre
2,8 Jahre
0,9-5,8 Jahre
Atopie-Score, davon
5,8 Punkte
6 Punkte
3-8 Punkte
- Atop.
Diathese - 3x (75%)
unwahrscheinlich
- Atop. Diathese fraglich - 1x (25%)
Erstvorstellung in 2010
2 (50%)
Tabelle 12: Charakterisierung der Patienten mit dysregulativ-mikrobiellem
Ekzem
Aufgrund zusätzlich bestehender IV-Allergien und dem Hinweis auf eine PKD
lassen sich drei der dysregulativ-mikrobiellen Ekzeme (75%, n=3) einer durch
zwei Faktoren bedingten Verursachung zuordnen. Es fanden sich zwei
Patienten mit Typ IV-Allergien (50%, n=2) von beruflicher Relevanz (bR), davon
einmal
nur
auf
Sicherheitsschuhe,
was
für
die
Verursachung
und
Aufrechterhaltung der Handekzeme nicht von Relevanz war, aber für
gleichzeitig bestehende Fußekzeme und einmal auf Mercapto-Mix, eigene
Sicherheitsschuhe, p.-tert-Butylcatechin, p.-tert-Butylphenol und BIOBAN P
1487 bei Arbeit als Fräser. Bei einem Patient bestand eine für die Handekzeme
relevante
Kontaktallergie
(klinisch
relevant
(kR))
auf
außerberufliche
65
Kontaktstoffe, einmal der Hinweis auf eine PKD (25%, n=1) (bR). Eine
subklinische Typ IV-Sensibilisierung lag bei einem Fall vor.
Ohne die Fälle mit allergischer Mitbeteiligung zeigte sich in 25% (n=1) ein rein
monofaktorielles dysregulativ-mikrobielles Ekzem.
monofaktoriell
25%
polyfaktoriell
(2 Faktoren)
75%
Abbildung 21: mono- und polyfaktorielle Verursachung bei dysregulativmikrobiellen Ekzem
Hautbedingte Tätigkeitswechsel wurden nicht vorgenommen. Eine Person ging
jedoch in Altersrente. Die Arbeitstätigkeiten entstammten vier verschiedenen
Berufsgruppen
(Mechaniker/Maschinist/Werkzeugmacher,
Metallverformer,
Köche und Speisenbereiter, Back-/Konditorwarenhersteller).
Bei 75% heilten die HV im Verlauf ab und waren bei der letzten Vorstellung seit
längerem abgeheilt.
4.1.4.8 Ekzematisierte Psoriasis mit Handbeteiligung
Neben den klassischen Ätiologieformen und einer multifaktoriellen Genese
fanden sich weitere Handekzemdiagnosen bei zugrunde liegenden anderen
Erkrankungen. Die Hauptdiagnose einer ekzematisierten Psoriasis betraf fünf
Patienten.
n= 5 Psoriasis mit Handbeteiligung (3,6%)
Geschlecht
4 männlich (80%), 1 weiblich (20%)
Mittelwert
Median
Spanne
Alter
47,0 Jahre
49 Jahre 35-58 Jahre
Bestehensdauer Handekzem 3,2 Jahre
3 Jahre
0,7-6 Jahre
Atopie-Score, davon
9,6 Punkte
9 Punkte 6-13 Punkte
- Atop.
Diathese - 1x (20%)
unwahrscheinlich
- Atop. Diathese fraglich - 2x (40%)
- Atop.
Diathese - 2x (40%)
66
wahrscheinlich
Erstvorstellung in 2010
3 (60%)
Tabelle 13: Charakterisierung der
ekzematisierte Psoriasis
Patienten
mit
Hauptdiagnose
Die Hauptdiagnose einer ekzematisierten Psoriasis wurde dabei in vier Fällen
an den Händen durch eine s-k Komponente beruflich verschlimmert und in zwei
Fällen zusätzlich durch eine atopische Hautdiathese mitverursacht.
Zusätzlich lagen zwei Typ IV-Allergien (1x bR und 1x kR) und eine isolierte Typ
I-Allergie (kR) vor. Weitere vorliegende Sensibilisierungen (3x Typ IV und 1x
Typ I) wurden als klinisch nicht relevant gewertet.
polyfaktoriell
(2 Faktoren)
20%
polyfaktoriell
(3 Faktoren)
20%
polyfaktoriell
(2 Faktoren)
60%
Abbildung 22: polyfaktorielle Verursachung durch zwei, drei oder vier
Faktoren bei ekzematisierter Psoriasis
Die
nachgewiesenen
Typ
IV-Allergene
konnten
durch
persönliche
Schutzausrüstung gemieden werden und hatten keine Auswirkung auf den
Verbleib am Arbeitsplatz. Ein hautbedingter Tätigkeitswechsel war bei einer
Person (20%) nötig. Hier ging eine längere AU-Zeit (insgesamt 27 Monate)
einer Anerkennung als BK 5101 voraus, zum Zeitpunkt der EV in der BS
bestand die AU schon für 12 Monate. Der Aufgabezwang für die bisherige
berufliche
Tätigkeit
(als
Masseur)
wurde
bei
Scheitern
der
Präventionsmaßnahmen als gegeben angesehen und eine Umschulung
begonnen.
Insgesamt waren die Patienten mit Psoriasis bei EV in vier verschiedenen
Berufsgruppen (Ärzte, übrige Gesundheitsdienstberufe, Lager-/Transport/Versandarbeiter, Ingenieure/Mathematiker/Techniker/Architekten) tätig, durch
die Umschulung kam eine weitere (Verkäufer/Handelsverteter) hinzu.
60% der Patienten zeigten zwischenzeitlich abgeheilte Befunde, jedoch keiner
bei der letzten Vorstellung im Beobachtungszeitraum.
67
4.1.5 Feuchtarbeit als Einflussfaktor
Um mögliche externe Einflüsse zu beurteilen, wurden das Vorliegen von
Feuchtarbeit und ein möglicher Zusammenhang mit dem Ekzemtyp im Kollektiv
untersucht. Als Feuchtarbeit galten gemäß TRGS 401 [24] mindestens zwei
Stunden pro Tag direkter Wasser- oder Flüssigkeitskontakt oder Tragen von
feuchtigkeitsdichten Handschuhen, alternativ auch eine mindestens zehnmal
tägliche Handreinigung mit Wasser. Bei Angabe unterschiedlicher Zeitspannen
wurde der Mittelwert der beiden Zahlen als durchschnittliche tägliche
Feuchtarbeit ermittelt.
Informationen zur Feuchtarbeit lagen zu Beginn bei allen Patienten (n=137) vor,
aktualisierte Angaben im Verlauf bei n=127 Personen. Da bei 10 Patienten nur
ein Erstbericht verfasst wurde, fehlte bei diesen eine Verlaufsdokumentation
über Feuchtarbeiten, diese konnte jedoch bei vier Fällen telefonisch nach
erfasst werden.
Zu Beginn gaben 104 Personen (75,9%) eine nach oben genannter Definition
relevante Feuchtarbeit an, in einem weiteren Fall war bei ungenauen Angaben
eine Feuchtarbeit wahrscheinlich, zwei weitere Personen arbeiteten mehrere
Stunden am Tag mit Lederhandschuhen und gaben Schweißneigung an, was
ebenfalls als (fragliche) Feuchtarbeit interpretiert wurde. Bei 30 Patienten
(21,9%) bestanden keine Feuchtarbeitsbedingungen, wobei jedoch in 15 Fällen
die Angaben zum Händewaschen unvollständig waren. Aufgrund geänderter
Arbeitsbedingungen
lag
zuletzt
noch
bei
79
Patienten
(57,7%)
ein
Feuchtarbeitsplatz vor, in vier Fällen war die Feuchtarbeit bei fehlenden
aktuellen Angaben nach geänderten Arbeitsbedingungen fraglich und zwei
Personen arbeiteten wiederum mit Lederhandschuhen. Für 42 Personen
(30,7%) konnten keine Feuchtarbeitsbedingungen eruiert werden, davon in 13
Fällen bei fehlenden Angaben zum Händewaschen. Bei oben genannten zehn
Patienten (7,3%) war nur ein Erstbericht (bei Auswertung zu Erstvorstellung
inkludiert, bei letzter Vorstellung nicht inkludiert) verfasst worden und damit
keine Veränderungen ersichtlich. In einer telefonischen Nacherhebung über die
Feuchtarbeit im Verlauf gaben davon drei Personen (wie auch zu Beginn) keine
Feuchtarbeiten und eine Person (ebenso wie zu Beginn) Feuchtarbeit an.
68
erste Angabe (n=137)
letzte Angabe (n = 137)
fragliche
Feuchtarbeit
4%
keine
Feuchtarbeit
Feucht31%
arbeit
58%
keine
Feuchtarbeit
22%
fragliche Feuchtarbeit 2%
Feuchtarbeit
76%
Abbildung 23: Häufigkeit von Feuchtarbeit bei erster und letzter Erhebung
Die Häufigkeit des Händewaschens bei EV war bei 54 Personen (39,4%) nicht
explizit erfasst worden. Im weiteren Betreuungsverlauf wurden bei 15 dieser
Patienten Angaben zur Waschfrequenz ergänzt und in sechs Fällen wurden
nach der letzten Vorstellung telefonisch Angaben erhoben, so dass zuletzt noch
in insgesamt 33 Fällen (24,1%) keine quantifizierbaren Angaben vorlagen.
Davon war bei drei Patienten jedoch nur ein Erstbericht erstellt worden und
keine telefonische Nacherfassung möglich gewesen. In vier Fällen mit
Feuchtarbeitsbedingungen (inklusive häufiges Händewaschen) wurde im
Verlauf keine erneute Angabe zum Händewaschen gemacht, obwohl sich die
Arbeitstätigkeit relevant geändert hatte und alle anderen FeuchtarbeitsKomponenten entfallen waren. Dies wurde als fragliche Feuchtarbeit bei der
letzten Angabe bewertet. Alle anderen Fälle wurden bezüglich der Feuchtarbeit
entsprechend der dezidierten Angaben in den HA-Berichten eingestuft.
Die Häufigkeit von Feuchtarbeit wurde auch innerhalb der einzelnen
Ekzemgruppen analysiert, um eventuelle Einflüsse in der Entstehung der
Ekzeme festzustellen. Die Häufigkeit von Feuchtarbeit schwankte je nach
Gruppe zu Beginn zwischen 50% und 100%.
In der Gruppe der s-k Ekzeme waren bei EV bei nur 76% die Kriterien der
Feuchtarbeit vollständig erfüllt. Die restlichen 24% dieser Gruppe (n=11) waren
entweder aufgrund von täglich mehrstündigen Schmutzarbeiten (n=5), einer
Mischung (n=3) aus grenzwertiger Feuchtarbeit (1-1,5h/d) und zusätzlicher
Schmutzbelastung (ca. 1h/d), täglicher vollzeitiger Arbeit mit Papierkontakt
(n=1), Erstvorstellung in der BS nach einem Berufswechsel mit einem
anamnestischen
Ekzem
unvollständigen
Angaben
bei
zur
vorheriger
Feuchtarbeit
Händewaschfrequenz
(n=1)
(n=1)
oder
bei
bei
einer
69
Krankenschwester (mit 1h/d Feuchtarbeit) in die s-k Gruppe eingeordnet
Anzahl Patienten
worden.
76%
45
40
57%
83%
35
65%
30
25
20
15
76%
10
60%
Feuchtarbeit
bei EV
5
56%
100%
50%50%
29%
5% 5%
4% 50%
25%
60%60%
ekzemat. Psoriasis
(EV n=5, LV n=5)
dysregulativ-mikrobiell
(EV n=4, LV n=4)
Hybridekzem (atopisch &
s-k) (EV n=42, LV n=48)
subtoxisch-kumulativ
(EV n=58, LV n=61)
atopisch
(EV n=9, LV n=7)
fragliche
Feuchtarbeit
bei EV
fragliche
Feuchtarbeit
bei LV
Proteinkontaktdermatitis
(EV n=2, LV n=2)
Feuchtarbeit
bei LV
allergisches Kontaktekzem
(EV n=17, LV n=10)
0
Abbildung 24: Häufigkeit von Feuchtarbeit in einzelnen Ekzemgruppen bei
erster Erhebung (EV, n=137) und letzter Erhebung (LV, n=127) hinsichtlich
absoluter Werte (y-Achse) und prozentualem Anteil an der jeweiligen
Ekzemgruppe (Prozentwert). Die Größe des jeweiligen Kollektivs zu EV
und LV ist jeweils in Klammern angegeben.
Durch geänderte Arbeitsbedingungen und verbesserte Präventionsmaßnahmen
fanden sich bei der letzten Angabe zur Feuchtarbeit je nach vorliegendem
Ekzemtyp noch zwischen 25% und 65% Feuchtarbeitsbedingungen.
4.1.6 Hautveränderungen in der Kindheit als Einflussfaktor
Hauterscheinungen in der Kindheit (definiert bis zum 12. Lebensjahr) hatten bei
17 Personen (12,4%) vorgelegen. 16 Patienten gaben eine Neurodermitis an. In
70
einem Fall hätten dabei auch schon in der Kindheit rezidivierende Handekzeme
vorgelegen und zwei Personen gaben Handekzeme ab dem 13. Lebensjahr
bzw. 16. Lebensjahr an. Neun Fälle hätten definitiv keine Handekzeme gehabt
und bei vier Personen war keine spezielle Angabe zu Handekzemen in der
Kindheit gemacht worden. Eine Person gab Handekzeme in der Kindheit an,
ohne dass ekzematöse Beschwerden an anderen Körperstellen aufgetreten
wären. Der ursprünglichen Definition (bis zum 12. Lebensjahr) folgend
bestanden
somit
bei
zwei
Patienten
(1,5%)
schon
in
der
Kindheit
Hautveränderungen an den Händen.
Der Erlanger Atopie-Score lag bei Fällen mit gesicherten Hautveränderungen in
der Kindheit bei 11 Personen mit mehr als 9 Punkten im Bereich einer
atopischen Hautdiathese. Zwei Personen zeigten eine fragliche atopische
Hautdiathese (8-9 Punkte) und vier Personen hatten keine atopische
Hautdiathese im AS. Bei vier Patienten waren atopische Ekzeme in der
Anamnese ohne genauere Angaben über die Lokalisation und den Zeitpunkt
des Auftretens angegeben worden. Ob in diesen Fällen Hautveränderungen in
der Kindheit vorgelegen haben, kann nicht beurteilt werden. Eine weitere
Person gab seit dem 12. Lebensjahr Juckreiz an den Handinnenflächen, jedoch
keine Ekzeme an. Der Atopie-Score lag hierbei für diese fünf Personen jeweils
im Bereich einer atopischen Hautdiathese.
4.2
Analyse der Tätigkeitsfelder und Berufswechsel
Das Patientenkollektiv (n =137) wurde hinsichtlich der ausgeübten Berufe zu
Vorstellungsbeginn in der BS oder AA und zum letzten Zeitpunkt (LV) der
Vorstellung untersucht. Die Einteilung in Berufsgruppen wurde hierfür anhand
der IVDK-Liste Berufe vorgenommen. In der IVDK-Liste finden sich insgesamt
68 nummerierte Obergruppen, in welche die einzelnen Patienten eingruppiert
wurden.
4.2.1 Einordnung in Berufsordnungsgruppen
Die verschiedenen Arbeitstätigkeiten des untersuchten Patientenkollektivs
konnten 35 verschiedenen Berufsgruppen zugeordnet werden. Zu EV waren es
71
31 Gruppen, im Verlauf entfielen zwei Gruppen und es kamen vier neue hinzu,
sodass zuletzt Berufe aus 33 Obergruppen ausgeübt wurden.
Bei vier Personen bestanden gleichzeitig zwei verschiedene Tätigkeitsfelder, so
waren zwei familieneigene Landarbeitskräfte auch als Hausfrauen tätig, eine
Kassiererin zusätzlich als Verkäuferin und ein Hausmeister als nebenberuflicher
Masseur. Die Einteilung in eine Obergruppe erfolgte hierbei jeweils in die zuerst
genannte Kategorie. Eine Gruppe von Metallbauern bzw. Metallarbeitern (n=6)
ohne
genauere
Tätigkeitsangaben
Mechaniker/Maschinisten/Werkzeugmacher
wurde
zugeordnet
der
und
Obergruppe
dort
unter
Metallarbeiter o.n.A. klassifiziert.
4.2.2 Berufsgruppen: Häufigkeit, Zunahme, Abnahme
Eine Auflistung der verschiedenen vorliegenden Berufsgruppen zu EV und LV
findet sich in Abbildung 25.
72
bei EV
bei LV
Nr. 1990 Tätigkeiten mit unbestimmter Exposition
davon Nr. 8 arbeitslos
0
davon Nr. 6 Rentner
0
3
8
Nr. 1933 Gebäude-, Fahrzeug-, Straßenreiniger
1
1
Nr. 1910 Gästebetreuer
01
Nr. 1901 Friseure
Nr. 1880 Wissenschaftler a.n.g.
Nr. 1860 Sozialpflegerische Berufe, Lehrer u.ä.
Nr. 1855 Medizinallaborant, techn. Assistent u.ä.
7
4
1
1
0 2
2
2
Nr. 1850 übrige Gesundheitsdienstberufe
16
Nr. 1843 Tierärzte
1
1
Nr. 1842 Zahnärzte (Zahnarzthelferin)
1
2
3
3
Nr. 1841 Ärzte
Nr. 1790 Sicherheits-, Wach- und Dienstberufe
1
1
23
Nr. 1773 Kassierer
5
Nr. 1750 Büroberufe
Nr. 1710 Berufe des Land-, Wasser-, Luftverkehrs
12
Nr. 1680 Verkäufer, Handelsvertreter
0 2
8 10
Nr. 1600
Ingenieur, Techniker,
Nr. 1600 Ingenieur,
Mathematiker,
Techniker,Architekt
Architekt
78
Nr. 1530 Hilfsarbeiter a.n.g.
Nr. 1440 Maurer, Fliesenleger, Baustoffhersteller
Nr. 1430 Ernährungsberufe a.n.g.
1
1
12
1
1
3 5
Nr. 1410 Koch und Speisenbereiter
Nr. 1400 Fleisch-, Fischverarbeiter
01
3 5
4
4
Nr.1390 Back- und Konditorwarenherstellung
Nr. 1310 Elektriker u.ä.
Nr. 1280 Mechaniker, Maschinist, Werkzeugmacher
22
56
Nr. 1220 Metallverformer (spanend)
Nr. 1170 Drucker
Nr. 1130 Glasmacher, Keramiker, Töpfer
Nr. 1050 Gartenbauer
01
1
1
1
1
1
1
45
Nr. 1010 Landwirte, -arbeitskräfte, Weinbauern
Nr. 1007 Hausfrauen, Hauswirtschaftliche Betreuer
29
2
2
Nr. 1260 Feinblechner, Installateure, Schlosser
Nr. 1190 Metallerzeuger, Walzer, Former/-gießer
14
56
Nr. 1740 Lager-, Transportarbeit u.ä., Warenprüfer
Nr. 1510 Maler, Lackierer
21
2
2
Abbildung 25: Einteilung nach IVDK-Berufsgruppen (anhand IVDK-CodeNummer und Gruppenbezeichnung) bei Erstvorstellung und letzter
Vorstellung
73
Bei EV waren die drei größten Berufsgruppen Mechaniker / Maschinisten /
Werkzeugmacher (n=29; 21,2%), übrige Gesundheitsdienstberufe (n=21;
15,3%), sowie Ingenieure / Mathematiker / Techniker / Architekten (n=10;
7,3%). Im Verlauf verringerte sich die Anzahl der in den beiden führenden
Bereichen
tätigen
Personen
(Mechaniker
n=22
(16,1%)
und
Gesundheitsdienstberufe n=16 (11,7%)), während durch einen Anstieg an dort
beschäftigten Personen die Büroberufe (n=14 (10,2%)) an dritte Stelle rückten.
