Eingangsstempel der Hochschule An die Hochschule Heilbronn Studentische Abteilung Max-Planck-Str.39 74081 Heilbronn Antrag auf Zulassung zur Eignungsprüfung gem. § 58 Abs. 2 Nr. 6 LHG zur Erlangung einer fachgebundenen Hochschulzugangsberechtigung Die Aufnahme des Studiums wird angestrebt zum: Sommersemester 20____________ Wintersemester 20______________ Angestrebter Studiengang/Abschluss: ___________________________________________ Angaben zur Person: Nachname Geburtsdatum Vorname Geburtsort Geschlecht weiblich Nationalität männlich Anschrift: Straße/ Nr. PLZ/Ort c/o Telefon E-Mail Mobil Angaben zur abgeschlossenen Berufsausbildung gem. § 58 Abs. 2 Nr. 6 LHG Genaue Berufsbezeichnung:______________________________________________________________ Reguläre Ausbildungsdauer:_________________ Dauer der Berufstätigkeit: _______________________ 1 Angaben zur Eignungsprüfung: Ich habe schon einmal an einer Eignungsprüfung nach § 58 Abs. 2 Nr. 6 LHG oder an einer entsprechenden Prüfung in der Bundesrepublik Deutschland teilgenommen: ja, einmal ja, zweimal nein Falls Nein: Haben Sie bereits die Zulassung zu einer solchen Prüfung beantragt? ja nein Falls Ja: Die Prüfung/en fand/en statt am: _______________ und ______________ (Datum) (Datum) bei ___________________________________ und __________________________________ (Name der Institution bei der die Prüfung stattfand) (Name der Institution bei der die Prüfung stattfand) Bezeichnung: ______________________________________ und __________________________________ (genaue Bezeichnung/Titel der Prüfung) (genaue Bezeichnung/Titel der Prüfung) Ich habe die für den Studiengang _________________________________ abgelegte Prüfung: (Bezeichnung des Studienganges) bestanden nicht bestanden Ich habe die für den Studiengang _________________________________ abgelegte Prüfung: (Bezeichnung des Studienganges) bestanden nicht bestanden Erforderliche Unterlagen: (Bitte als amtlich beglaubigte Kopie mit dem Antrag einreichen)      Tabellarischer Lebenslauf mit Angaben über die bisherige schulische Ausbildung, den beruflichen Werdegang und die ausgeübte Berufstätigkeit Abschlusszeugnis der Berufsausbildung Nachweise über die bisherige Berufserfahrung in einem dem erlernten Beruf sowie dem angestrebten Studiengang fachlich entsprechenden Bereich (z.B. qualifiziertes Zeugnis oder Schreiben des Arbeitgebers über Tätigkeit und Beschäftigungszeitraum) Schriftlicher Nachweis über das erfolgte Beratungsgespräch Sonstige Unterlagen: _______________________________________________________________ Bitte beachten Sie, dass nur vollständig ausgefüllte Anträge mit allen geforderten Nachweisen, die fristgerecht bei der Hochschule eingegangen sind (bis spätestens 01. März eines Jahres) bearbeitet werden. Mit meiner Unterschrift versichere ich die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner Angaben. Im Falle der Zulassung zur Eignungsprüfung sage ich hiermit außerdem verbindlich die Zahlung des Eigenkostenanteil in Höhe von 200 € zu. _________________________________ Ort, Datum _____________________________________ Unterschrift des Antragstellers/der Antragstellerin 2