zertifiziert bis 06/2018 Thilo Palloks Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie Werner-Eckert-Str. 8, 81829 München Tel: 089-45 22 42 80 / Fax: 089-45 22 42 888 [email protected] www.praxispalloks.de München, den _________________ Patientenanmeldeformular Patient: Name:__________________________________ Geb.-Datum: ____________________________ ________________________________________ Familienstand : O verheiratet O geschieden O getrennt lebend O zusammenlebend Adresse__________________________________________________________________________ Tel.:____________ Arbeit:_____________ Mobil:____________________ E-Mail-Adresse: __________________________________________________________________________ Vorstellungsgrund:_______________________________________________ Term in: Erstvorstellung:_________________________________________ !Wir bitten um Rücksendung dieser Anmeldung innerhalb von 7 Tagen nach Terminvergabe und Zustellung dieser Anmeldung, Ihre Unterschrift bestätigt den o.g. Termin und das Sie den Text zur Kenntnis genommen haben. Sollten Sie aus irgendeinem Grund einen mit uns vereinbarten Termin nicht wahrnehmen können, so bitten wir um rechtzeitige Absage (24 Stunden vorher) per Fax, Mail oder Telefon. Dieses gilt auch, wenn uns keine Unterschrift auf dem Anmeldeformular vorliegt. Da wir eine reine Terminpraxis sind, können wir kurzfristig abgesagte Termine nicht wieder belegen und müssen Ihnen diese (gem. GOÄ mit 61,20 €) in Rechnung stellen. Alle weiteren vereinbarten Termine (auch bei Geschwisterkindern) werden somit gestrichen. Privatversicherte sollten bitte beachten, dass die Leistungserstattung bei bestimmten psychiatrischen/ psychotherapeutischen Fragestellungen je nach Vertragsbedingungen eingeschränkt sein kann. Die Rechnungsstellung für Privatversicherte haben wir an einer ärztlichen Abrechnungsgesellschaft (Medas Factoring GmbH) delegiert. Einverständniserklärung und Schweigepflicht für die Firma Medas werden vor Ort in der Praxis unterschrieben. Datum________________________________Unterschrift_____________________________________ SENDEN