In neun Berufsgruppen kam es im Verlauf zu einem Anstieg der dort
eingeordneten Personen. Der deutlichste Anstieg von 3,7% auf 10,2% war bei
den Büroberufen zu verzeichnen. Ebenfalls häufiger wurden Tätigkeiten
angenommen in der Gästebetreuung, sozialpflegerische Berufe, sowie als
Kassierer, Lager- / Transport- / Versandarbeiter, Verkäufer und nicht näher
bezeichnete Hilfsarbeiten. Außerdem stiegt die Anzahl der Arbeitslosen und
Altersrentner. In 13 Berufsgruppen kam es zu einer Abnahme der dort
Beschäftigten und bei 13 Berufsgruppen änderte sich die Anzahl nicht.
4.2.3
Häufigkeit und Art der Tätigkeitswechsel
Insgesamt kam es im Handekzem-Kollektiv bei 24 Personen (17,5%) zu Berufsoder Tätigkeitswechseln: neun
Umschulungen und 15 Wechsel ohne
Umschulung.
Das durchschnittliche Alter der 24 Berufswechsler bei EV lag bei 36 Jahren
(Median
37
J.;
Spanne
17-61
J.)
und
die
durchschnittliche
Vorerkrankungsdauer bei 5,5 Jahren (Median 2,4 J.; Spanne 0,15-29 J.). Zum
Zeitpunkt der Aufgabe der schädigenden Tätigkeit bzw. der vollständigen
Meidung der auslösenden Kontaktallergene bestanden die Handekzeme im
Schnitt für 6,5 Jahre (Median 4,5 Jahre; Spanne 3 Monate bis 32 Jahre).
Für 17 Patienten (12,8% des untersuchten Gesamtkollektivs) wurde nach
Ausschöpfung aller Präventionsmaßnahmen und Therapieoptimierung unter
Berücksichtung des Stufenverfahrens Haut der deutschen gesetzlichen
Unfallversicherung
aufgrund
des
Verlaufs
und
der
bestehenden
Hauterscheinungen der objektive Zwang zur Berufs- oder Tätigkeitsaufgabe
festgestellt. In den anderen Fällen war der Tätigkeitsaufgabezwang noch nicht
gesichert und ein Wechsel erfolgte aus anderem Anlass: in einem Fall wurde
eine Umschulung aufgrund von einem Rückenleiden erforderlich, in 5 Fällen
74
kam es zu einer betriebsbedingten Kündigung und in einem Fall wurde
zunächst das Arbeitsfeld hin zu einer weniger hautbelastenden Tätigkeit
geändert, an die sich später ein Übergang in die Altersrente anschloss.
Bei neun Patienten (6,6% des Handekzem-Kollektivs bzw. 37,5% der
Berufswechsler) war der Tätigkeitswechsel mit einer Umschulung verbunden,
davon einmal ohne gegebenen Zwang zur Tätigkeitsaufgabe aufgrund der
Hauterkrankung (o.g. Rückenleiden). Drei Personen wechselten vor einer
Umschulung zunächst innerbetrieblich mehrfach die Arbeitsstelle, jedoch
konnten nur zwei davon auch nach der Umschulung im gleichen Betrieb
weiterarbeiten, während bei der anderen Person ein Verbleib im Betrieb letztlich
nicht möglich war.
Im Rahmen der Umschulungen wurden weniger hautbelastende Berufe
gewählt. Einmal wurde ein sozialpflegerischer Beruf (gerontopsychiatrische
Fachkraft) ergriffen, einmal eine Umschulung zum Verkäufer / Handelsvertreter
(Pharmareferent) begonnen und sieben Personen wechselten in einen
Büroberuf (2x Kauffrau für Bürokommunikation, 2x Hotelkaufmann/-frau, n.n.
benannter Kaufmann, Qualitätsmanagement, IT-Systemelektroniker).
Bei den 15 anderen Berufs-/ Arbeitsplatzwechslern ohne Umschulung wurden
drei Personen (2,2% bzw. 12,5%) arbeitslos. Eine Person (0,7% bzw. 4,2%)
bildete sich innerhalb der gleichen Berufsgruppe weiter (Masseur zum
Physiotherapeuten) und ein Patient verblieb im gleichen Tätigkeitsfeld als
Montagearbeiter, durch eine innerbetriebliche Umsetzung auf einen Arbeitsplatz
ohne Allergenkontakt. Jeweils ein Patient wurde Kassierer, Praktikant,
Kunststoffverarbeiter bzw. im Anschluss Hilfsarbeiter oder ergriff einen
sozialpflegerischen Beruf (soziale Betreuung, im späteren Verlauf dann
Altersrente). Zweimal wurden Tätigkeiten im Lager- und Transportwesen
aufgenommen und viermal ein Büroberuf gewählt.
Dabei wechselten vier Personen (2,9% bzw. 16,7%) innerhalb des gleichen
Betriebs die Arbeitsstelle, so dass mit den zwei o.g. Fällen (im Rahmen der
Umschulungen)
bei
insgesamt
sechs
innerbetriebliche Umsetzung möglich war.
Personen
eine
erfolgreiche
75
4.2.4 Berentung: Häufigkeit, Gründe und Alter
Weitere acht Personen (5,8%) wurden im Verlauf altersberentet oder befanden
sich in der Freistellungsphase der Altersteilzeit. Bei einer Person ging der
Berentung eine längere AU-Phase unmittelbar voraus (16 Monate). Für die AUZeit und vorzeitige Berentung war in diesem Fall ein Hals-/LendenwirbelsäulenSyndrom von vorrangiger Bedeutung. In einem weiteren Fall (Lokführer) kam es
aufgrund einer posttraumatischen Belastungsstörung nach Personenunfall zu
einer frühzeitigen Rente.
Das durchschnittliche Alter bei Renteneintritt lag bei 61,4 Jahren (Median 61,5
J.; Spanne 59-63 J.). Die Ekzeme bestanden bei diesen Personen bei der EV
für durchschnittlich 4,1 Jahre (Median 3,9 J.; Spanne 0,5-11 J.) und sie waren
bei EV im Mittel 57,5 Jahre (Median 58,5 J.) alt.
4.2.5 Kein Arbeitsplatzwechsel
Bei 103 Personen (75,2%) erfolgte kein Berufs- oder Tätigkeitswechsel
(während der Betreuung in der Hautklinik Universitätsklinikum Erlangen oder
kurze Zeit vorher). Zur EV in BS oder AA lag das durchschnittliche Alter dieser
Personen bei 40 Jahren (Median 42 J.; Spanne 17-61 J.) und die mittlere
Ekzembestehensdauer bei 4,8 Jahren (Median 2 J.; Spanne 0-26 J.). Allerdings
bestand
bei
vier
Personen
(2,9%
Handekzem-Kollektivs
bzw.
3,9%
Nichtwechsler) eine bis zum Zeitpunkt der letzten Vorstellung andauernde
längere AU-Zeit. Einmal bedingt durch einen Schlaganfall mit anschließender
Rehabilitation
und
einmal
durch
Burnout.
Bei
einer
arbeitsunfähig
geschriebenen Person erfolgte eine Mitarbeit im eigenen Betrieb in einem
ähnlichen Arbeitsfeld (Landwirtschaft) bei gegebenem Tätigkeitsaufgabezwang.
Zwei
Personen
der
Nichtwechsler
hatten
zwischenzeitlich
einen
Tätigkeitswechsel vorgenommen, waren zuletzt aber wieder in dem alten Berufs
tätig
(Mutterschutz/Elternzeit
und
zeitweise
Umsetzung
auf
anderen
Arbeitsplatz). Zweimal wurde durch berufliche Weiterbildung bzw. Abschluss
der Ausbildung der Arbeitsplatz, nicht aber das Tätigkeitsgebiet geändert (Frisör
als Meister selbstständig, Medizinstudentin Beginn als Ärztin). Bei einer
Patientin ist der berufliche Verlauf unklar, da nur ein befristeter Arbeitsvertrag
76
bestand und keine weitere Information bezüglich des weiteren Arbeitslebens
vorliegt.
Zwei weitere Personen (1,5%) hatten innerhalb eines Jahres vor der EV in der
BS oder AA einen Berufswechsel vorgenommen und einen Büroberuf
begonnen.
4.3
Analyse bezüglich leitliniengerechter Therapie
Die eingesetzte Therapie bei EV und im Verlauf der Behandlung in der
Hautklinik Universitätsklinikum Erlangen wurde in Hinblick auf die bestehende
Leitlinie ausgewertet: Dabei war entsprechend der DDG-Leitlinie „Management
von Handekzem“ [51] eine leitliniengerechte Therapie gegeben, wenn ein
leichtes oder akutes Handekzem mit der Stufe 1, ein mittelschweres bis
schweres Handekzem mit Stufe 2 und ein chronisch-rezidivierendes oder
persistierendes Handekzem mit Stufe 3 behandelt wurde. Die Einteilung in
leicht, mittel und persistierend/chronisch der DDG-Leitlinie basiert auf der
zeitlichen Bestehensdauer. Zusätzlich wurden die vorliegenden HV an den
Händen anhand des PGA-Score bewertet, um eine zweite Schweregrad
Einschätzung
basierend
auf
der
klinischen
Manifestationsform
als
Vergleichsbasis heranziehen zu können.
4.3.1 Therapiestufe und Schwere des Handekzem bei EV
Bei EV stellten sich 49 Patienten (35,8% des Handekzem-Kollektivs) ohne
spezifische aktuelle Therapie vor. Davon hatten 14 Patienten (28,6% der
Gruppe
ohne
spezifische
Therapie)
in
der
Vergangenheit
schon
Therapieverfahren der Therapiestufen 1-3 angewendet. Die restlichen 71,4%
nutzten bisher maximal eine rückfettende Basistherapie.
77
DDG-Leitlinien
Einteilung
PGA
Score
abgeheilt
14%
fast
abgeheilt 6%
schwer
33%
leicht /
akut
10%
schwer,
chronisch
68%
abgeheilt
14%
mild
6%
mittelschwer
8%
moderat
41%
Abbildung 26: Vergleich der Schweregrad-Einteilung nach PGA-Score und
DDG-Leitlinie bei Patienten ohne Therapie bei Erstvorstellung (n=49)
12 der 49 Patienten (24,5%) gaben aktuell keinerlei Anwendung von Salben,
Lotionen oder Cremes an. 10 Personen (20,4%) verwendeten einfache
Rückfettungsprodukte aus Drogeriemärkten o.ä. und 27 Patienten (55,1%)
nutzen
höherwertige
dermatologische
Produkte
(wie
harnstoff-
oder
glycerinhaltige Externa), typische Hautschutz- oder Hautpflegecremes (wie
Excipial®) oder folgten einem betrieblichen Hautschutzplan. Die EkzemKlassifikation der Patienten umfasste 53% subtoxisch-kumulative (n=26), 12%
allergische (n=6), 2% atopische Ekzeme (n=1), 22% Hybridekzeme (s-k &
atopisch) (n=11), und 10% andere Ekzemformen (n=5).
Der Therapie-Stufe 1 ließen sich bei EV 25 Personen (18,2% des HandekzemKollektivs)
zuordnen.
84%
(n=21)
nutzen
niedrig
potente
topische
Kortikosteroide, 16% (n=4) Calcineurininhibitoren, teils auch beides parallel,
und 12% (n=3) verwendeten weder Kortison noch Calcineurininhibitoren,
sondern Salicylsäure oder Calcitriol-Creme. Darüber hinaus wurden von 16%
(n=4) antiseptische, antibiotische oder antimykotische und von 8% (n=2)
adstringierende Präparate genutzt. Zusätzlich zu Wirkstoffen der Stufe 1 führten
80% der Fälle (n=20) eine rückfettende Therapie durch, dabei in 17 Fällen
(68%) mit höherwertigen dermatologischen Produkten, Hautschutz- oder
Hautpflegecremes,
während
20%
(n=5)
keinerlei
basistherapeutische
Maßnahmen anwandten.
12% (n=3) hatten in der Vergangenheit schon höhere Therapiestufen mit
systemischer Medikation angewandt. Das Therapiestufe-1-Kollektiv (n=25)
78
umfasste 40% subtoxisch-kumulative Ekzeme (n=10), 32% Hybridekzeme
(atopische & s-k Genese) (n=8), 16% allergische (n=4), 8% atopische (n=2) und
4 % andere (n=1) Ekzemformen.
DDG-Leitlinien
Einteilung
schwer,
chronisch
88%
abgeheilt
12%
PGA
Score
abgeheilt
12%
fast
abgeheilt
8%
schwer
48%
moderat
32%
Abbildung 27: Vergleich der Schweregrad-Einteilung nach PGA-Score und
DDG-Leitlinie bei Patienten mit Therapie-Stufe 1 bei Erstvorstellung (n=25)
Aufgrund teilweise anamnestisch nicht eruierbarer Angaben bezüglich des
verwendeten lokalen Steroids bei EV konnte bei 26 Patienten (19,0% des
Handekzem-Kollektivs) keine eindeutige Zuordnung zu Stufe 1 oder 2 erfolgen,
so dass diese gesondert ausgewertet wurden. Je zwei Patienten (8%) nutzen
außer den lokalen Kortikosteroiden auch Calcineurininhibitoren bzw. hatten in
der Vergangenheit schon eine UV-Bestrahlung durchgeführt und damit
Therapiestufe 2 angewandt. Über die therapeutischen Wirkstoffe hinausgehend
gaben 81% der Patienten (n=21) an, eine rückfettende Therapie durchzuführen,
dabei in 15 Fällen (58%) mit höherwertigen dermatologischen Produkten,
Hautschutz- oder Hautpflegecremes. Je 35% der Ekzeme (n=9) waren
subtoxisch-kumulativer Genese bzw. Hybridekzeme (atopisch & s-k), 15%
allergisch (n=4), 12% atopisch (n=3) und 4% andere (n=1).
79
DDG-Leitlinien
Einteilung
abgeheilt
12%
PGA
Score
abgeheilt
12%
mild
8%
schwer
42%
schwer,
chronisch
88%
moderat
38%
Abbildung 28: Vergleich der Schweregrad-Einteilung nach PGA-Score und
DDG-Leitlinie bei Patienten mit Therapiestufe 1-2 bei Erstvorstellung
(n=26)
Für den Fall, dass alle Patienten der anamnestisch nicht eindeutig zu
eruierenden Gruppe (Stufe 1-2) entweder komplett der Therapiestufe 1 oder der
Therapiestufe 2 zuzuordnen wären, ergäben sich die in Abb. 20 ersichtlichen
Verteilungen der Schweregrade für die Stufe 1 und 2.
Der Anteil der zu EV mit Stufe 1 behandelten Patienten stiege damit auf 37,2%
des Handekzem-Kollektivs bzw. bei Zuordnung zu Stufe 2 auf 39,4%.
80
Stufe 1: DDG
Einteilung
Leitlinien
Stufe 1: PGA Score
abgeheilt
12%
abgeheilt 12%
schwer
45%
schwer,
chronisch
88%
Leitlinien
Stufe 2: PGA Score
abgeheilt
5%
Stufe 2: DDG
Einteilung
moderat
35%
schwer
43%
schwer,
chronisch
93%
moderat
46%
Abbildung 29: Schweregradeinteilung für Therapie-Stufe 1 (n=51) und 2
(n=54) nach alternativer Zuordnung der nicht eindeutig eruierbaren
Gruppe als ‚best‘ (= Stufe 2) und ‚worst case‘ (= Stufe 1) Scenario
28 Personen (20,4% des Handekzem-Kollektivs) wurden eindeutig nach
Therapiestufe 2 behandelt. 27 dieser 28 Patienten (96%) verwendeten ein
lokales Kortikosteroid der Klasse 3 oder 4 und ein Patient nutzte ein weniger
potentes topisches Steroid, war jedoch aufgrund weiterer Therapieformen
trotzdem der Stufe 2 zuzuordnen. Parallel zur Steroidanwendung therapierten je
drei Patienten (11%) mit einer UV-Therapie oder Calcineurininhibitoren. Bei
zwei der aktuell mit Therapeutika der Stufe 2 behandelten Patienten (7%)
waren in der Vergangenheit schon systemische Therapieformen angewandt
worden.
Zusätzlich zu den Wirkstoffen der Stufe 2 gaben 79% der Patienten (n=22) an,
eine rückfettende Therapie durchzuführen. 20 dieser Fälle (71%) nutzten dabei
höherwertige dermatologische Produkte, Hautschutz- oder Hautpflegecremes.
Bei der ätiopathogenetischen Ekzemverteilung fanden sich 36% Hybridekzeme
81
(atopisch & s-k) (n=10), 39% subtoxisch-kumulative (n=11), 14% allergische
(n=4), 7% atopische (n=2) und 4% andere Ekzeme (n=1).
DDG-Leitlinien
akut /
Einteilung
leicht
4%
schwer,
chronisch
96%
PGA
Score
mild
4%
schwer
43%
abgeheilt/
fast
abgeheilt
0%
moderat
53%
Abbildung 30: Vergleich der Schweregrad-Einteilung nach PGA-Score und
DDG-Leitlinie bei Therapiestufe 2 bei Erstvorstellung (n=28)
Bei EV standen 9 Patienten (6,6% des Handekzem-Kollektivs) unter einer
systemischen Medikation zur Behandlung der dermatologischen Beschwerden
(Therapiestufe 3). Ein Patient davon hatte die Alitretinoin-Therapie vor 3
Wochen abgesetzt, wurde aber aufgrund der länger anhaltenden Wirkung noch
zu Stufe 3 gerechnet. Ferner gab eine Person die Einnahme von oralem
Kortison an, ohne dass der Einnahmezeitpunkt und die letzte Einnahme exakt
zu eruieren war. Diese Person wurde daher der Stufe 2 entsprechend der
restlichen Therapie zugeordnet. Zwei weitere Personen nahmen ebenfalls
Alitretinoin (seit 1,5 bzw. 5 Wochen) ein, je eine Person nutze Azathioprin bzw.
Neotigason und vier Patienten nahmen orale Kortikosteroide ein, in einem Fall
ohne jegliche Form der Lokaltherapie. Zusätzlich zu den systemischen
Wirkstoffen nutzen 67% der Patienten der Therapiestufe 3 (n=6) topische
Steroide und 78% (n=7) rückfettende Produkte, davon in sechs Fällen (67%) in
Form von höherwertigen dermatologischen Produkten, Hautschutz- oder
Hautpflegecremes. Ätiopathologisch handelte es sich bei den Patienten der
Therapiestufe 3 um je 33% (n=3) Hybridekzeme (atopisch & s-k) und
subtoxisch-kumulative Ekzeme, sowie je 11% (n=1) allergische, atopische und
sonstige Ekzeme.
82
DDG-Leitlinien
Einteilung
schwer,
chronisch
78%
PGA
Score
abgeheilt
11%
abgeheiilt
11%
leicht /
akut
11%
moderat
33%
schwer
56%
fast
abgeheilt/
mild 0%
Abbildung 31: Vergleich der Schweregrad-Einteilung nach PGA-Score und
DDG-Leitlinie bei Therapiestufe 3 zu Erstvorstellung (n=9)
Zusammenfassend bestanden im gesamten Handekzem-Kollektiv (n=137)
nach Einteilung gemäß DDG Leitlinie [51] bei 81,7% (n=112) chronische,
schwere
oder
rezidivierende
Handekzeme.
5,1%
(n=7)
hatten
akute
Veränderungen, 2,9% (n=4) mittelschwere Ekzeme für die Dauer von 4 bis 12
Wochen und 10,2% (n=14) zeigten zu Beginn abgeheilte Hautbefunde an den
Händen.
Die Einteilung gemäß PGA Score aller 137 Patienten zeigte für 10,2% (n=14)
abgeheilte Befunde, sowie 3,6% (n=5) fast vollständig abgeheilte Hautbefunde,
4,4% (n=6) milde Veränderungen und je 40,9% (n=56) moderate Beschwerden
und schwere Hautveränderungen. Betrachtet man nur die 132 Patienten, für die
ein Verlauf erhoben werden konnte, zeigten sich 9,8% (n=13) abgeheilte, 3,8%
(n=5) fast vollständig abgeheilte, 4,5% (n=6) milde, 39,4% (n=52) moderate und
42,4% (n=56) schwere Befunde.
