Universität Heidelberg Dezernat für Studium, Lehre und Wissenschaftliche Weiterbildung Seminarstraße 2 69117 Heidelberg Antrag auf Zulassung zur Eignungsprüfung beruflich Qualifizierter zum Semester _________________________________ für den Studiengang _________________________________ (Studienfach/-fächer mit Abschlussziel) an der Universität _________________________________ Angaben zur Person Familienname _________________________________ Geburtsname _________________________________ Vorname _________________________________ Geschlecht ☐männlich ☐weiblich Geburtsdatum _________________________________ Geburtsort* _________________________________ Adresse Straße/Nr. _________________________________ PLZ/Ort _________________________________ Staat _________________________________ Telefon* _________________________________ E-Mail* _________________________________ *freiwillige Angaben 11.11.2015 Seite 1 von 4 Angaben zur abgeschlossenen Berufsausbildung Geben Sie bitte die genaue Berufsbezeichnung an: __________________________________________________ Geben Sie bitte die Regel-Ausbildungsdauer an: Bitte fügen Sie ein Ausbildungszeugnis (in beglaubigter Kopie) mit Angaben zur Berufsbezeichnung und zur Ausbildungszeit bei und reichen Sie eine Ausbildungsordnung ein. __________________________________________________ Angaben zur beruflichen Tätigkeit Bitte beschreiben Sie Ihre bisherige berufliche Tätigkeit: Zeit Beruf Arbeitgeber Bitte legen Sie Nachweise über die angegebene berufliche Tätigkeit bei (z. B. Arbeitszeugnisse). Zeiten der Kindererziehung oder Pflege können – sofern sie einen ausreichenden fachlichen Bezug zur Ausbildung und dem angestrebten Studiengang haben – mit bis zu zwei Jahren auf die Berufserfahrung angerechnet werden. Fügen Sie dem Antrag gegebenenfalls geeignete Nachweise (z.B. Bestellung als Pflegeperson) bei. Beratungsgespräch Auf welchen Studiengang/ Teilstudiengang (Studienfach) war die Beratung bezogen? _______________________________________________________ Bitte fügen Sie die Bescheinigung über die erfolgte Beratung bei Bei wem erfolgte die Beratung? _______________________________________________________ Bitte beachten Sie, dass die Teilnahme an einem Beratungsgespräch zwingende Voraussetzung für die Zulassung zur Eignungsprüfung ist! 11.11.2015 Seite 2 von 4 Prüfungsanspruch Haben Sie bereits die Zulassung zur Eignungsprüfung nach der Verordnung über den Zugang Berufstätiger zu einem Studium in Baden-Württemberg oder zu einer vergleichbaren Prüfung in der Bundesrepublik Deutschland beantragt oder haben Sie bereits an einer solchen Eignungsprüfung bzw. an einer vergleichbaren Prüfung in der Bundesrepublik Deutschland teilgenommen? ☐ja ☐nein Wenn ja: wann? ____________________________ wo? ____________________________ Art der Prüfung? ____________________________ Ergebnis? ____________________________ Bitte ggf. einen Nachweis beifügen. Unterlagen Folgende Unterlagen liegen meinem Antrag bei: ☐ein tabellarischer Lebenslauf mit Angaben über die bisherige schulische Ausbildung, den beruflichen Werdegang und die ausgeübte Berufstätigkeit ☐ein Nachweis über den erfolgreichen Abschluss einer Berufsausbildung (Zeugnis mit Angaben zur Berufsbezeichnung und zur Ausbildungsdauer in beglaubigter Kopie) ☐Nachweise über eine mindestens dreijährige Berufstätigkeit in einem dem angestrebten Studiengang fachlich entsprechenden Bereich (z.B. Arbeitszeugnisse) ☐die Bestätigung einer Hochschule über eine auf den angestrebten Studiengang bezogene Beratung. Bei einer Kombination mehrerer Studienfächer muss für jedes angestrebte Studienfach an einem Beratungsgespräch teilgenommen werden ☐Eine Erklärung darüber, ob und mit welchem Erfolg bisher an einer Prüfung nach dieser Verordnung oder an einer entsprechenden Prüfung in der Bundesrepublik Deutschland teilgenommen wurde oder ob um Zulassung zu einer solchen Prüfung nachgesucht wurde 11.11.2015 Seite 3 von 4 Datenschutzrechtlicher Hinweis Ich habe davon Kenntnis genommen, dass mit meiner Bewerbung personenbezogene Daten gemäß § 12 Landeshochschulgesetz Baden-Württemberg (LHG) in Verbindung mit dem Landesdatenschutzgesetz Baden-Württemberg (LDSG) von der Universität für Verwaltungszwecke erhoben und verarbeitet werden. Ich nehme zur Kenntnis, dass dieser Antrag mit den eingereichten Unterlagen auch dann bei der Universität Heidelberg verbleibt, wenn er erfolglos bleibt. Mit meiner Unterschrift versichere ich die Richtigkeit und Vollständigkeit aller vorstehenden Angaben ____________________________ Ort, Datum 11.11.2015 _________________________ Unterschrift Seite 4 von 4
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