83
DDG-Leitlinien
Einteilung
PGA
Score
abgeheilt
10%
abgeheilt
10%
schwer
41%
schwer /
chronisch 82%
moderat
41%
Abbildung 32: Vergleich Schweregrad-Einteilung nach PGA-Score und
DDG-Leitlinie im Handekzem-Kollektiv (n=137)
4.3.2 Therapieverfahren bei Erstvorstellung
Eine Übersicht über die verschiedenen Therapiemodalitäten zu EV im
gesamten Handekzem-Kollektiv unabhängig von Diagnose-, Schweregrad- und
Häufigkeit angewandter
Therapieformene
Therapieeinstufung findet sich in Abbildung 33.
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
nicht verwendet
Basistherapie
lokale
Steroidtherapie
UVTherapie
Calcineurininhibitoren
Iontophorese
systemische
Therapie
30
56
119
128
136
122
früher
15
fraglich geeignet
22
verwendet
85
81
3
6
9
1
9
Abbildung 33: Häufigkeit angewandter Therapiemodalitäten
Erstvorstellung im Handekzem-Kollektiv (n=137)
bei
Unter „fraglich geeigneter Basistherapie“ sind Patienten eingeordnet, die die
Verwendung von wechselnden Hautpflegeprodukten aus dem Drogeriemarkt
oder nicht näher benannten rückfettenden Externa angaben.
84
Die angewandten Therapiestufen wurden in Bezug zum Ausprägungsgrad der
Ekzeme nach DDG-Leitlinie [51] und nach PGA-Score ausgewertet.
Eine leitlinienkonforme Therapie [51] nach Bestandsdauer der Ekzeme (akut –
Stufe 1, mittelschwer – Stufe 2, chronisch – Stufe 3 und abgeheilte Ekzeme
jeglicher
Therapiestufe)
wurde,
ohne
die
anschließend
aufgeführten
Sonderfälle, bei 17 Personen (12,4%) durchgeführt (10x abgeheilt, 3x moderat,
4x schwer).
35
keine Therapie
30
Stufe 1
Anzahl Patienten
Stufe 1-2
25
Stufe 2
20
Stufe 3
15
10
5
0
* *
schwer /
mittelschweres
chronisches Ekzem Ekzem (n=4)
(n=112)
akut / leichtes
Ekzem (n=7)
2*
*
*
abgeheiltes Ekzem
(n=14)
* im Text
aufgeführte
Sonderfälle
Abbildung 34: Therapiestufen innerhalb der Ekzemgruppen basierend auf
der DDG Leitlinie [51] bei Erstvorstellung (n=137)
Von den 112 schweren/chronischen Ekzemen waren bei der ersten Vorstellung
sieben Patienten mit einer systemischen Therapie behandelt worden, die
anderen erhielten nach DDG-Leitlinie keine ausreichend hohe Therapiestufe.
Die vier mittelschweren Ekzeme erhielten zum Erstvorstellungszeitpunkt alle
keine Therapie. In zwei Fällen (1,5%) war bei akut aufgetretenen Beschwerden
der Einsatz von Therapiemaßnahmen aus Stufe 2 oder 3 erfolgt, die
leichten/akuten Fälle (n=5) erhielten keine Therapie. Bei 114 Personen (83,2%)
wäre somit DDG-leitlinienkonform eine höhere Therapiestufe zu fordern
gewesen, davon fünfmal die Stufe 1, viermal die Stufe 2 und 105-mal die Stufe
3, bei Einsatz einer Stufe 3 bei allen chronischen Ekzemen.
Zu den Sonderfällen (s.* Abbildung 34) zählten sechs Personen, bei denen
anamnestisch vor EV Handekzeme bestanden hatten, bei EV jedoch nicht. So
waren bei vier Fällen (2,9%) aufgrund der aktuellen Ekzemlokalisation die
Kriterien der Leitlinie „Management von Handekzemen“ nicht anwendbar: Bei
85
EV waren die Hände nicht betroffen. In drei Fällen rezidivierten die HV an den
Händen im Verlauf. Aufgrund von noch bestehenden Fußekzemen wurde bei
einer Person jedoch bei EV eine systemische Therapie durchgeführt. Bei zwei
Personen mit Therapien der Stufe 1 oder 1-2 waren zum Vorstellungszeitpunkt
nur die Unterarme betroffen, diese allerdings chronisch und bei einer Person
wurden Ekzemveränderungen im Gesicht mit niedrig-potentem lokalem
Kortikosteroid therapiert
Bei Bewertung der Therapie basierend auf dem morphologisch orientierten
PGA Score ist eine Therapiestufe 1 bei fast vollständig abgeheilten oder milden
Veränderungen, Stufe 2 bei bis zu moderaten und Stufe 3 bei bis zu schweren
Ekzemen als passend zu erachten. Darauf basierend sind bei EV 30,7% der
Fälle (n=42) PGA-adaptiert bereits mit der geeigneten Therapiestufe versorgt
(14x abgeheilt, 2x fast abgeheilt, 3x mild, 18x moderat, 5x schwer).
25
keine Therapie
Stufe 1
Anzahl Patineten
20
Stufe 1-2
Stufe 2
15
Stufe 3
10
5
0
schwere HV
(n=56)
moderate HV
(n=56)
milde HV
(n=6)
fast abgeheilte abgeheilter
HV (n=5)
Befund (n=14)
Abbildung 35: Therapiestufen innerhalb der Ekzemgruppen basierend auf
dem PGA-Score bei Erstvorstellung (n=137) (HV = Hautveränderungen)
4.3.3 Ausprägung und Entwicklung der Handekzeme im Verlauf
Eine Auswertung des Therapieverlaufs wurde für alle 132 Patienten
vorgenommen, welche sich in der BS mindestens zweimal zur Behandlung
vorgestellt hatten. Fast 90% der Patienten waren 6 Monate oder länger in der
BS oder AA betreut worden.
86
Zwei eingangs erwähnte Patienten, die sich nach ihrer initialen Vorstellung nicht
mehr in der Therapie der BS der Hautklinik Universitätsklinikum Erlangen
befanden, jedoch durch telefonische Rücksprache kontaktiert werden konnten,
Anteil am Kollektiv (%)
wurden in der folgenden Auswertung nicht berücksichtigt.
bei EV
(n=137)
45
40
41,7 %
40,9 %
40,9 %
35
30
bei LV
(n=132)
31,1 %
25
20
15
16,7 %
10
9,8 %
10,2 %
5
4,4 %
3,6 %
0
abgeheilt
fast vollständig
abgeheilt
0,8 %
mild
moderat
schwer
PGA Score
Abbildung 36: Vergleich der Häufigkeit der verschiedenen PGA Scores
von Erstvorstellung (=EV) und letzter Vorstellung (=LV). Nach Agner et al.
2013 [2] entspricht dabei abgeheilt 0 Punkten (P.), fast vollständig
abgeheilt 1 P., mild 2 P., moderat 3 P. und schwer 4 P.
Bei der jeweils letzten Befunderhebung stellten sich 55 Patienten (41,7% von
132) mit abgeheilten Hautbefunden vor, davon 34 Fälle (25,8% von 132) mit
einer Mindestabheilungsdauer von drei Monaten.
In der Auswertung des Therapieverlaufs aller Patienten (n=132) kam es bis zur
letzten Vorstellung bei sieben Patienten (5,3%) zu einer dauerhaften
Verschlechterung gegenüber dem Ausgangsbefund (s. Abbildung 37).
Gesamtanzahl
gegenüber Ausgangsbefund
verschlechterter Befund
davon initial abgeheilter
Befund
0
2
4
6
8 Anzahl Patienten
Abbildung 37: Befundverschlechterung im Verlauf (n=7)
87
Bei 28 Personen (21,2% von 132) änderte sich der Befund im Verlauf nicht
relevant gegenüber dem Ausgangsbefund, wobei bei 10 Patienten abgeheilte
Befunde vorlagen (s. Abbildung 38).
Gesamtanzahl
davon zuletzt abgeheilt
gegenüber Ausgangsbefund
unveränderter Befund
davon initial & dauerhaft
abgeheilter Befund
0
10
20
Anzahl Patienten
30
davon zwischenzeitlich
zeitweise Verschlechterung
Abbildung 38: Im Verlauf unveränderte Befundintensität (n=28)
In 97 Fällen (73,5% von 132) besserten sich die HV unter der Therapie in der
BS oder AA (s. Abbildung 39). Dabei trat eine Besserung der Befunde teils auch
bis zur Abheilung bei 31 Patienten (23,5%) erst zögerlich (nach einem längeren
Therapieintervall mit unverändertem Befund) ein.
Gesamtanzahl
im Verlauf
gebesserter
Befund
gegenüber
Ausgangsbefund
davon zuletzt abgeheilt
19 weniger als 3 Monate
26 mehr als 3 Monate
davon chronisch-rezidivierend
(zwischenzeitlich klinisch abgeheilt)
0
50
100
Anzahl Patienten
davon chronisch ohne dokumentierte
Abheilung
Abbildung 39: Im Verlauf gebesserter Befund (n=97)
Nach der Schweregradeinteilung des PGA-Score zeigte sich im Vergleich von
EV zu LV folgende Dynamik (s. Abbildung 40).
88
bei LV
abgeheilt
bei EV schwer
bei LV fast
abgeheilt
bei LV mild
bei EV moderat
bei LV
moderat
bei EV mild
bei LV
schwer
bei EV fast abgeheilt
bei EV abgeheilt
0
5
10
15
20
25
Anzahl (n)
Abbildung 40: Ekzemeinteilung nach PGA-Score im Behandlungsverlauf
(n=132): Erstvorstellung (=EV) versus letzte Vorstellung (=LV)
Zu beachten ist dabei, dass während des Behandlungsverlaufs häufig auch
höhere PGA Stufen erreicht wurden (s. Abbildung 41), da der Befund zu LV
eine Momentaufnahme darstellt.
89
PGA bei EV: schwer (n=56 entsprechend 42,4%)
12
10
8
6
4
2
0
Gesamt n=22
(16,7%)
Gesamt n=19
( 14,4%)
Gesamt n=7
(5,3%)
bei LV fast
abgeheilt
bei LV mild
bei LV abgeheilt
im Verlauf schwer
im Verlauf fast abgeheilt
Gesamt n=7
(5,3%)
Gesamt n=1
(0,8%)
bei LV moderat
im Verlauf moderat
im Verlauf abgeheilt
bei LV schwer
im Verlauf mild
PGA bei EV: moderat (n=51 entsprechend 38,6%)
15
10
5
0
Gesamt n=18
(13,6%)
Gesamt n=19
(14,4%)
bei LV abgeheilt
Gesamt n=11
(8,3%)
bei LV fast abgeheilt
im Verlauf moderat
im Verlauf mild
Gesamt n=3 (2,3%)
bei LV mild
bei LV moderat
im Verlauf fast abgeheilt
im Verlauf abgeheilt
PGA bei EV: mild (n=8 entsprechend 6,1%)
5
Gesamt n=3 (2,3%)
0
Gesamt n=2
(1,5%)
Gesamt n=1 (0,8%)
bei LV abgeheilt
bei LV fast abgeheilt
Gesamt n=2
(1,5%)
bei LV mild
im Verlauf moderat
bei LV moderat
im Verlauf mild
PGA bei EV: fast abgeheilt (n=4 entsprechend 3,0%)
5
Gesamt n=3 (2,3%)
0
Gesamt n=1 (0,8%)
bei LV fast abgeheilt
im Verlauf mild
bei LV moderat
im Verlauf fast abgeheilt
im Verlauf abgeheilt
PGA bei EV: abgeheilt (n=13 entsprechend 9,8%)
10
0
Gesamt n=10
(7,6%)
bei LV abgeheilt
im Verlauf mild
Gesamt n=1
(0,8%)
bei LV fast abgeheilt
im Verlauf fast abgeheilt
Gesamt n=2
(1,5%)
bei LV mild
im Verlauf abgeheilt
Abbildung 41: differenzierte Darstellung der Dynamik (im Verlauf und bei
letzter Vorstellung (=LV)) des PGA-Score in Abhängigkeit von der initialen
PGA-Einteilung bei Erstvorstellung (=EV) (n=132)
90
4.3.4 Abheilung
Bei 43 Patienten (31,4% von n=137) konnte während der Betreuung in der BS
keine Abheilung erzielt werden. War in Zeiten zwischen den Vorstellungen
anamnestisch eine Abheilung erreicht, wurde dies bei der Abschlussbewertung
nicht gewertet. Einbezogen wurden Abheilungen, die von einem Arzt der
Hautklinik Universitätsklinikum Erlangen objektiviert und dokumentiert worden
waren. Es zeigten sich unterschiedliche Verläufe, von leichten oder deutlich
gebesserten Ekzemen mit nur wenigen Vorstellungen innerhalb der ersten
Monate bis zu sehr langwierigen und schweren Befunden, die trotz
regelmäßiger Behandlung über Jahre nicht abheilten.
Insgesamt wurde bei 94 Patienten (68,6% von n=137) zu wenigstens einem
Zeitpunkt ein zumindest kurzzeitig abgeheilter Hautbefund an den Händen
dokumentiert. Eine vollständige mindestens dreimonatige Abheilung zeigte sich
während des Betrachtungsverlaufs bei 57 Personen (43,2% von n=132), ohne
jedoch in allen Fällen bis zur letzten Vorstellung anzudauern. Ein Patient hatte
sowohl bei EV als auch bei der Wiedervorstellung ein Monat später abgeheilte
Befunde. Bei einem Patient, der sich nach längerer Zeit (30 Monate ohne
Betreuung) wiedervorstellte, lag bei einem vorher chronischen Verlauf dann
Anzahl
ebenfalls ein abgeheilter Befund vor.
16
14
14
12
9
10
8
6
4
2
5 5
9
6 6
4
2
3
4
3
1
2
3
2
1
2
3
1
2
1 1 1 1 1
2
bei EV abgeheilt
in weniger als 1 Monat
1 Monat
2 Monate
3 Monate
4 Monate
5 Monate
6 Monate
7 Monate
8 Monate
9 Monate
10 Monate
12 Monate
13 Monate
14 Monate
15 Monate
17 Monate
19 Monate
21 Monate
26 Monate
27 Monate
29 Monate
32 Monate
36 Monate
38 Monate
39 Monate
52 Monate
0
Dauer bis zur ersten Abheilung
Abbildung 42: Dauer bis zur ersten dokumentierten Abheilung
91
Die Dauer von der EV bis zum ersten abgeheilten Befund (unabhängig von
dessen Beständigkeit und Dauer) lag zwischen 5 Tagen und 52 Monaten, bei
einem Durchschnitt von 8,6 Monaten.
Ferner wurde der aktuelle Zustand der Ekzeme zu fixen Zeitpunkten von 3, 6,
12, 18 und 24 Monaten nach der EV untersucht.
War ein Patient nicht exakt nach der entsprechenden Anzahl der Monate
vorstellig, wurde eine Toleranzbreite von maximal einem Monat akzeptiert und
der Befund entsprechend einbezogen. Lagen bei Vorstellung einen Monat vor
und nach dem Fixzeitpunkt zwei unterschiedliche Befunde vor, wurde ein
mittlerer
Befund
daraus
gebildet
und
einbezogen.
Lagen
die
Vorstellungstermine weiter als einen Monat von den Fixzeitpunkten entfernt,
jedoch erfolgte später eine erneute Vorstellung des Patienten, wurde zu diesem
Zeitpunkt kein Befund einbezogen.
92
100%
im Verlauf nicht
mehr vorstellig
6
19
90%
10
chronisch schwer
36
5
80%
50
chronisch moderat
25
21
72
4
chronisch mild
70%
18
60%
2
21
30
chronisch fast
abgeheilt
8
6
14
50%
40%
23
30%
2
3
1
4
2
4
7
0
13
14
8
1
3
10
4
3
4
2
10
0
2
14
14
9
rezidivierend
moderat
rezidivierend mild
10
rezidivierend fast
abgeheilt
12
20%
14
23
23
rezidivierend
schwer
21
abgeheilt
18
10%
12
12
10
0%
3 Monate
6 Monate
12
9
12 Monate
5
18 Monate
kein Befund, da
aktuell nicht
vorstellig*
24 Monate
Abbildung 43: Jeweilige absolute Anzahl der verschiedenen Befunde zu
definierten Zeitpunkten (3, 6, 12, 18, 24 Monate) nach der Erstvorstellung
(n=137). Die Entwicklungstendenzen der möglichen Ekzemverlaufsformen
zeigen eine prozentuale Verschiebung von chronisch zu rezidivierenden
Verläufen bei insgesamt sinkenden Wiedervorstellungszahlen. (* zum
Erhebungszeitpunkt aktuell nicht vorstellig (n.v.) aber im Verlauf erneute
Vorstellung)
Die jeweils absolute Anzahl der verschiedenen Befunde im Verlauf ist in
Abbildung
43
dargestellt,
daraus
sind
Entwicklungstendenzen
der
Befundformen ersichtlich. Im Verlauf stieg die Anzahl der nicht mehr
vorstelligen Personen von 4,4% (n=6) bei 3 Monaten auf 52,6% (n=72) nach 24
93
Monaten, bezogen auf das Gesamtkollektiv (n=137). Die Bezugsgröße (=
wiedervorstelliges
Patientenkollektiv)
der
prozentualen
Verteilung
von
abgeheilten, chronischen oder rezidivierenden Befunden an den jeweiligen
Fixzeitpunkten verringerte sich dadurch kontinuierlich (3 Monate: n=131; 6
Monate: n=118; 12 Monate: n=101; 18 Monate: n=87; 24 Monate: n=65).
Bei Betrachtung der relativen Häufigkeit von abgeheilten Befunden und zum
Fixpunkt
nicht
vorstelligen
Patienten
zeigten
sich
über
alle
Erfassungszeitpunkte hinweg konstante Prozentzahlen von 17,6% - 24,1% und
7,6% - 13,8% (s. Abbildung 44), bezogen auf die zu diesem Zeitpunkt noch
betreute Personenanzahl. Im Falle der abgeheilten Befunde sollte ein Einfluss
der sinkenden Bezugsgrößen berücksichtigt werden. Es ist anzunehmen, dass
in der Gruppe der nicht mehr vorstelligen Patienten vorwiegend abgeheilte
Befunde vorliegen. So ist im jeweils noch betrachten Kollektiv zwar ein
konstanter Prozentsatz enthalten, würden jedoch zum jeweiligen Fixpunkt für
alle Patienten Befunde vorliegen, wäre mit Wahrscheinlichkeit ein steigender
Anteil an abgeheilten Befunden zu verzeichnen. Bei ebenfalls über den
Erfassungszeitraum sinkenden Bezugsgrößen nahm der prozentuale Anteil der
dauerhaft persistierenden ekzematösen Befunde zugunsten der häufiger
werdenden rezidivierenden Verläufe ab (s. Abbildung 44). Therapiebedingt
können daher mehr zumindest zeitweise Abheilungen erreicht werden.
Prozent der
vorstelligen Fälle
80
60
rezidivierend
40
persistierend
20
abgeheilt
0
3 Monate
6 Monate
12 Monate 18 Monate 24 Monate
Abbildung 44: Häufigkeit von abgeheilten, rezidivierenden und
persistierenden Befunden relativ zur Anzahl der vorstelligen Patienten
4.3.5 Eingesetzte Therapieoptionen im Behandlungsverlauf
Im Folgenden sollen die eingesetzten Therapiestufen im Behandlungsverlauf
betrachtet werden. Ein Teil der Patienten wurde dauerhaft mit der gleichen
Therapiestufe behandelt, die Mehrzahl wurde jedoch verlaufsadaptiert mit
unterschiedlichen Therapiestufen je nach Zustand der Ekzeme behandelt.
94
Dabei ergaben sich alle Ausprägungen von Wechseln zwischen Basistherapie,
Stufe 1, Stufe 2 oder Stufe 3. Teils war die Intensivierung der Therapie zu
höheren Stufen nur von sehr kurzer Dauer, teils nahezu durchgehend.
Therapiemaßn
Anzahl
Befundintensität im
Therapieintensitä
ahme im
und
Vergleich zu EV
t im Verlauf zu
Verlauf
Prozent
Therapie bei EV
Reine
n=5
5x unverändert,
5x unverändert
Basistherapie
3,8%
davon 4x abgeheilt
nur Stufe 1
n=1
1x gebessert
1x unverändert
0,8%
Verlaufsadap-
n=5
3x gebessert
2x intensiviert
tiert bis Stufe 1
3,8%
1x verschlechtert
3x unverändert
1x unverändert
nur Stufe 2
n=8
6x gebessert
7x intensiviert
6,0%
1x verschlechtert
1x unverändert
1x unverändert
Verlaufsadap-
n=89
71x gebessert
67x intensiviert
tiert bis Stufe 2
67,4%
3x verschlechtert
4x herabgesetzt
15x unverändert
18x unverändert
2x unverändert
2x unverändert
nur Stufe 3
n=2
1,5%
Verlaufsadap-
n=22
18x gebessert
20x intensiviert
tiert bis Stufe 3
16,7%
1x verschlechtert
2x unverändert
3x unverändert
Tabelle 14: genutzte
Erstvorstellung)
Therapiestufen
im
Verlauf
(n=132)
(EV
=
In Abhängigkeit von der Therapiestufe bei EV ist im Verlauf eine Intensivierung
um teils mehrere Stufen möglich. Dabei wurde die jeweils höchste angewandte
Therapiestufe berücksichtigt, auch wenn diese nicht im gesamten Verlauf
Einsatz fand. Eine bei EV nicht sicher einzuordnende Therapie mit Stufe 1-2
wurde für die weitere Betrachtung als Therapie der Stufe 1 angesehen und
daher als intensiviert betrachtet, wenn im Verlauf sicher Therapiemaßnahmen
der Stufe 2 angewendet worden.
Anzahl Fälle
95
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Basistherapie
bei EV
Stufe 1 bei EV
(inklusive
Stufe 1-2)
Stufe 2 bei EV
Stufe 3 bei EV
gleiche Stufe im Verlauf
5
4
19
4
intensiviert um +1
2
39
7
0
intensiviert um + 2
35
7
0
0
intensiviert um + 3
6
0
0
0
herabgesetzt um -1
0
0
0
4
Abbildung 45: maximale Therapieanpassung gegenüber Therapiestufe bei
Erstvorstellung (=EV) (n=132)
Fünf Patienten, die nicht in der Verlaufsbetrachtung berücksichtigt wurden, da
sie sich nicht wieder vorgestellt hatten und keine Angaben zum Therapieverlauf
vorlagen, wurde viermal eine Therapie der Stufe 2 empfohlen (bei EV-Therapie
von: 3x Stufe 2 und 1x keine Therapie). Zwei dieser Patienten waren im
Rahmen eines stationären Aufenthaltes behandelt worden und erhielten eine
gegenüber der Ausgangstherapie intensivierte Stufe 2 Therapie. Bei dem
fünften Patienten sollte die bereits eingeleitete Therapie (Basistherapie und
Stufe 1 im Schub) fortgeführt werden.
Bei einer verlaufsadaptierten Therapie der Ekzeme mit Maßnahmen mehrerer
Therapiestufen wurde bei der letzten Vorstellung häufig nicht die höchste
Therapiestufe angewandt (s. Abbildung 46). Dies war vor allem bei abgeheilten
oder deutlich gebesserten Befunden der Fall.
96
letzte Therapie:
Basis
letzte Therapie:
Stufe 1
verlaufsadaptiert
bis Stufe 1
n = 2 (40%)
davon abgeheilt
n=1
n=3 (60%)
davon abgeheilt
n=2
verlaufsadaptiert
bis Stufe 2
n=35 (39,3%) davon
gebessert n=7,
abgeheilt n=26
n=29 (32,6%)
davon gebessert
n=13, abgeheilt
n=10
n=25 (28,1%)
davon gebessert
n=19, abgeheilt
keine
verlaufsadaptiert
bis Stufe 3
n=5 (22,7%) davon
gebessert n=1,
abgeheilt n=4
n= 7 (31,8%) davon
gebessert n=2,
abgeheilt n=3
n=4 (18,2%), davon
gebessert n=3,
abgeheilt keine
letzte Therapie:
Stufe 3
letzte Therapie:
Stufe 2
Abbildung
46:
Letzte
Therapiestufe
Behandlungschemata (n=116)
der
n=6 (27,3%) davon
gebessert n=2,
abgeheilt n=3
verlaufsadaptierten
Eine Übersicht der im Verlauf angewandten Therapieoptionen bezüglich
Häufigkeit einer Anwendung lässt sich Abbildung 47 entnehmen.
100%
Häufigkeit angewandter
Therapieformen
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Basistherapie
nicht
lokale
Steroidtherapie
UVTherapie
Calcineurininhibitoren
Iontophorese
system.
Therapie
9
51
104
126
103
empfohlen
angewandt
4
132
123
81
28
6
25
Abbildung 47: Häufigkeit angewendeter Therapiemodalitäten
Betreuungsverlauf an der Hautklinik Universitätsklinikum Erlangen
im
Eine Auswertung der Therapiestufen im Behandlungsverlauf wurde im Hinblick
auf Ekzem-Schwere gemäß DDG-Leitlinie „Management von Handekzemen“
[51] (mit Fokus auf die Bestandsdauer der Ekzeme) und gemäß PGA-Score
durchgeführt.
97
Leitlinienkonform therapiert wurden alle Patienten mit abgeheilten Befunden,
Befunden, die innerhalb von 3 Monaten dauerhaft abheilten, vorwiegend
abgeheilten
Befunden
mit
kurzzeitigen
Rezidiven
und
Patienten
mit
Therapiestufe 3. Insgesamt umfasste dies 39 Patienten entsprechend 29,5%
des Verlaufskollektivs (n=132).
Basierend auf dem morphologisch geprägten PGA Score (Therapiestufe 1 bei
fast vollständig abgeheilten oder milden Veränderungen, Stufe 2 bei bis zu
moderaten und Stufe 3 bei bis zu schweren Ekzemen) waren 126 Ekzeme
(95,5%) suffizient therapiert.
nicht
leitlinienkonform
70,5%
nicht
adäquat
4,5%
DDG Leitlinien
konform
29,5%
PGA konform
95,5%
Abbildung 48: Therapiemanagement nach DDG-Leitlinie [51] und PGA
Score
Sechs Patienten waren im Verlauf weder nach Leitlinie noch nach PGA Score
mit einer ausreichenden Therapiestufe behandelt. Insgesamt stellten sich die
Verläufe bei diesen sechs Patienten als stark undulierend von leichten bis
schweren Hautveränderungen dar und waren zusätzlich von längeren
vorstellungsfreien Behandlungsintervallen gekennzeichnet.
Fünf der Patienten erhielten bei einer PGA-Einstufung als moderat bis schwer
und
einem
chronischen
oder
chronisch-rezidivierenden
Verlauf
eine
verlaufsadaptierte Therapie mit Stufe 2 als Höchststufe. Eine systemische
Therapie war in diesen Fällen nicht empfohlen worden. In einem dieser Fälle
kam es später aufgrund einer nicht-haut-bedingten AU zu einer Abheilung,
während des eher kurzen Ekzemgeschehens (5 Monate) wurde jedoch keine
Therapieintensivierung vorgeschlagen.
Ein Patient nutzte nur eine reine Basistherapie trotz chronisch-rezidivierender
HV in milder Ausprägung. Einmalig war hier eine lokale Therapie mit LCD
erwogen
worden,
welche
Hauptvorstellungsgrund
dieses
der
Patient
Patientens
jedoch
ablehnte.
lag
vornehmlich
Der
in
arbeitsplatzbezogenen anderen Beschwerden, wie Schwindel, Kopfschmerzen,
Halskratzen und Husten.
98
4.3.5.1 Systemische Therapie
Im Therapieverlauf erhielten 18,9% der Patienten (25 von 132) in der Hautklinik
Universitätsklinikum Erlangen eine systemische Therapie entsprechend Stufe 3
des Stufenschemas. Weitere Empfehlungen zu einer systemischen Therapie
wurden bei vier Patienten aufgrund persönlicher Gründe (z.B. Ablehnung
regelmäßiger Blutkontrollen, bestehender Leberschaden) nicht umgesetzt.
systemische
Therapie in
Hautklinik
n=25
frühere systemische Therapie n=6
keine systemische
Therapie
n=99
Abbildung 49: systemische Therapie im Patienten-Kollektiv (n=137)
Systemische Therapiepräparate in der BS
(Mehrfachmedikation möglich, insgesamt n=25 Patienten)
-
Alitretinoin
n = 20
Durchschnittliche Anwendung 40 Wochen (8 - 89
(80%)
Monate)
1x
in
Kombination
mit
oralem
Kortison
und
Fumarsäure
Vortherapie bei EV: 3x Alitretinoin, 1x Azathioprin
(im BS umgestellt)
2x frühere Anwendung von syst. Therapie
-
Orale Glu- n = 4
6 Tage – 7 Monate Anwendung
kokortiko-
1x jahrelange Anwendung ausgeschlichen
(16%)
steroide
1x in Kombination mit Alitretinoin und Fumarsäure
und früherer syst. Therapie
1x Umstellung auf Acitretin im Verlauf
Bei EV: 1x Kortison
-
Acitretin
n=2
13 und 47 Monate Anwendung
(8%)
1x Umstellung nach oralem Kortison
99
-
-
Cyclo-
n=1
9 Monate Anwendung
sporin
(4%)
Bei EV: orales Kortison
Fumar-
n=1
3 Monate Anwendung
säure
(4%)
Kombination mit Alitretinoin und oralem Kortison
Tabelle 15: systemische Therapiepräparate in der Berufssprechstunde
orales
Glukokortikosteroid, im Verlauf
Umstellung auf
Acitretin
4% (n=1)
orales
Glukokortikosteroid
8%
(n=2)
Alitretinoin +
orales
Glukokortikosteroid + Fumarsäure
4% (n=1)
Alitretinoin
76% (n=19)
Abbildung 50: Anwendung systemischer Therapiepräparate in der
Berufssprechstunde in Mono- oder Kombinationstherapie (n=25
Patienten)
Bei zwischenzeitlicher Unterbrechung einer systemischen Therapie wurde die
Gesamtanwendungsdauer berücksichtigt.
Therapiemaßnahmen der Stufe 3 führten in 56% der Fälle zu einer Besserung
der Ekzeme.
100
keine Besserung
unter
Stufe 3
keine
Besserung
unter40%
Stufe 3
(n=10)
40%
(3x ohne
Stufe 3
(n=10)
später gebessert)
(3x ohne Stufe 3
später gebessert)
Besserung durch
Besserung
Stufe 3 durch
56% 3 56%
Stufe
(n=14)
(n=14)
4%
(n=1)
Verschlechterung nach
Ausschleichen von Stufe 3
Besserung unter Stufe 3,
erneut schlechter nach
Absetzen
24% (n=6)
Besserung unter
andauernder Stufe 3
20% (n=5)
Besserung unter Stufe 3, nach Absetzen weitere Besserung 8% (n=2)
Besserung unter Stufe 3, nach Absetzen konstanter Befund 4% (n=1)
Abbildung 51: Auswirkung von Stufe 3 Therapie auf Handekzeme im
Behandlungsverlauf
4.3.5.2 Vergleich Vortherapie – Therapie Hautklinik Universitätsklinikum
Erlangen
Im Verlauf wurde die Therapie bei 18 Patienten (13,6%) längerfristig gegenüber
der Therapie bei EV intensiviert. Eine mehrmalige Intensivierung entsprechend
dem aktuellen Ekzembefund erhielt die Mehrzahl der Patienten (59,1%, n=78).
In 10 Fällen (7,6%) wurde die Therapiestufe von der EV nicht geändert. Bei vier
Personen (3,0%) wurde die Therapiestufe reduziert und bei 21 Patienten
(15,9%) wurde die Therapie zunächst nicht verändert, im späteren Verlauf
jedoch herabgestuft. In einem Fall (0,8%) war die Therapie zunächst
herabgestuft worden, später jedoch wieder auf die gleiche Stufe wie zu Beginn
intensiviert worden.
101
Stufe 3 keine
7% Therapie
9%
Stufe 3
7%
Stufe 2
20%
Stufe 3 als höchste keine Stufe 1 als
Therapiestufe
Th. Höchststufe 5%
18%
4%
(davon
(davon
verlaufsadaptiert
verlaufsadaptiert
83%)
92%)
Basistherapie
20%
Stufe 2 als höchste
Therapiestufe
73%
(davon 92%
verlaufsadaptiert)
Stufe 1-2
19%
Stufe 1
18%
Stufe 1
18%
EV
EV
Verlauf
Abbildung 52: Therapiestufe bei Erstvorstellung (=EV) (n=137) und
Abbildung 53: Therapiestufen im Behandlungsverlauf (n=132)
Bei 37,1% (49 Fälle) wurde zusätzlich zu einer teils geänderten Therapiestufe
auch die Basistherapie modifiziert. Die empfohlene Basispflege sollte
rückfettende Externa, möglichst mit Harnstoff-Anteil jedoch ohne Duft- oder
Konservierungsstoffe, enthalten. Hautschutz, sowie Hautpflegepräparate bei
der Arbeit wurden überprüft und ergänzt. Personen, die bei der EV entweder
eine
umfassende
Basispflege
verwendeten
oder
Hautschutz-
und
Hautpflegeprodukte entsprechend einem Hautschutzplan oder geeignete
rückfettende Externa nutzten, wurden bezüglich der Basistherapie als suffizient
behandelt betrachtet. Nutzten die Patienten hingegen keinerlei Pflegeprodukte,
nicht
näher
bezeichnete
Cremes
oder
parfümierte
Präparate
aus
Drogeriemärkten, wurde die Basistherapie in der Hautklinik Universitätsklinikum
Erlangen optimiert.
Wie zu erwarten stieg im Behandlungsverlauf die Zahl der Stufe 2 und 3
Therapien bei einer Abnahme von Stufe 1 und fehlender Therapie.
Auch bei alternativer Berücksichtigung der Patienten mit unklarer Wirkstärke
des lokalen Kortisons bei EV (Stufe 1-2) bei Stufe 1 oder bei Stufe 2 bleibt
diese Tendenz erhalten, wenn auch in anderen Ausprägungsgraden (s.
Abbildung 54). Im Verlauf konnten alle Therapiemaßnahmen eindeutig einer
Therapiestufe zugeordnet werden.
Prozent
102
100
90
80
73,5 %
70
60
50
35,8 %
40
37,2 %
30
39,4 %
18,2 %
20
2,8%
10
20,4 %
19,0%
4,5 %
18,2 %
6,6%
0
keine
Stufe 1
Stufe 1-2
Therapie/
Basistherapie
EV inkl. alternativer Stufe 1-2
Stufe 2
EV
Stufe 3
Verlauf
Abbildung 54: Therapiestufen im Vergleich von Erstvorstellung (=EV) und
im Verlauf. Die roten Säulen stellen die bei EV gesicherte Therapiestufe
dar, während die blauen Säulen bei Stufe 1 und Stufe 2 den theoretisch
maximal möglichen Prozentsatz unter jeweiliger Einbeziehung der lokalen
Kortikosteroidtherapien mit unklarer Wirkpotenz bei EV darstellt.
4.4
Auswertung Lebensqualitäts-Erhebung
Insgesamt wurde routinemäßig zwischen Juni 2011 und Oktober 2012 von 101
Patienten ein DLQI-Wert erfasst. Bei zwei Patienten war eine frühere Erhebung
(2008 bzw. 2010) erfolgt und in der Akte vorhanden. Das DLQI-Kollektiv
umfasste somit 103 Patienten (75,2% des Handekzem-Kollektivs) und liegt der
folgenden Auswertung zugrunde. Bei 30
Personen (29,1%) war der DLQI
telefonisch erfasst worden.
4.4.1 Charakterisierung DLQI-Kollektiv
Im DLQI-Kollektiv fanden sich 44 Frauen (42,7%) und 59 Männer (57,3%).
DLQIKollektiv
weiblich
männlich
43%
57%
weiblich
männlich
45%
55%
HandekzemKollektiv
Abbildung 55: Vergleich Geschlechterverteilung DLQI- und HandekzemKollektiv
103
Das Durchschnittsalter der Patienten bei EV lag bei 41,3 Jahren (Median 44 J.;
Spanne 17-61 J.) und die mittlere Ekzembestehensdauer betrug 5,2 Jahre
(Median 2,5 J.; Spanne 0,1-29 J.). Dabei bestanden die Handekzeme bei vier
Patienten (3,9%) für maximal drei Monate vor EV und bei 32 Personen (31,1%;
n=4 inkludiert) für maximal ein Jahr. 34 Fälle (33,0%; n=17 inkludiert) hatten
vorbestehende Handekzeme für mindestens fünf Jahre und 17 Fälle (16,5%)
sogar für mindestens 10 Jahre.
DLQI-Kollektiv
41,3 Jahre
Gesamtkollektiv
39,9 Jahre
5,2 Jahre
Alter Patienten
4,9 Jahre
Ekzem-Bestehensdauer
Abbildung 56: Vergleich Patientenalter und Ekzembestehen im DLQI(n=103) und Handekzem-Kollektiv (n=137)
Der durchschnittliche Atopie-Score (bei n=102 erhoben) lag bei 9,4 Punkten
(Median 8 P.; Spanne 0-27 P.). Dabei zeigte sich bei 45 Personen (44,1%) eine
wahrscheinliche atopische Hautdiathese (AS >9 P.), in 13 Fällen (12,8%) war
die atopische Hautdiathese fraglich (AS 8/9 P.) und in 44 Fällen (43,1%)
unwahrscheinlich (AS <8 P.). Erstmalig in 2010 in der BS oder AA vorstellig
waren 40 Personen (38,8%).
HandekzemKollektiv
mit DLQIErfassung
(n=102)
atopische
keine
Hautdiaatopische
these
wahrschein- Hautdiathese
43%
lich
44%
atopische
Hautdiathese
fraglich
13%
atopische
keine
Hautdiathese atopische
wahrHautdiascheinlich
these
43%
42%
atopische
Hautdiathese
fraglich
15%
HandekzemKollektiv
gesamt
(n=136)
Abbildung 57: Häufigkeit einer atopischen Hautdiathese im HandekzemKollektiv mit DLQI-Erfassung und Handekzem-Kollektiv (gesamt)
In den Grundcharakteristika zeigten sich keine relevanten Unterschiede
gegenüber dem Gesamtkollektiv der Handekzem-Patienten.
104
Die Nachbetrachtungsdauer betrug bei 87 Patienten (84,5%) mehr als ein Jahr,
bei 11 Personen (10,6%) 6-12 Monate und bei drei Patienten (2,9%) weniger
als sechs Monate. Zwei Personen (1,9%) von denen nur eine einmalige
Vorstellung dokumentiert war, konnten telefonisch nachbefragt werden. In 15
Fällen (14,6%) waren von anderen Stellen auch früher schon HA-Berichte
erstellt worden. Eine weniger als drei Monate vorverlegte EV in der Poliklinik
der Hautklinik Universitätsklinikum Erlangen fand sich bei 40 Personen (38,8%)
und in 11 Fällen (10,7%) waren länger zurückliegende Behandlungen in der
Poliklinik der Hautklinik Universitätsklinikum Erlangen verzeichnet. Insgesamt
fünfmal (4,9%) war nur ein HA-Erstbericht verfasst worden, zwei davon betrafen
die beiden einmalig vorstelligen Patienten.
Der durchschnittliche DLQI Wert für Frauen lag bei 3,4 Punkten (Median 2,5 P.)
und bei 5,3 Punkten (Median 3,0 P.) für Männer.
Häufigkeit
30
25
20
15
10
5
0
DLQI (in Punkten)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
Anzahl Patienten
27 15 7 8 7 11 4 2 6 2 2 2 1 0 1 1 2 1 0 0 0 2 0 1 0 0 1
Lebensqualität
Beeinträchtigung
nicht
wenig
moderat
sehr stark
extrem stark
Abbildung 58: Häufigkeitsverteilung der DLQI-Werte
Der durchschnittliche DLQI-Wert des Kollektivs unabhängig vom bestehenden
Befund zum Zeitpunkt der Erhebung lag bei 4,5 Punkten mit einem Median von
3 Punkten (Spanne von 0 bis 26 Punkten) und damit im Bereich der geringen
Beeinträchtigung. Der maximal mögliche Score von 30 Punkten wurde nicht
erreicht. Die häufigsten Punktwerte waren ‚0‘ mit 27 Nennungen (26,2%), sowie
‚1‘ mit 15 (14,6%) und ‚5‘ mit 11 (10,7%) ermittelten Werten.
105
8%
4%
15%
41%
0-1P. kein Effekt
2-5P. kleiner Effekt
6-10P. moderater Effekt
11-20P. starker Effekt
21-30P. extrem starker Effekt
32%
Abbildung 59: Verteilung Lebensqualität-Beeinflussung
Werte von 0 bis 5 Punkten, die keinen oder nur einen geringen Einfluss auf die
Lebensqualität anzeigten, lagen bei 75 Personen (72,8%) vor. Von 12 Patienten
(11,7%) wurden Punktewerte über 10 erreicht und daher starke Effekte auf das
tägliche Leben angegeben.
4.4.2 Schweregrad des Hautbefundes und DLQI Wert
Der Schweregrad (nach PGA) der vorliegenden HV wurde in Zusammenhang
mit dem DLQI ausgewertet. Neben 49 abgeheilten Hautbefunden (47,6%),
lagen zum Zeitpunkt der DLQI-Erhebung 29 fast vollständig abgeheilte
Hautbefunde (28,2%) vor, davon waren zwei telefonisch erhoben worden und
bei drei bestanden noch weitere Ekzemstellen an anderen Körperpartien. Milde
HV an den Händen fanden sich bei 11 Patienten (10,7%), vier davon waren
telefonisch ermittelt worden und bei zwei Patienten lagen zusätzliche HV am
restlichen Körper vor. Moderate HV lagen in zehn (9,7%) und schwere HV in
vier Fällen (3,9%) vor, keine davon waren durch telefonische Nachermittlung
erhoben worden und in je einem Fall bestanden zusätzliche Veränderungen an
anderen Körperstellen.
Mit
zunehmendem
Schweregrad
der
vorliegenden
HV
stieg
der
durchschnittliche DLQI an, bei gleichzeitig sinkenden Fallzahlen (s. Abbildung
60). Bemerkenswerterweise war der DLQI bei milden HV im Durchschnitt
geringfügig niedriger als bei fast vollständig abgeheilten HV. Allerdings lag die
Fallzahl bei den milden HV deutlich unter der der fast vollständig abgeheilten,
sodass einzelne Werte stärker ins Gewicht fallen.
DLQI Wert (in Punkten)
106
60
50
40
30
20
10
0
PGA Beurteilung
Mittelwert DLQI
Median DLQI
fast
abgeheilt vollständig
abgeheilt
2,2
5,5
Gesamt
mild
moderat
schwer
4,1
10,1
12,5
4,5
1
5
3
7,5
10,5
Mittelwert Atopie-S.
9,2
8,3
9,5
11,8
12,8
3
9,4
Anzahl Patienten
49
29
11
10
4
103
Abbildung 60: DLQI & Schwere der vorliegenden Hautveränderungen
(nach PGA)
Hinsichtlich des durchschnittlichen Atopie-Scores (8,3 – 9,5 P.) zeigten die
ersten drei Gruppen keine deutlichen Unterschiede zum DLQI-Gesamtkollektiv
(n=103), während in den beiden Gruppen mit moderaten oder schweren HV der
AS erhöht war (11,8 und 12,8 P.) (s. Abbildung 60). Die Geschlechterverteilung
der einzelnen Gruppen lag bei den abgeheilten, fast abgeheilten und milden HV
mit 46,9%, 41,4% und 54,6% Frauenanteil ebenfalls im Bereich des
Handekzem-Kollektivs. Unter den Patienten mit moderaten HV waren 30%
Frauen und bei den schweren HV 0%. Auch hier haben Einzelwerte aufgrund
der kleineren Fallzahlen einen stärkeren Effekt.
Bei DLQI-Werten von über 10 Punkten, die einen starken bis extrem starken
Einfluss auf die Lebensqualität zeigen, lagen bei der Hälfte der Fälle (6 von 12)
moderate bis schwere HV vor (s. Abbildung 61). Bei einer moderaten
Beeinträchtigung (DLQI 6-10 Punkte) finden sich 18,8% moderate oder schwere
HV (3 von 16) und in der Gruppe mit geringem bzw. keinem Einfluss (DLQI 0-5
Punkte) zeigen nur 6,7% moderate oder schwere HV (5 von 75).
107
Anzahl Patienten
30
25
20
15
10
5
0
0 1 2
3 4 5
6 7 8
9 10 11
12 14 15
16 17 21
23 26
DLQI Wert (in Punkten)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 14 15 16 17 21 23 26
DLQI Wert in Punkten
schwer
0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0
moderat
1 1 1 0 1 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 2 0 1
mild
2 2 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
fast vollständig abgeheilt 4 1 1 4 2 7 1 1 4 1 0 0 0 1 1 0 1 0 0 0
abgeheilt
20 11 4 3 3 2 1 0 2 0 1 1 0 0 0 1 0 0 0 0
Abbildung 61: Ekzemschweregrad (nach PGA) und DLQI Wert
4.4.3 Lebensqualität bei abgeheiltem Handekzem
Bei 49 Personen des DLQI-Kollektivs (n=103) (47,6%) war der aktuelle
Hautbefund
an
den
Händen
bei
der
DLQI-Erhebung
abgeheilt.
Der
durchschnittliche DLQI Wert dieser abgeheilten Gruppe lag bei 2,2 Punkten
(Median 1; 0-16 Punkte). Allerdings bestanden bei neun Patienten an anderen
Körperstellen noch ekzematöse Beschwerden, welche einen Einfluss auf die
Lebensqualität
haben
könnten.
(Der
verwendete
Fragebogen
zur
Lebensqualität bei dermatologischen Patienten lässt eine Zuordnung zur
ursächlichen Körperpartie jedoch nicht zu.) Deren durchschnittlicher DLQI Wert
lag bei 4,4 Punkten und damit auf dem Niveau des gesamten DLQI-Kollektivs.
In einem weiteren Fall lag eine deutliche Diskrepanz zwischen dem aktuell
abgeheilten Hautbefund und dem relativ hohen DLQI-Wert von 16 vor. Dieser
Patient
schilderte
allerdings
eine
sofortige
Reaktion
bei
Kontakt
zu
nachgewiesenen Typ I-Allergenen im Sinne einer PKD und dadurch einen
relativ hohen Leidensdruck. Bei den 39 ohne Einschränkungen abgeheilten
Hautbefunden (37,9%) ließ sich ein durchschnittlicher DLQI Wert von 1,4
108
Punkten ermitteln. 24 (49,0% von 49) der bei DLQI Erhebung abgeheilten
Hautbefunde waren telefonisch erhoben worden.
DLQIDLQI
DLQI11
16
DLQI 8 10 2% 2%
DLQI 6 4% 2%
2%
DLQI 5
4%
DLQI 4
6%
DLQI 0
41%
DLQI 3
6%
DLQI 2
8%
DLQI 1
23%
Abbildung 62: DLQI Werte bei abgeheiltem Hautbefund (n=49)
Deutlich mehr als die Hälfte der Patienten mit abgeheiltem Hautbefund wiesen
einen Score von 0 oder 1 auf und somit keine Einschränkung der
Lebensqualität. Geringe Beeinträchtigungen fanden sich bei 25%, moderate
Einschränkungen bei 8,3% und starke Einschränkungen bei 4,2%. Zu den
beiden Personen mit stark eingeschränkter Lebensqualität trotz abgeheilten
Handekzems gehörte die oben schon erwähnte Person mit einem sofortigen
Auftreten von Juckreiz und Rötung bei Kontakt zu Getreidestaub, sowie ein
weiterer Patient ohne die hohe Einschränkung erklärende Besonderheiten.
4.4.4
Ekzem Ätiologie im DLQI-Kollektiv
Im DLQI-Kollektiv lag zu Vorstellungsbeginn eine dem Gesamtkollektiv
vergleichbare prozentuale Ätiologie der Ekzeme vor. Es fanden sich 6 atopische
Ekzeme, 44 s-k Ekzeme, 32 Hybridekzeme (s-k & atopisch), 12 allergische
Kontaktekzeme,
2
PKD,
3
dysregulativ-mikrobielle
ekzematisierte Psoriasis-Fälle mit Handbeteiligung.
Ekzeme
und
4
Häufigkeit in Prozent
109
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
42,3 42,7
30,7 31,4
12,4 11,7
1,5 1,9
6,6
5,8
3,6 3,9
2,9 2,9
Gesamtkollektiv
DLQI Kollektiv
Abbildung 63: Vergleich Ekzemtyp Häufigkeit Gesamtkollektiv und DLQIKollektiv bei Erstvorstellung
Zum Zeitpunkt der DLQI-Erhebung hatte sich die Ekzemdiagnose bei zehn
(9,7%) Patienten geändert und in einem Fall war eine Änderung der Diagnose
im Verlauf, wie schon im Gesamtkollektiv, bei der primären Zuordnung
berücksichtigt worden (dysregulativ-mikrobielles Ekzem mit aKE). Es zeigten
sich Hybridekzeme (atopisch & s-k) in 38 Fällen (36,9%), atopische Ekzeme bei
fünf Patienten (4,9%), s-k Ekzeme bei 46 Personen (44,7%) und allergische
Kontaktekzeme in fünf Fällen (4,9%). Die anderen drei Gruppen (PKD,
dysregulativ-mikrobiell und ekzematisierte Psoriasis) blieben unverändert bei
1,9%, 2,9% und 3,9%.
4.4.5 Ekzemtyp und DLQI Wert
Zur Beurteilung eines Einflusses des Ekzemtyps auf den ermittelten DLQI findet
sich in Abbildung 54 eine Übersicht nach Ekzem-Diagnosen und in Tabelle 15
eine dazugehörige Aufschlüsselung der Schwere der HV innerhalb der
einzelnen Diagnosegruppen. Dabei wurde zusätzlich mit dem Vermerk „Körper“
angegeben, ob die Patienten mit abgeheilten Befunden an den Händen noch
andere Körperstellen mit Hautveränderungen hatten, um dies bei der
Bewertung des DLQI-Scores zu berücksichtigen (Begründung s. Kap. 4.4.3).
110
30
Punkte
25
20
15
10
5
0
atopisch
subtox.kum.
Hybrid
(s-k &
atop.)
allerg.
Kontaktekzem
Proteinkontaktdermatitis
6,2
4,9
3,6
1,8
8
1,3
8,5
tiefster Wert
3
0
0
0
0
1
0
höchster Wert
10
26
23
4
16
2
17
DLQI-Median
5
3,5
2
1
8
1
8,5
DLQI-Mittelwert
dysregu- ekzemat.
lativ
Psoriasis
Abbildung 64: DLQI Wert und Ekzemtyp
Ekzemtyp
atopisch (n=5)
subtoxisch-kumulativ
(n=46)
Schwere der Ekzeme (nach PGA)
3x abgeheilt (2xKörper mitbetroffen), 1x fast
abgeheilt, 1x moderat
20x abgeheilt (6xKörper), 17x fast abgeheilt
(2xKörper), 5x mild, 3x moderat (1xKörper), 1x
schwer
18x abgeheilt, 8x fast abgeheilt, 5x mild, 5x
moderat, 2x schwer (1xKörper)
4x abgeheilt (1xKörper), 1x moderat
2x abgeheilt
1x abgeheilt, 1x fast abgeheilt, 1x mild (1xKörper)
Hybridekzeme (atopisch
& s-k) (n=38)
aKE (n=5)
PKD (n=2)
dysregulativ-mikrobiell
(n=3)
Ekzemat. Psoriasis
1x abgeheilt, 2x fast abgeheilt (1xKörper), 1x
(n=4)
schwer
Tabelle 16: DLQI und Ekzemtyp
Der durchschnittliche DLQI Wert der einzelnen Ekzemtypen bei abgeheiltem
Hautbefund variierte von 0 bis 8 Punkten. Mit einem Durchschnittswert von 1,6
bzw. 1,8 Punkten für die beiden großen Gruppen (Hybridekzem (s-k&atopisch)
und s-k), sowie Werte von 0, 1, 1,3, 6 und 8 für die zahlenmäßig kleinen
Gruppen (ekzemat. Psoriasis, dysregulativ-mikrobiell, aKE, atopisch, PKD).
Die Verteilung nach überwiegender Ekzemgenese (= HD) bei abgeheilten
Befunden zum Zeitpunkt der DLQI-Erhebung findet sich in Abbildung 65. Dabei
zeigt sich im Vergleich zum gesamten DLQI-Kollektiv insbesondere bei den
Hybridekzemen ein höherer Prozentsatz (37% vs. 31%).
111
dysregulativ
2% (n=1)
atopisch
6%
(n=3)
allerg.
Kontaktekzem
8% (n=4)
subtoxischkumulativ
41%
(n=20)
Hybridekzeme
(atopisch & s-k)
37%
(n=18)
Abbildung 65: Verteilung nach überwiegender Ekzemgenese (HD) bei
abgeheiltem Hautbefund zum Zeitpunkt der DLQI Erhebung (n=49) (PKD =
Proteinkontaktdermatitis)
4.4.6
Berufsgruppen im DLQI-Kollektiv
Die verschiedenen Arbeitstätigkeiten des DLQI-Kollektivs ließen sich zu
Vorstellungsbeginn in 27 Berufsgruppen einteilen. Die beiden größten Gruppen
stellten die Mechaniker und Maschinisten mit 24 Personen (23,3%), sowie die
‚übrigen Gesundheitsdienstberufe‘ mit 17 Beschäftigten (16,5%).
Zum Zeitpunkt der jeweiligen DLQI Erhebung waren fünf Personen (4,9%)
berentet worden, vier Personen (3,9%) waren arbeitsunfähig geschrieben und
19
Personen
(18,4%) hatten
den
Arbeitsplatz gewechselt.
Zwei
der
Arbeitsplatzwechsler waren weiterhin in der gleichen Berufsgruppe tätig und
drei waren arbeitslos geworden. Im weiteren Beobachtungsverlauf nach der
Erhebung
erfolgten
zwei
zusätzliche
Berentungen
und
ein
weiterer
Tätigkeitswechsel nach längerer AU-Zeit.
Zum Erhebungszeitpunkt bestanden somit 29 verschiedene Berufsgruppen mit
den
Mechanikern
und
Maschinisten
(n=17;
16,5%),
den
‚übrigen
Gesundheitsdienstberufen‘ (n=13; 12,6%) und den Büroberufen (n=13; 12,6%)
als Hauptgruppen. Im späteren Verlauf kam eine weitere Berufsgruppe
(Verkäufer) hinzu und die Gesundheitsdienstberufe reduzierten sich auf 12
Beschäftigte.
Den
Gesamtverlauf
betrachtend
kam
es
aufgrund
von
Arbeitsplatzwechseln in 18 Fällen zu einer Regruppierung bezüglich der
ausgeübten Arbeitstätigkeit. Anders als im Gesamtkollektiv waren im DLQIKollektiv
die
Gruppen
der
Gästebetreuer,
der
Wissenschaftler,
der
112
Metallerzeuger/Walzer/Formgießer, der Fleischverarbeiter und der Raum/Gebäude-/Fahrzeug-/Straßenreiniger nicht besetzt.
Nr. 1990 Tätigkeiten unbestimmter Exposition
davon Nr. 8 arbeitslos
3
davon Nr. 6 Rentner
5
Nr. 1901 Friseure
1
Nr. 1860 Sozialpflegerische Berufe, Lehrer u.ä.
1
Nr. 1855 Medizinallaborant, techn. Assistent u.ä.
1
Nr. 1850 übrige Gesundheitsdienstberufe
14
Nr. 1843 Tierärzte
1
Nr. 1842 Zahnärzte (Zahnarzthelferin)
1
Nr. 1841 Ärzte
1
Nr. 1790 Sicherheits-, Wach- und Dienstberufe
1
Nr. 1773 Kassierer
2
Nr. 1750 Büroberufe
13
Nr. 1740 Lager-, Transport-, Versandarbeiter, u.ä.
5
Nr. 1710 Berufe des Land-, Wasser-, Luftverkehrs
2
Nr. 1600 Ingenieur, Techniker, Architekt u.ä.
6
Nr. 1530 Hilfsarbeiter a.n.g.
6
Nr. 1510 Maler, Lackierer
1
Nr. 1440 Maurer, Fliesenleger, u.ä.
1
Nr. 1430 Ernährungsberufe a.n.g.
1
Nr. 1410 Koch und Speisenbereiter
1
Nr.1390 Back- und Konditorwarenherstellung
3
Nr. 1310 Elektriker u.ä.
3
Nr. 1280 Mechaniker, Maschinist u.ä.
Nr. 1260 Feinblechner, Installateur, Schlosser
17
1
Nr. 1220 Metallverformer (spanend)
4
Nr. 1170 Drucker
1
Nr. 1130 Glasmacher, Keramiker, Töpfer
1
Nr. 1050 Gartenbauer
1
Nr. 1010 Landwirt, -arbeitskraft, Weinbauer
Nr. 1007 Hausfrau, hauswirtschaftl. Betreuer
3
2
Abbildung 66: Anzahl und Zugehörigkeit zu verschiedenen Berufsgruppen
bei DLQI-Erhebung (n=103), sortiert nach IVDK-Code-Nummer und
Gruppenbezeichnung
113
4.4.7 Tätigkeitswechsel und DLQI Wert
Bei den 19 Personen, die zum Zeitpunkt der DLQI Erhebung ihren Arbeitsplatz
gewechselt hatten, fand sich ein durchschnittlicher DLQI Wert von 3,1 Punkten
(Median 1 Punkt). Dabei fanden sich zehn abgeheilte (DLQI-Durchschnitt 0,8
Punkte), sechs fast abgeheilte (DLQI-Durchschnitt 5,3 Punkte) und drei milde
Hautbefunde (DLQI-Durchschnitt 6 Punkte). Die zum Erhebungszeitpunkt vier
arbeitsunfähigen Patienten hatten einen Durchschnittswert von 7,3 Punkten
(Median 6,5 Punkten) bei drei abgeheilten und einem schweren Hautbefund.
Bei den fünf Rentnern lag der Mittelwert bei drei abgeheilten, einem fast
abgeheilten und einem milden Befund bei 1,2 Punkten (Median 1 Punkten). Die
restlichen 75 Patienten wiesen einen Durchschnittswert von 4,9 Punkten auf,
80
30
70
25
60
20
50
40
15
30
DLQI Wert (in Punkten)
Anzahl Personen
vergleichbar mit dem des gesamten DLQI-Kollektivs (n=103).
10
20
5
10
0
0
Patienten ohne
Tätigkeitswechsel Arbeitsunfähigkeit
Rentner
Änderung der
Arbeitstätigkeit
höchster DLQI Wert
Anzahl Personen
Durchschnitt DLQI Wert
niedrigster DLQI Wert
Abbildung 67: Vergleich von Patienten ohne Änderung der Arbeitstätigkeit
versus Arbeitsplatzwechsler, Arbeitsunfähige und Rentner bezüglich
durchschnittlicher DLQI-Werte
4.4.8 Therapieeinfluss auf die Lebensqualität
Um Einflüsse der aktuellen Therapie auf die Lebensqualität zu erfassen, wurde
außerdem die jeweilige Therapiestufe der Patienten zum Zeitpunkt der DLQI
114
Erhebung ausgewertet und der durchschnittliche DLQI-Wert der einzelnen
Therapiestufen-Gruppen berechnet (s. Abbildung 68).
10
Stufe 3
7%
8
Keine
Therapie /
Rückfettung
50%
DLQI Wert
Stufe 2
22%
9,3
6,1
6
4,7
4
2
1,9
0
Stufe 1
21%
keine
Stufe 1
Therapie
DLQI Durchschnitt
Stufe 2
Stufe 3
DLQI Median
Abbildung 68: Therapiestufe und jeweiliger DLQI-Wert zum Zeitpunkt der
DLQI Erhebung
Zur Fragestellung, ob zum Zeitpunkt der DLQI-Erhebung die aktuelle Therapie
den Hautbefunden angemessen war, wurde die PGA Bewertung zum Zeitpunkt
der DLQI Erhebung mit der Therapie verglichen (s. Abbildung 69).
Eine Person, die telefonisch nach längerer Zeit zur DLQI Erhebung kontaktiert
wurde, gab an, mittlerweile Ciclosporin als systemische Therapie zu
verwenden. Damit lässt sich diese Person für die DLQI Auswertung der
Therapiestufe 3 zuordnen, während in der Hautklinik Universitätsklinikum
Erlangen ausschließlich mit Stufe 1 bis 2 behandelt worden war, eine
systemische Therapie aber empfohlen worden war.
115
60
Anzahl Patienten
50
40
30
20
10
0
abgeheilt
fast abgeheilt
mild
moderat
schwer
Stufe3
2
1
3
1
0
Stufe 2
1
4
11
3
4
Stufe 1
6
11
4
1
0
keine Therapie
42
7
2
0
0
Abbildung 69: PGA Score und jeweilige Therapiestufe zum Zeitpunkt der
DLQI Erhebung (n=103)
Analog zur Auswertung im gesamten Handekzem-Kollektiv (Kap. 4.3) wurden
die angewandten Therapiestufen in Bezug zum Ausprägungsgrad der Ekzeme
nach DDG-Leitlinie [51] und nach PGA-Score im Handekzemkollektiv mit DLQIErfassung ausgewertet.
Da zum Zeitpunkt der DLQI-Erhebung alle Befunde, die nicht abgeheilt waren,
als chronisch oder rezidivierend anzusehen sind, wäre für diese entsprechend
der DDG-Leitlinie [51] eine Therapie der Stufe 3 zu fordern. Eine
an der
Bestehensdauer der Ekzeme ausgerichtete leitlinienkonforme Therapie (DDGLeitlinie) erhielten daher zum Zeitpunkt der DLQI-Erhebung alle Patienten mit
abgeheilten Befunden oder einer Therapie der Stufe 3 (Aufschlüsselung s.
Abbildung 69). Diese entsprachen einem Anteil von 54,4% (n=56 von 103) des
DLQI-Kollektivs (s. Abbildung 70).
Die nach DDG-Leitlinie konform therapierten Patienten gaben im Mittel einen
DLQI von 2,7 Punkten an. In dieser Gruppe ist zu berücksichtigen, dass diese
sowohl Patienten, die mit Stufe 3 therapiert werden, als auch die Patienten mit
abgeheilten Befunden beinhaltet. Bei einer getrennten Auswertung besteht für
die abgeheilten Befunde ein Durchschnittswert von 2,2 Punkten und bei der
Therapiestufe 3 ein Wert von 6,1 Punkten (s. Abbildung 70).
116
nicht DDGDDG-leitleitlinienkon- linienkonforme
forme Therapie
Therapie
n=47 (45,6%)
n=56 (54,4%)
abgeheilte
Befunde
n=49
(47,6%)
DLQI-Wert
(in Punkten)
Therapiestufe 3 n=7 (6,8%)
10
5
6,1 P.
2,7 P.
1 P.
2,2 P.
8 P.
1 P.
0
DDG-leitlinienkonforme
Therapie (gesamt)
DLQI Durchschnitt
DLQI Median
davon DDGleitlinienkonforme
Therapie bei abgeheilten
Befunden
davon DDGleitlinienkonforme
Therapie mit Stufe 3
Abbildung 70: Anzahl, Anteil und DLQI-Wert der DDG-leitlinienkonform
therapierten Patienten im DLQI-Kollektiv mit zusätzlicher Aufgliederung in
die beiden Subgruppen (abgeheilt und Therapiestufe 3), die diese
leitlinienkonforme Gruppe bilden
Bei Bewertung der Therapie basierend auf dem morphologisch orientierten
PGA Score (Therapiestufe 1 bei fast vollständig abgeheilten oder milden
Veränderungen, Stufe 2 bei bis zu moderaten und Stufe 3 bei bis zu schweren
Ekzemen) sind aufgrund teils geringer klinischer Ausprägung der übrigen
Befunde insgesamt 86,4% (n=89 von 103) als geeignet therapiert zu erachten.
In 14 Fällen (13,6%) wäre jedoch auch nach PGA eine zumindest zeitweise
Intensivierung der Therapie auf Stufe 1, 2 oder 3 als sinnvoll zu erachten. Bei
einem dieser Patienten wurde im weiteren Verlauf eine systemische Therapie
begonnen.
Bei Analyse der DLQI Werte nach Schweregrad-adaptierter Therapie (s.
Abbildung 71) lässt sich für die Gruppe mit einer Empfehlung zur Intensivierung
(nicht PGA-adaptiert) ein durchschnittlicher DLQI von 7,1 Punkten ermitteln. Die
Gruppe mit einer PGA-adaptierten Therapie zeigt im Durchschnitt einen DLQIWert von 4,1 Punkten.
117
nicht PGAadaptierte
Therapie
n=14
(13,6%)
PGA-adaptierte
Therapie
n=89
(86,4%)
8
7
6
5
4
3
2
1
0
7,1 P.
5,5 P.
4,1 P.
2 P.
PGA-adaptierte
Therapie
DLQI Mittelwert
nicht PGA-adaptierte
Therapie
DLQI Median
Abbildung 71: Anzahl, Anteil und DLQI-Wert der nach Schweregrad (PGAadaptiert) adäquat oder nicht adäquat therapierten Patienten
118
5
Diskussion
In der vorliegenden Arbeit wurden der Verlauf und die Therapie von beruflich
bedingten Handekzemen sowie deren Einfluss auf die Lebensqualität
untersucht. Insbesondere wurde die Umsetzung des Therapiestufenschema der
Leitlinie
„Management
von
Handekzemen“
[51]
zum
Zeitpunkt
der
Erstvorstellung und im Therapieverlauf im Hinblick auf Besserung und
Abheilung der Ekzeme, sowie Lebensqualität untersucht. Es existieren bislang
wenige randomisierte klinische Studien zur Wirksamkeit der Therapieoptionen
von Handekzemen, sodass evidenz-basierte Therapieempfehlungen sich auf
wenige Wirkstoffe begrenzen, auf der die Leitlinie [51] basiert. Ein
systematischer
Review
zum
Effekt
verschiedener
Interventionen
bei
Handekzemen ist in Vorbereitung (mündliche Mitteilung PJ Coenraads) [172].
Einzelne Teilaspekte werden in der europäischen Leitlinie zum Vorgehen bei
Handekzemen berücksichtigt und zitiert [49]. Die Versorgung und Effektivität
von
verschiedenen Therapieoptionen für chronische Handekzeme und
Umsetzung der Leitlinie unter Alltagsbedingungen, sowie die Beeinflussung der
Lebensqualität durch berufliche Handekzeme ist bisher nicht tiefergehend
untersucht und ist Gegenstand dieser Arbeit.
Das
der
Auswertung
zugrunde
liegende
Patientenkollektiv
der
Berufssprechstunde der 2010 in der Hautklinik Universitätsklinikum Erlangen
vorstelligen Patienten, bei denen ein HA-Bericht erstellt wurde, umfasste zu
87,8% (n=137) Handekzem-Diagnosen. Im Vergleich mit dem in der Literatur
beschriebenen
etwa
90%igen
Anteil
von
Kontaktekzemen
an
allen
Berufsdermatosen und der überwiegenden Lokalisation dieser an den Händen
[155, 158] ist das Kollektiv repräsentativ bezüglich berufsdermatologischer
Diagnosen. Ein Behandlungsverlauf konnte für 96,4% (n=132) der Patienten
erfasst werden und umfasste 10,6% kurzfristige (1-6 Monate), 18,2%
mittelfristige (6-12 Monate) sowie 71,2% langfristige (mehr als 1 Jahr)
Behandlungszeiträume. Die Wirksamkeit der eingesetzten Therapieformen
konnte daher ärztlich objektiviert werden.
Das Durchschnittsalter des Handekzem-Kollektivs von 39,9 Jahren und die 5059-Jährigen als größte Altersgruppe unterscheiden sich teilweise von den in der
internationalen Literatur beschriebenen Zahlen, welche eine höhere Anzahl
Betroffener vor allem bei jüngeren Beschäftigten finden [42, 43, 109, 134]. Eine
119
mögliche Erklärung hierfür liegt in unterschiedlichen Selektionskriterien. Teils
wurden dort einzelne Hochrisikoberufe wie Friseure hinsichtlich eines
Ekzemgeschehens analysiert [109], in denen ein früherer Erkrankungsbeginn
wahrscheinlich
ist.
Demgegenüber
steht
das
Patientenkollektiv
der
Spezialsprechstunde höchster Versorgungsstufe, in die Patienten mit längerer
Bestandsdauer der Ekzeme gezielt überwiesen werden. Ein „healthy worker
effect“ mag hier eine Rolle spielen mit Selektion zu höheren Altersgruppen, die
wegen schlechter Vermittlungschancen den vorhandenen Arbeitsplatz nicht
spontan aufgeben. In einer Zwischenanalyse der Daten des Chronischen
Handekzem-Registers zum Patienten-Langzeitmanagement (CARPE), welches
ähnlich dem Vorgehen in der vorliegenden Arbeit auf der Auswertung von
Daten beruht, die im Rahmen der Diagnostik und Therapie von spezialisierten
Kliniken
und
Praxen
gewonnen
wurden,
wurde
ebenfalls
ein
hohes
Durchschnittsalter von 47,3 Jahren ermittelt [4].
Auch die Geschlechterverteilung zugunsten der Männer mit 55,5% (von n=137)
in
unserem
Kollektiv
entspricht
nicht
dem
in
den
meisten
Studien
beschriebenen höheren Anteil des weiblichen Geschlechts [4, 17, 134, 168,
188]. Als mögliche Ursachen für ein erhöhtes Risiko bei Frauen werden die
unterschiedliche Belastung der Hände durch Haushalt und Beruf und ein
höheres Auftreten von atopischen Ekzemen angesehen [5, 188]. Viele weiblichdominierte Berufe wie Friseur, Lebensmittel- und Gesundheitsdienst oder
Reinigungsberufe weisen beispielsweise ein Anforderungsprofil mit viel
Feuchtarbeit auf [188]. In der hier vorliegenden Arbeit überwiegen, bedingt
durch den wirtschaftlichen Standort mit den angesiedelten metallverarbeitenden
Unternehmen wie Siemens, Areva, Bosch, INA Schaeffler und anderen, jedoch
technisch geprägte Berufsbilder wie Mechaniker / Maschinisten (n=29 bei EV)
und Ingenieure / Techniker (n=10 bei EV). Diese stellen (noch) eine traditionelle
Männerdomäne dar und könnten daher einen höheren männlichen Anteil im
Patienten-Kollektiv bedingen.
Dass Handekzeme als chronisches Geschehen oft über viele Jahre hinweg
bestehen oder rezidivieren, ist in der Literatur beschrieben [4, 106, 130]. Die
Ergebnisse dieser Untersuchung (von n=137) mit einem durchschnittlichen
Vorbestehen der Handekzeme für 4,9 Jahre, mit 66,4% über ein Jahr und
16,1%
über
10
Jahre
Dauer
vor
Vorstellung
in
der
Hautklinik
Universitätsklinikum Erlangen sind daher im Einklang mit o.g. Studien. In der
120
CARPE-Register-Studie bestand eine durchschnittliche Vorerkrankungsdauer
von 7,7 Jahren [4]. In das CARPE-Register wurden „durch Dermatologen
behandelte Patienten mit chronischem Handekzem“ [4] bei Erfüllung folgender
Kriterien eingeschlossen: „mindestens 3-monatige Krankheitsdauer oder mehr
als 2 Schübe innerhalb der letzten 12 Monate (…)“, „vorbehandelt mit topischen
Glukokortikosteroiden“, „keine dauerhafte Abheilung unter adäquater topischer
Behandlung, einschließlich Glukokortikosteroidbehandlung“ und „keine anderen
aktiven
schweren
Hauterkrankungen
oder
akute
Hautinfektionen
im
Vordergrund stehend“ [4]. Aufgrund der Einschlusskriterien lässt sich im
CARPE-Register eine Patienten-Selektion hin zu schwereren und länger
andauernden Ekzemen erkennen. Auch unter optimaler Therapie in der
Hautklinik Universitätsklinikum Erlangen waren dennoch 53% chronische oder
chronisch-rezidivierende Verläufe zu beobachten.
Bei den Ekzemformen zeigte sich ein Überwiegen multifaktorieller Auslöser: So
waren 66,4% (von n=137) der Ekzeme durch mindestens zwei Faktoren
bedingt. Basierend auf dem Erlanger Atopie-Score [52, 57] bestand bei 43%
(von n=136) eine wahrscheinliche atopische Haut-Diathese. Diese Werte sind
im Einklang mit den Erkenntnissen aus dem CARPE-Projekt, welches eine
atopische
Haut-Diathese
in
40%
der
Handekzem-Patienten
ermittelte.
Monofaktorielle Handekzeme ließen sich im CARPE-Register mit 49,5% bei
etwas mehr Patienten als im Erlanger Kollektiv feststellen [4].
Bei Handekzemen mit atopischer Beteiligung war im Hinblick auf geringere
Abheilungsraten ein schwererer Verlauf festzustellen. Während Patienten mit
Ekzemen s-k (n=58) und allergischer Genese (n=17) in 78% bzw. 82% im
Verlauf zeitweise abgeheilte Befunde aufwiesen und bei der letzten Vorstellung
zu 50% bzw. 53% abgeheilt waren, lagen diese Zahlen bei den atopischen
Ekzemen (n=9) und Hybridekzemen (s-k und atopisch) (n=42) mit 44% bzw.
57% im Verlauf und 33% bzw. 26% am Ende des Beobachtungszeitraums
etwas niedriger. Dies ist nicht nur im Einklang mit der in der Literatur [6, 32, 43,
168] getroffenen Bewertung als Risikofaktor, sondern gibt auch Hinweise auf
eine schlechtere Prognose. Die Verteilung der einzelnen Untergruppen (von
n=137) von 12% primär allergischen Kontaktekzemen, 42% rein s-k Ekzemen
und 31% Hybridekzemen (s-k & atopisch) wurde in ähnlicher Ausprägung auch
von Skudlik et al. publiziert [158]. Auch die von ihm gefundene Rate von 42%
an klinisch relevanten Typ IV-Sensibilisierungen [158] kann in der vorliegenden
121
Arbeit mit 49% (von n=137) entsprechend klinisch relevanten Typ IV-Allergien
bestätigt werden. Knapp die Hälfte der Patienten wies auch in der CARPERegister-Studie eine Typ IV-Allergie auf [4]. Bei der hier vorliegenden Arbeit
zeigten 8% (von n=137) der Patienten im Verlauf eine Veränderung hinsichtlich
des
führenden
ätiopathologischen
Faktors
und
ein
entsprechende
Regruppierung bezüglich der Handekzem-Diagnose.
Die einzelnen Hauptdiagnosegruppen in der vorliegenden Arbeit zeigten im
direkten Vergleich miteinander und gegenüber dem gesamten HandekzemKollektiv (n=137) folgende Charakteristika: Die s-k Handekzeme hatten
durchschnittlich einen geringeren Atopie-Score und einen höheren Anteil an
männlichen Patienten. Atopische und Hybridekzeme (s-k & atopisch) zeigten
einen höheren Anteil an Patienten mit atopischer Haut-Diathese und höhere
Werte im Atopie-Score. Zusätzlich war die Erkrankungsdauer der atopischen
Handekzeme zum Zeitpunkt der EV mit 10,3 Jahren doppelt so hoch wie der
Durchschnitt des Gesamtkollektivs (n=137). Bei den Hybridekzemen fiel ein
höherer Frauenanteil von 76% (von n=42) auf.
Gemäß PGA wurden zu Beginn des Untersuchungszeitraums 41% der
Handekzeme des Gesamtkollektivs (n=137) als schwer, 41% als moderat, 4%
als mild, 4% als fast vollständig abgeheilt und 10% als abgeheilt eingestuft.
Diese Zahlen unterscheiden sich von denen des CARPE-Register-Kollektivs
(n=515 zum Stichtag 31.05.2010), in dem 22% schwer, 50% mittel, 19% leicht,
9% fast vollständig abgeheilt und 1% abgeheilt waren [4]. In einer dänischen
Studie, bei der mittels Fragebogen-Versand in der Allgemeinbevölkerung
Patienten mit Handekzemen im letzten Jahr ermittelt wurden und diese
anschließend anhand eines validierten fotographischen Vergleichbogens die
Schwere ihrer Handekzeme selbst bewerteten (n=564), werden insgesamt 23%
als moderate oder schwere Ekzeme beschrieben [72]. Dies weist eine
besondere Selektion des Kollektivs mit eindeutiger Polarisierung zu schweren
Ekzemmanifestationen aus.
Feuchtarbeit als bedeutender in der Literatur genannter Risikofaktor [40, 140,
168] konnte im Kollektiv (n=137) der Hautklinik Universitätsklinikum Erlangen im
Untersuchungszeitraum von 76% auf 58% gesenkt werden. Dies spricht für eine
erfolgreiche präventivmedizinische Intervention. Es zeigen sich jedoch deutliche
Unterschiede hinsichtlich der Ekzeme unterschiedlicher Genese. Wie zu
erwarten ist bei EV die Häufigkeit von Feuchtarbeitsbedingungen bei den s-k
122
Ekzemen und Hybridekzemen (s-k & atopisch) (76% von n=58 und 83% von
n=42) höher als bei den atopischen (56%, von n=9). Aber auch bei den
allergischen Kontaktekzemen (76%, von n=17) und der PKD (100%, von n=2)
sind die Feuchtarbeitsbedingungen häufiger. Dies weist auf eine zweiphasige
Pathogenese
von
Schädigungen
allergischen
der
Hautbarriere
Kontaktekzemen
durch
hin:
Feuchtarbeit
Aufgrund
sind
von
bereits
Aktivierungsprozesse der innaten Immunität (z.B. Reifung von dendritischen
Zellen) erfolgt und (schwache) Kontaktallergene können leichter in die Haut
eindringen und eine immunologische Reaktion [123] auszulösen und somit
sekundär zu einem allergischen Kontaktekzem zu führen [43, 107, 137, 140,
142].
Wie auch in mehreren Publikationen [40, 42, 43] beschrieben, ist ein Großteil
der Handekzem-Patienten (n=137) auch der vorliegenden Untersuchung in nur
wenigen Berufsgruppen tätig: Die drei größten Gruppen (Mechaniker/Maschinist/Werkzeugmacher, übrige Gesundheitsdienstberufe, Ingenieur/Mathematiker/Techniker/Architekt) alleine entsprechen mit fast 44% knapp der Hälfte
aller
Patienten.
Die
Addition
der
sieben
(Mechaniker/Maschinist/Werkzeugmacher,
übrige
Ingenieur/Mathematiker/Techniker/Architekt,
Metallverformer
(spannend),
Koch
&
größten
Berufsgruppen
Gesundheitsdienstberufe,
Friseur,
Speisebereiter)
Hilfsarbeiter,
macht
69%
des
Gesamtkollektivs der Handekzem-Patienten aus. Im Unterschied zu dem von
Dickel et al. [42] publizierten 80%igen Anteil der sieben am stärksten
betroffenen Berufsgruppen lagen bei der in der vorliegenden Arbeit genutzten
Berufsgruppen-Einteilung 68 statt 24 Berufs-Untergruppen zugrunde. In der
vorliegenden Untersuchung finden sich die als besonders hautbelastend [43]
beschriebenen Berufe wie ‚übrige Gesundheitsdienstberufe‘, Metallverformer,
Bäcker/Konditoren, Köche, Maschinisten/Mechaniker und Friseure ebenfalls in
den „Top 7“ wieder. Einzig die Gruppe der Ingenieure/Mathematiker/Techniker
und Architekten zählt in ihrer Gesamtheit nicht zu den klassischen
hochgefährdeten Berufsgruppen, war jedoch im Patientenkollektiv der Erlanger
Berufssprechstunde
gehäuft
vertreten.
Dies
liegt
an
den
erwähnten
Besonderheiten des Wirtschaftsstandortes Erlangen und seiner Umgebung mit
einem hohen Anteil an technisch geprägten Unternehmen. Für die Teilgruppe
der Techniker sind jedoch ebenfalls Risikoerhöhungen beschrieben [43]. Analog
zu den gefundenen Ergebnissen der CARPE-Studie mit den drei größten
123
Berufsgruppen
Pflegeberufe
und
Gesundheitswesen
(19%),
Metall-
/Elektrobetriebe und Mechaniker (16%) und Lebensmittel-/Gastronomiebetriebe
(15%) [4] finden sich im Erlanger Handekzem-Kollektiv zumindest auch die
Gesundheitsdienstbranche mit 15% und die Mechaniker/Maschinisten mit 21%
in den „Top 2“ wieder.
Betrachtet man die berufliche Entwicklung der Patienten, so findet sich mit 2,2%
Arbeitslosen eine Quote innerhalb des Handekzem-Kollektivs (n=137), welche
unter der der Gesamtbevölkerung Deutschlands und Bayerns liegt. Für Januar
2011 [22] bzw. Januar 2012 [23] war in Deutschland eine Arbeitslosenquote von
7,9% bzw. 7,3% ermittelt worden. In Bayern bestanden Quoten von 4,8%
(Januar 2011) und 4,2% (Januar 2012) [22, 23]. Da das Patientenkollektiv in
weiten Teilen Bayerns beheimatet war, können diese Werte zum Vergleich
herangezogen werden. Die Ergebnisse weisen auf erfolgreiche sekundäre und
tertiäre
Präventionsmaßnahmen
hin,
durch
die
die
Versicherten
trotz
Handekzem im Erwerbsleben gehalten werden konnten.
Eine dänische Studie ermittelte für berufsbedingte Handekzeme den Verlust
des Arbeitsplatzes innerhalb eines Jahres bei 28% der Patienten, wobei der
Schweregrad den relevantesten Risikofaktor darstellte [36, 37].
Zu Wechseln des Arbeitsplatzes bzw. des Tätigkeitsgebiets kam es im
untersuchten Kollektiv der Arbeit (n=137) bei 17,5% der Patienten. In einer
Kohortenstudie (n=188 Handekzem-Patienten, Fragebogen-Untersuchung zu
Handekzemen von gleichgeschlechtlichen Zwillingen in Dänemark) von Lerbaek
et al. [106] sowie einer Übersichtsstudie (Review zur Epidemiologie von
Handekzemen in der Allgemeinbevölkerung unter Nutzung der Suchbegriffe
‚hand eczema‘, ‚hand dermatitis‘, ,general population‘, ‚unselected‘, ‚healthy‘,
‚prevalence‘, ‚incidence‘, ‚risk factor‘, ‚epidemiology‘) von Thyssen et al. [168]
fanden sich Quoten eines Arbeitsplatzwechsels von 8,5% bis 10%, während
Skudlik et al. [160] bei der Auswertung von Patientendaten (n=1486, 1994 und
2003 in der Universität Osnabrück im TIP-Verfahren behandelte Patienten) aus
TIP-Verfahren
Berufswechsel
bei
33,5%
beschrieb.
In
den
Zwischenergebnissen der o.g. CARPE-Register-Studie (n=515) werden 5% als
Zahl derer genannt, die ihren ursprünglichen Beruf aufgrund des Handekzems
aufgeben mussten [4]. Im Vergleich mit den publizierten Studien liegt das
Erlanger
Handekzem-Kollektiv
im
Hinblick
auf
einen
erforderlichen
Tätigkeitswechsel im Mittel. Hierbei sind unterschiedliche Selektionskriterien
124
evident: TIP-Verfahren als ultima ratio bei vor allem schweren und langwierigen
beruflichen
Handekzemen
[160]
versus
Handekzeme
in
der
Allgemeinbevölkerung [168]. Dass bei Wechseln des Arbeitsplatzes auf eine
geringere Hautbelastung geachtet wurde, lässt sich aufgrund des deutlichen
Anstiegs insbesondere bei den Büroberufen von 3,7% auf 10,2% (von n=137)
erkennen.
Erlanger Patienten, die während der Betreuung in Altersrente gingen, hatten zu
Beginn der selbigen ein Durchschnittsalter von 61,4 Jahren. Dies liegt etwas
unterhalb des aktuellen Renteneintrittsalters der Gesamtbevölkerung von 63,5
Jahren (2010) [26].
36% (n=49) der hier ausgewerteten Patienten (n=137) stellten sich bei der
ersten Vorstellung ohne spezifische Therapie vor, während 7% (n=9 von 137)
schon zu Beginn mit einer systemischen Therapie behandelt wurden. Eine
begleitende
Basistherapie
mit
Rückfettung
oder
Hautschutzprodukten
unabhängig von der angewandten dermatologischen Therapiestufe wurde von
62% (n=85 von 137) verwendet, topische Steroide wendeten 58% (n=80 von
137) an. Dies liegt etwas unter den 72,6% lokaler Kortikosteroide, die laut einer
Studie (n=13.191, Analyse des Verordnungsprofils topischer antientzündlicher
Wirkstoffe dermatologischer Praxen mit Handekzem-Diagnosen nach ICD)
[161] von niedergelassenen Dermatologen zur Behandlung von Handekzemen
verschrieben werden. Da innerhalb des Erlanger Kollektivs nicht nur von
Dermatologen
vorbehandelte
Patienten,
sondern
auch
Patienten
aus
hausärztlicher Betreuung und Patienten ohne Vorbehandlung enthalten sind,
lassen sich die Unterschiede gut erklären. In den Zwischenergebnissen (n=515)
der CARPE-Register-Studie gaben 36,5% (n=186 von 509) an, in den letzten
12 Monaten vor Einschluss in die Studie eine systemische Therapie (ohne
Antihistaminika) erhalten zu haben und 94,5% ein topisches Glukokortikoid [4].
Die Intensität der angewandten Therapie entsprach dabei zur EV im gesamten
Kollektiv bei 12,4% (n=17 von 137) dem in der DDG-Leitlinie [51] geforderten
Vorgehen, wobei hierbei zu berücksichtigen ist, dass die Leitlinie vorrangig den
zeitlichen Verlauf der Ekzeme der Therapieempfehlung zugrundelegt. Legt man
den klinischen Ausprägungsgrad basierend auf dem PGA-Score zugrunde,
lässt sich zum Zeitpunkt der EV eine PGA-adaptierte Therapiekonformität von
30,7% (n=42 von 137) ermitteln. Dabei wurde Stufe 1 für milde oder fast
abgeheilte Befunde als adäquate Therapie anerkannt, Stufe 2 war bei bis zu
125
moderaten
Befunden
angebracht
und
Stufe
3
bei
schweren
Ausprägungsgraden.
Die
Sinnhaftigkeit
einer
Therapieanpassung
basierend
auf
dem
morphologischen Befund wird insbesondere am Therapieverlauf deutlich: Bei
73% (n= 96 von 132) der Patienten wurde in der Hautklinik Universitätsklinikum
Erlangen eine dauerhaft oder zeitweise gegenüber der EV intensivierte
Therapie durchgeführt, die bei 74% (n=97 von 132) der Patienten zu einem
gebesserten Befund und bei 43% (n=57 von 132) zu einer zumindest
vorübergehenden vollständigen Abheilung (mindestens 3 Monate) führten. Der
Anteil moderater bis schwerer Handekzeme sank im Behandlungszeitraum von
81,8% (von n=137) zu Beginn auf 10,6% (von n=132) bei der letzten
Vorstellung. Die Mehrzahl der Patienten wurde dabei verlaufsadaptiert mit
unterschiedlichen Therapiestufen je nach klinischem Zustand der Ekzeme
behandelt. Auch in der Literatur werden eindeutige Verbesserungen von
Handekzemen in Verlauf einer dermatologischen Betreuung in Hautkliniken
beschrieben [71]. Weiterhin werden in der Verlaufstherapie (n=132) des
Erlanger Handekzem-Kollektivs gegenüber der EV-Therapie vermehrt topische
Steroide von bis zu 93% (n=123) eingesetzt (Potenz angewandter topischer
Glukokortikosteroide nach Niedner [135], Mehrfachnennung möglich: 1,5%
Klasse I, 47,0% Klasse II, 88,6% Klasse III, 36,4% Klasse IV), UV-Therapie bei
bis zu 61% (n=81) und eine systemische Therapie bei 19% (n=25). Auch in der
CARPE-Register-Studie waren nahezu alle Patienten zeitweise mit topischen
Kortikosteroiden
behandelt
worden
[4]
(Potenz
angewandter
topischer
Glukokortikosteroide: 16,7% leicht, 57,3% mittel, 65,6% potent, 23,1% sehr
potent). Zudem wurde im Verlauf bei allen Erlanger Patienten eine optimierte
Basistherapie initiiert. In der internationalen Literatur [75, 167] wird geschätzt,
dass sich 34% bis 45% der dermatologischen Patienten nicht an die
verschriebene medizinische Behandlung halten. Eine höhere Compliance des
ausgewerteten Kollektivs ist jedoch aufgrund der engmaschigen Betreuung und
des
dokumentierten
Therapeutika-Verbrauchs
in
der
Hautklinik
Universitätsklinikum Erlangen zu erwarten.
Analog zur Bewertung der Therapieintensität bei der ersten Vorstellung lässt
sich auch das Therapiemanagement im Behandlungsverlauf der Hautklinik
Universitätsklinikum Erlangen einerseits anhand der Schweregradbewertung
gemäß DDG-Leitlinie und andererseits unter Berücksichtigung des klinischen
126
Ausprägungsgrades
(PGA-Score)
beurteilen.
Bei
ausschließlich
dem
Schweregrad zugrundeliegender Ekzemdauer waren 29,5% (n=39 von 132)
leitlinienkonform therapiert. Basierend auf dem morphologisch geprägtem PGA
Score und klinischen Ausprägungsgrad, ergibt sich im Verlauf eine PGAadaptierte Therapiekonformität von 95,5% (n=126 von 132). Die Aufnahme
eines klinischen Bewertungskriteriums
Stufentherapie,
insbesondere
in
in
die deutschen Leitlinien
Hinblick
auf
die
Empfehlung
zur
einer
systemischen Therapie (analog zur europäischen Leitlinie der ESCD) erscheint
sinnvoll.
Bei insgesamt 31% der Patienten (n=43 von 137) konnte während der
gesamten regulären Betreuung keine vollständige Abheilung erreicht werden. In
der Literatur [128, 130] werden als dauerhaft persistierend zwischen 12% und
37% beschrieben. Eine zumindest zwischenzeitliche vollständige Abheilung
über mindestens 3 Monate wurde von 43,2% (n=57 von 132) erreicht. In einer
schwedischen
12-Jahres-Nachbeobachtungsstudie
(n=517;
Kollektiv-
Rekrutierung durch Befragung mittels Fragebogen und Telefon von Personen,
die 12 Jahre vorher eine Berufsdermatose an die Sozialversicherung gemeldet
hatten) kam es bei 28% zu einer Abheilung, bei dem Rest rezidivierten die HV
entweder oder heilten nicht ab [128]. Hinsichtlich einer Abheilung unter
systemischer Therapie scheint die Dauer der Vorerkrankung ein wesentlicher
Prognosefaktor zu sein, je kürzer die Ekzeme vorbestanden, desto schneller
kam es zu einer möglichen Abheilung [54].
Negative Effekte von Handekzemen auf die Lebensqualität werden wiederholt
beschrieben [17, 18, 37, 65, 102, 103, 132, 179, 189]. Zur Erfassung der
Lebensqualität bei beruflichen Handekzemen konnte von 75% (n=103 von 137)
des Patienten-Kollektivs eine DLQI Erhebung durchgeführt werden. In den
Grundcharakteristika (Alter, Geschlecht, Dauer) zeigten sich keine wesentlichen
Unterschiede zum Gesamtkollektiv (n=137), ebenso wenig wie in der Verteilung
der
Ätiopathogenese
der
Ekzeme
oder
der
Berufsgruppen.
Die
Ätiopathogenese des Ekzems beeinflusste den ermittelten DLQI, wobei
aufgrund der kleinen Fallzahlen in einigen Gruppen die Aussagekraft reduziert
sein kann. Patienten mit der Hauptdiagnose Proteinkontaktdermatitis oder
ekzematisierter Psoriasis zeigten eine besonders hohe Beeinträchtigung der
Lebensqualität. Agner et al. [1] beschrieb hingegen keinen relevanten Einfluss
der Ätiopathogenese auf die Lebensqualität.
127
Der durchschnittlich ermittelte DLQI Wert lag unabhängig vom Schweregrad
zum Zeitpunkt der Erhebung in der vorliegenden Auswertung bei 4,5 Punkten
und damit im Bereich einer geringen Beeinträchtigung. Verglichen mit den
Durchschnittswerten von 5,5 Punkten (entsprechend dem Übergang einer
geringen zu einer moderaten Beeinträchtigung der Lebensqualität) einer
dänischen
Studie
zu
beruflichen
Handekzemen
[37]
(n=758,
Einschlusskriterien: alle neuen Fälle von beruflichen Handekzemen, welche
zwischen Oktober 2001 und November 2002 beim nationalen dänischen
Register für berufliche Unfälle angegeben wurden) scheint das Erlanger
Kollektiv weniger stark betroffen zu sein. Jedoch waren zum Zeitpunkt der
DLQI-Erhebung 48% der Befunde (n=49 von 103) im Erlanger Kollektiv
abgeheilt. Bei 12% (n=12 von 103) der Erlanger Patienten wurden Punktwerte
im Bereich einer starken oder sehr starken Beeinflussung ermittelt. Mit
zunehmendem Schweregrad der HV stieg auch der durchschnittliche DLQI
Wert bei gleichzeitig sinkenden Fallzahlen an. Bei abgeheilten Befunden zeigte
sich keine Beeinträchtigung, fast abgeheilte und milde Befunde hatten einen
geringen Einfluss und bei moderaten bis schweren HV war eine starke
Beeinträchtigung zu finden. Eine indische Publikation [28] (n=46, indische
Handekzem-Patienten) beschreibt keine Korrelation zwischen der Schwere von
Handekzemen und der Lebensqualität, jedoch vermehrte Einflüsse durch
häufiges Auftreten von Beschwerden, während zwei weitere internationale
Studien statistisch signifikante Korrelationen zwischen dem Schweregrad und
der Lebensqualität fanden, bei einer stärkeren Beeinträchtigung mit steigendem
DLQI [1, 103] (n=119, Patienten mit beruflichem Kontaktekzem zwischen 1997
und 2003, berufsdermatologische Sprechstunde in Melbourne). Die Ekzeme
wurden dabei von Charan et al. [28] und Agner et al. [1] (n=416, HandekzemPatienten aus zehn europäischen Epikutantest-Kliniken) anhand des HECSI
(Hand eczema severity index) beurteilt. In der indischen Studie fand sich ein
durchschnittlicher DLQI von 9,5 Punkten bei einem HESCI von 14,5 Punkten
[28]. Im Unterschied zu der hier vorliegenden Arbeit wurden in Indien allerdings
nur Patienten mit aktuellen Handekzemen in die Studie inkludiert, während in
Erlangen auch Patienten mit zurückliegenden Beschwerden befragt wurden.
Einschätzungen von Patient und Arzt bezüglich der Schwere von Handekzemen
können differieren. Daher führen sichtbare Effekte einer Therapie nicht
notwendigerweise
auch
zur
größeren
Patientenzufriedenheit.
In
einer
128
niederländischen
Studie
Patientenmeinung
[171]
zeigte
sich,
zur
Übereinstimmung
dass
von
Verbesserungen
Arzt-
im
und
ärztlichen
Bewertungsmaßstab nicht mit dem Empfinden der Patienten korrelierten. Die
Einschätzung der Patienten ließ sich jedoch mit der durch den DLQI ermittelten
Last
der
Erkrankung
in
Verbindung
bringen,
während
der
ärztliche
Bewertungsmaßstab nur geringe Korrelationen mit den Veränderungen im DLQI
zeigte.
Im Vergleich mit der oben bereits erwähnten dänischen Studie zeigten sich in
Erlangen
schwere
Fälle
(moderate
oder
schwere
HV)
bei
einem
durchschnittlichen DLQI von 10,8 Punkten gegenüber 7,8 Punkten bei den
Dänen stärker beeinträchtigt [37]. Innerhalb eines Jahres wurden bei
Cvetkovski et al. keine relevanten Änderungen der Lebensqualitätswerte
gefunden [37].
In der Gruppe mit abgeheilten Befunden zum Zeitpunkt der DLQI Erhebung ließ
sich erwartungsgemäß ein niedrigerer Durchschnittswert von 2,2 Punkten
ermitteln. Durch die telefonische Kontaktierung (n=24 von 49; 49%) der nicht
mehr vorstelligen Patienten wurde einer möglichen selektionsbedingten
Verzerrung entgegengewirkt.
Eine leitlinienkonforme Therapie konnte innerhalb des DLQI-Kollektivs (n=103)
für 54% eruiert werden. Dieser im Vergleich zum Gesamtkollektiv (n=137)
vergleichsweise hohe Anteil, ist vor allem auf die Tatsache zurückzuführen,
dass zum Zeitpunkt der DLQI Erhebung bei vielen Patienten abgeheilte
Befunde vorlagen und dementsprechend ausschließlich mit einer Basistherapie
behandelt wurde. Der durchschnittliche DLQI lag in der Gruppe der
leitlinienkonform therapierten Patienten bei 2,7 Punkten, inklusive der mit Stufe
3 behandelten Patienten.
Eine PGA-adaptierte Therapie erhielten insgesamt 86% (von 103) mit einem
Durchschnittswert von 4,1 Punkten. Patienten, bei denen basierend auf dem
morphologischen Ausprägungsgrad eine Intensivierung der Therapie zu
empfehlen war, wiesen mit 7,1 Punkten den höchsten Wert auf. Dies wiederum
untermauert die Einschätzung einer ungenügenden Therapie dieser Subgruppe.
Eine aktuelle Studie von Gola et al. [70] beschreibt statistisch signifikante
Verbesserungen hinsichtlich des DLQI Wertes im Verlauf einer Alitretinoin
Therapie nach einem bzw. drei Monaten.
129
In
internationalen
Studien
werden
unterschiedliche
Aussagen
für
geschlechterspezifische Effekte gefunden. Während bei Meding [126] und
Agner et al. [1] von einer tendenziell niedrigeren Lebensqualität bei Frauen
berichtet wird, ergaben sich bei einigen anderen Studien [28, 121] keine
Unterschiede. In dem Erlanger Kollektiv hatten die Frauen mit durchschnittlich
3,4 Punkten gegenüber 5,3 Punkten für die Männer tendenziell etwas niedrigere
Werte und damit eine weniger eingeschränkte Lebensqualität.
Zusammenfassend ist im vorliegenden Kollektiv von Handekzem-Patienten
(n=137) ein positiver Krankheitsverlauf festzustellen, da bei 74% des
Handekzem-Kollektivs eine Besserung der Ekzeme erzielt wurde und bei 42%
bei der letzten Vorstellung im Untersuchungszeitraum in der Hautklinik
Universitätsklinikum Erlangen ein abgeheilter Befund festgestellt werden
konnte.
Eine
atopische
Hautdiathese
und
Feuchtarbeit
als
bekannte
Risikofaktoren für die Entwicklung von beruflichen Handekzemen sind auch im
vorliegenden Kollektiv vermehrt vorhanden. Ferner ist eine multifaktorielle
Genese beim überwiegenden Anteil der Patienten festzustellen. In der
vorliegenden Untersuchung war ein Zusammenhang zwischen dem Verlauf
eines
Handekzems
und
der
zugrunde
liegenden
Ausgangsdiagnose
festzustellen. Insbesondere eine atopische Mitbeteiligung beeinträchtigte die
Abheilungsraten. Hinsichtlich bekannter Risikoberufe, welche einen Großteil der
Patienten stellen, konnten die Erkenntnisse bisheriger Auswertungen im
Erlanger
Handekzem-Kollektiv
bestätigt
werden.
Bezüglich
der
im
Behandlungsverlauf angewandten Therapiestufen wurde basierend auf einer
Schweregradeinteilung nach Bestehensdauer der Ekzeme die DDG-Leitlinie
„Management von Handekzemen“ bei 29,5% (von n=132) der Patienten im
Therapieschema umgesetzt. In einer alternativen Bewertung der genutzten
Therapiestufen
unter
Berücksichtigung
der
klinisch
morphologischen
Ausprägung der Ekzemverän-derungen gemäß PGA-Score zeigten sich 95,5%
(von n=132) der Patienten suffizient behandelt. Die Lebensqualität der
untersuchten Handekzem-Patienten (n=103) war im Durchschnitt gering
beeinträchtigt (DLQI 4,5 Punkte), jedoch inklusive eines großem Anteils (48%)
an abgeheilten Befunden zum Zeitpunkt der Erhebung mit meist sehr niedrigem
DLQI (Durchschnitt 2,2 Punkte). Personen mit moderaten oder schweren
Ausprägungsgraden ihrer Hautveränderungen gaben hingegen durchschnittlich
130
einen starken negativen Einfluss auf das tägliche Leben an (DLQI > 10 Punkte),
so dass die Lebensqualität einen deutlichen Zusammenhang mit dem
morphologisch-klinischen
Bild
der
Ekzeme
zeigt.
Die
dermatologische
Ausgangsdiagnose schien bezüglich der Lebensqualität einen Einfluss zu
haben. Auch eine suboptimale Therapie führte ebenso wie der klinische
Ausprägungsgrad zu erhöhten DLQI Werten und dadurch zur stärkeren
Einschränkung der Lebensqualität.
Die klinisch-morphologisch ausgeprägte Schwere der Ekzemveränderungen
zeigt Einflüsse auf den Therapieverlauf und die Lebensqualität. Eine zusätzliche
Berücksichtigung des klinischen Ausprägungsgrades, z.B. durch den PGA
Score, in den Stufentherapieempfehlungen erscheint sinnvoll.
131
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Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1
Akutes Ekzem: frische und eingetrocknete Bläschen bei
10
einer 47-Jährigen mit dyshidrosiformem Handekzem
(Beruf: Krankenschwester)
Abbildung 2
Chronisches Ekzem: 49-Jähriger mit hyperkeratotisch-
10
rhagadiformem Handekzem (Beruf: Bauleiter/Technischer
Zeichner)
Abbildung 3
Chronisches Ekzem: Lichenifikation der Hände einer 63-
11
Jährigen mit chronischem atopischem Ekzem (Beruf:
Rentnerin)
Abbildung 4
subtoxisch-kumulative
Interdigitalfalten
bei
Ekzemlokalisation
einer
38-jährigen
der
Patientin
15
mit
subtoxisch-kumulativem atopischen Handekzem (Beruf:
Bäckereifachverkäuferin)
Abbildung 5
DLQI Fragebogen [66]
42
Abbildung 6
Darstellung des Patientenkollektivs (EV = Erstvorstellung)
44
Abbildung 7
Verteilung
46
der
Altersgruppen
der
Patienten
mit
Handekzem bei Erstvorstellung
Abbildung 8
Geschlechterverteilung des Handekzem-Kollektivs
46
Abbildung 9
Bestehensdauer der Ekzeme bei Erstvorstellung
46
Abbildung 10
atopische Hautdiathese bei Patienten mit Handekzem
47
basierend auf dem Erlanger Atopie-Score [53, 58]
Abbildung 11
Häufigkeitsverteilung der beitragenden ätiopathologischen
51
Faktoren bei Erstvorstellung. Im Säulendiagramm ist
jeweils die führende Hauptdiagnose (= HD) angegeben
Abbildung 12
Kombination ätiopathogenetischer Faktoren in Haupt-
52
und/oder Nebendiagnose bei Erstvorstellung (n=128)
(PKD = Proteinkontaktdermatitis)
Abbildung 13
morphologisches Erscheinungsbild der s-k Handekzeme
53
Abbildung 14
mono-
s-k
54
atopischen
56
mono- und polyfaktorielle Verursachung bei atopischen
57
und
polyfaktorielle
Verursachung
bei
Handekzemen
Abbildung 15
morphologisches
Erscheinungsbild
der
Handekzeme
Abbildung 16
162
Handekzemen
Abbildung 17
morphologisches Erscheinungsbild der Hybridekzeme
58
Abbildung 18
polyfaktorielle Verursachung durch zwei (s-k & atopisch)
59
bzw. drei Faktoren (s-k & atopisch plus ein weiterer
Faktor) bei Hybridekzem
Abbildung 19
mono- und polyfaktorielle Verursachung bei allergischen
61
Kontaktekzem
Abbildung 20
mono-
und
polyfaktorielle
Verursachung
bei
63
mono- und polyfaktorielle Verursachung bei dysregulativ-
65
Proteinkontaktdermatitis (Gesamtkollektiv n=2)
Abbildung 21
mikrobiellen Ekzem
Abbildung 22
polyfaktorielle Verursachung durch zwei, drei oder vier
66
Faktoren bei ekzematisierter Psoriasis
Abbildung 23
Häufigkeit
von
Feuchtarbeit bei erster und
letzter
68
Häufigkeit von Feuchtarbeit in einzelnen Ekzemgruppen
69
Erhebung
Abbildung 24
bei erster Erhebung (EV, n=137) und letzter Erhebung
(LV, n=127) hinsichtlich absoluter Werte (y-Achse) und
prozentualem Anteil an der jeweiligen Ekzemgruppe
(Prozentwert). Die Größe des jeweiligen Kollektivs zu EV
und LV ist jeweils in Klammern angegeben.
Abbildung 25
Einteilung nach IVDK-Berufsgruppen (anhand IVDKCode-Nummer
und
Gruppenbezeichnung)
72
bei
Erstvorstellung und letzter Vorstellung
Abbildung 26
Vergleich der Schweregrad-Einteilung nach PGA-Score
77
und DDG-Leitlinie bei Patienten ohne Therapie bei
Erstvorstellung (n=49)
Abbildung 27
Vergleich der Schweregrad-Einteilung nach PGA-Score
78
und DDG-Leitlinie bei Patienten mit Therapie-Stufe 1 bei
Erstvorstellung (n=25)
Abbildung 28
Vergleich der Schweregrad-Einteilung nach PGA-Score
79
und DDG-Leitlinie bei Patienten mit Therapiestufe 1-2 bei
Erstvorstellung (n=26)
Abbildung 29
Schweregradeinteilung für Therapie-Stufe 1 (n=51) und 2
80
163
(n=54) nach alternativer Zuordnung der nicht eindeutig
eruierbaren Gruppe als ‚best‘ (= Stufe 2) und ‚worst case‘
(= Stufe 1) Scenario
Abbildung 30
Vergleich der Schweregrad-Einteilung nach PGA-Score
81
und DDG-Leitlinie bei Therapiestufe 2 bei Erstvorstellung
(n=28)
Abbildung 31
Vergleich der Schweregrad-Einteilung nach PGA-Score
82
und DDG-Leitlinie bei Therapiestufe 3 zu Erstvorstellung
(n=9)
Abbildung 32
Vergleich Schweregrad-Einteilung nach PGA-Score und
83
DDG-Leitlinie im Handekzem-Kollektiv (n=137)
Abbildung 33
Häufigkeit
angewandter
Therapiemodalitäten
bei
83
Therapiestufen innerhalb der Ekzemgruppen basierend
84
Erstvorstellung im Handekzem-Kollektiv (n=137)
Abbildung 34
auf der DDG Leitlinie [52] bei Erstvorstellung (n=137)
Abbildung 35
Therapiestufen innerhalb der Ekzemgruppen basierend
85
auf dem PGA-Score bei Erstvorstellung (n=137) (HV =
Hautveränderungen)
Abbildung 36
Vergleich der Häufigkeit der verschiedenen PGA Scores
86
von Erstvorstellung (=EV) und letzter Vorstellung (=LV)
Nach Agner et al. 2013 [2] entspricht dabei abgeheilt 0
Punkten (P.), fast vollständig abgeheilt 1 P., mild 2 P.,
moderat 3 P. und schwer 4 P.
Abbildung 37
Befundverschlechterung im Verlauf (n=7)
86
Abbildung 38
Im Verlauf unveränderte Befundintensität (n=28)
87
Abbildung 39
Im Verlauf gebesserter Befund (n=97)
87
Abbildung 40
Ekzemeinteilung nach PGA-Score im Behandlungsverlauf
88
(n=132): Erstvorstellung (=EV) versus letzte Vorstellung
(=LV)
Abbildung 41
differenzierte Darstellung der Dynamik (im Verlauf und bei
89
letzter Vorstellung (=LV)) des PGA-Score in Abhängigkeit
von der initialen PGA-Einteilung bei Erstvorstellung (=EV)
(n=132)
Abbildung 42
Dauer bis zur ersten dokumentierten Abheilung
91
164
Abbildung 43
Jeweilige absolute Anzahl der verschiedenen Befunde zu
92
definierten Zeitpunkten (3, 6, 12, 18, 24 Monate) nach der
Erstvorstellung (n=137). Die Entwicklungstendenzen der
möglichen Ekzemverlaufsformen zeigen eine prozentuale
Verschiebung von chronisch zu rezidivierenden Verläufen
bei insgesamt sinkenden Wiedervorstellungszahlen. (*
zum Erhebungszeitpunkt aktuell nicht vorstellig (n.v.) aber
im Verlauf erneute Vorstellung)
Abbildung 44
Häufigkeit
von
persistierenden
abgeheilten,
Befunden
rezidivierenden
relativ
zur
Anzahl
und
93
der
vorstelligen Patienten
Abbildung 45
maximale Therapieanpassung gegenüber Therapiestufe
95
bei Erstvorstellung (=EV) (n=132)
Abbildung 46
Letzte
Therapiestufe
der
verlaufsadaptierten
96
Behandlungschemata (n=116)
Abbildung 47
Häufigkeit
angewendeter
Therapiemodalitäten
im
96
Betreuungsverlauf an der Hautklinik Universitätsklinikum
Erlangen
Abbildung 48
Therapiemanagement nach DDG-Leitlinie [52] und PGA
97
Score
Abbildung 49
systemische Therapie im Patienten-Kollektiv (n=137)
Abbildung 50
Anwendung
systemischer
Therapiepräparate
in
98
der
99
Berufssprechstunde in Mono- oder Kombinationstherapie
(n=25 Patienten)
Abbildung 51
Auswirkung von Stufe 3 Therapie auf Handekzeme im 100
Behandlungsverlauf
Abbildung 52
Therapiestufe bei Erstvorstellung (=EV) (n=137) und 101
Abbildung
Abbildung 53
Therapiestufen im Behandlungsverlauf (n=132)
Abbildung 54
Therapiestufen im Vergleich von Erstvorstellung (=EV) 102
und im Verlauf. Die roten Säulen stellen die bei EV
gesicherte Therapiestufe dar, während die blauen Säulen
bei Stufe 1 und Stufe 2 den theoretisch maximal
möglichen Prozentsatz unter jeweiliger Einbeziehung der
101
165
Stufe 1-2 (lokale Kortikosteroidtherapie mit unklarer
Wirkpotenz) bei EV darstellt.
Abbildung 55
Vergleich Geschlechterverteilung DLQI- und Handekzem- 102
Kollektiv
Abbildung 56
Vergleich Patientenalter und Ekzembestehen im DLQI- 103
(n=103) und Handekzem-Kollektiv (n=137)
Abbildung 57
Häufigkeit einer atopischen Hautdiathese im Handekzem- 103
Kollektiv mit DLQI-Erfassung und Handekzem-Kollektiv
(gesamt)
Abbildung 58
Häufigkeitsverteilung der DLQI-Werte
104
Abbildung 59
Verteilung Lebensqualität-Beeinflussung
105
Abbildung 60
DLQI & Schwere der vorliegenden Hautveränderungen 106
(nach PGA)
Abbildung 61
Ekzemschweregrad (nach PGA) und DLQI Wert
107
Abbildung 62
DLQI Werte bei abgeheiltem Hautbefund (n=49)
108
Abbildung 63
Vergleich Ekzemtyp Häufigkeit Gesamtkollektiv und DLQI- 109
Kollektiv bei Erstvorstellung
Abbildung 64
DLQI Wert und Ekzemtyp
Abbildung 65
Verteilung nach überwiegender Ekzemgenese (HD) bei 111
abgeheiltem
Hautbefund
110
zum
Zeitpunkt
der
DLQI
Erhebung (n=49) (PKD = Proteinkontaktdermatitis)
Abbildung 66
Anzahl
und
Zugehörigkeit
zu
verschiedenen 112
Berufsgruppen bei DLQI-Erhebung (n=103), sortiert nach
IVDK-Code-Nummer und Gruppenbezeichnung
Abbildung 67
Vergleich
von
Arbeitstätigkeit
Patienten
versus
ohne
Änderung
der 113
Arbeitsplatzwechsler,
Arbeitsunfähige und Rentner bezüglich durchschnittlicher
DLQI-Werte
Abbildung 68
Therapiestufe und jeweiliger DLQI-Wert zum Zeitpunkt der 114
DLQI Erhebung
Abbildung 69
PGA Score und jeweilige Therapiestufe zum Zeitpunkt der 115
DLQI Erhebung (n=103)
Abbildung 70
Anzahl, Anteil und DLQI-Wert der DDG-leitlinienkonform 116
therapierten Patienten im DLQI-Kollektiv mit zusätzlicher
166
Aufgliederung in die beiden Subgruppen (abgeheilt und
Therapiestufe 3), die diese leitlinienkonforme Gruppe
bilden
Abbildung 71
Anzahl, Anteil und DLQI-Wert der nach Schweregrad 117
(PGA-adaptiert) adäquat oder nicht adäquat therapierten
Patienten
8
Tabellenverzeichnis
Tabelle 1
Differentialdiagnosen zu Handekzemen [nach 52]
25
Tabelle 2
Therapiestufenschema nach DDG-Leitlinie „Management
28
von Handekzemen“ [52]
Tabelle 3
Diagnosenübersicht für Patienten ohne Handekzem
45
Tabelle 4
Einteilung der Handekzeme nach führender Hauptdiagnose
50
bei Erstvorstellung und im Verlauf (HA = Hautarzt)
Tabelle 5
Änderung der Hauptdiagnosen-Einstufung im Verlauf
50
Tabelle 6
ätiopathogenetische Faktoren bei dysregulativ-mikrobiellen
52
Ekzemen und ekzematisierter Psoriasis (n=9) (s-k =
subtoxisch-kumulativ)
Tabelle 7
Charakterisierung der Patienten mit s-k Handekzem
54
Tabelle 8
Charakterisierung der Patienten mit atopischem Ekzem
56
Tabelle 9
Charakterisierung
Hybridekzemen
58
allergischem
60
der
Patienten
mit
(subtoxisch-kumulative & atopische Genese)
Tabelle 10
Charakterisierung
der
Patienten
mit
Kontaktekzem
Tabelle 11
Charakterisierung der Patienten mit Proteinkontaktdermatitis
63
Tabelle 12
Charakterisierung
dysregulativ-
64
Hauptdiagnose
66
der
Patienten
mit
mikrobiellem Ekzem
Tabelle 13
Charakterisierung
der
Patienten
mit
ekzematisierte Psoriasis
Tabelle 14
genutzte
Therapiestufen
im
Verlauf
(n=132)
(EV
=
94
Erstvorstellung)
Tabelle 15
systemische Therapiepräparate in der Berufssprechstunde
Tabelle 16
DLQI und Ekzemtyp
99
110
167
9
Abkürzungsverzeichnis
AA
Allergieambulanz
Abb
Abbildung
aKE
allergisches Kontaktekzem
AWMF
Arbeitsgemeinschaft
wissenschaftlichen
der
medizinischen
Fachgesellschaften
BB
berufsbedingt
BG
Berufsgenossenschaft
BK
Berufskrankheit
BKV
Berufskrankheiten-Verordnung
bR
berufliche Relevanz
BS
Berufssprechstunde
CARPE
Chronisches
Handekzem-Register
zum
Patienten-Langzeitmanagement
DDG
deutsche dermatologische Gesellschaft
DLQI
Dermatologischer Lebensqualitätsindex =
dermatology Life Quality Index
ESCD
European Society of Contact Dermatitis
EV
Erstvorstellung
GCS
Glukokortikosteroid
GUV
gesetzliche Unfallversicherung
HA
Hautarzt
HD
Hauptdiagnose
HV
Hautveränderungen
IVDK
Informationsverbund
Dermatologischer
Kliniken
J
Jahre
kR
klinische Relevanz
LV
letzte
Vorstellung
in
Berufsdermatologischen Sprechstunde
MdE
Minderung der Erwerbsfähigkeit
PGA
Physician Global Assessment
PKD
Proteinkontaktdermatitis
der
168
SGB
Sozialgesetzbuch
SIP
sekundäre Individual-Prävention
s-k
subtoxisch-kumulativ
SF 36
Short Form Health Survey 36
TIP
tertiäre Individual-Prävention
TIX
therapeutischer Index
TRGS
Technische Regeln für Gefahrstoffe
V.a.
Verdacht auf
z.A.
zum Ausschluss
Z.n.
Zustand nach
169
10 Verzeichnis eigener Veröffentlichungen
1. Hiller J, Vogel KE, Mahler V (2014)
Leitlinienkonforme Diagnostik und Therapie von beruflich bedingten
Handekzemen.
Ergebnisse
aus
einem
Behandlungskollektiv
der
höchsten Versorgungsstufe.
ASU Arbeitsmed Sozialmed Umweltmed; 49: 834-843.
2. Hiller J, Drexler H, Mahler V (2015)
Einfluss auf die Verlaufsprognose bei beruflichem Handekzem durch
Tätigkeitswechsel
Sonderpublikation
von
DGAUM
Wissenschaftliche Jahrestagung: 149.
und
ASU;
DGAUM
–
55.
170
11 Danksagung
Vielen Dank an Frau Prof. Dr. V. Mahler, dass sie mir die Bearbeitung des
Themas ermöglicht hat und für die kritische, aber stets konstruktive Betreuung.
Mein weiterer Dank gilt den Mitarbeiterinnen der Allergieambulanz der
Hautklinik Universitätsklinikum Erlangen Frau M. Portisch, Frau S. Michael und
Frau C. Gügel für die Hilfe bei der Beschaffung der Patientenakten, sowie Frau
Dr. med. A. Lienert für die Unterstützung im Rahmen der DLQI Erhebung und
Frau Ch. Reich aus der Fotoabteilung.
Vielen Dank an meine Eltern und Familie für die Unterstützung in allen
Belangen.

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