Anamnesebogen Name, Vorname des Patienten Adresse: geb. am PLZ Telefon Wohnort E-Mail-Adresse Arbeitgeber Mobiltelefon Krankenversicherung □ Ja beihilfeberechtigt □ Nein Zusatzversicherungen: Was stört Sie an der jetzigen Stellung der Zähne? Waren Sie schon einmal in kieferorthopädischer Behandlung? □ Ja □ Nein Bestehen bei anderen Familienmitgliedern ähnliche Fehlstellungen im Bereich der Zähne oder der Kiefer? □ Ja □ Nein Gingen bei einem Unfall bleibende Zähne verloren? □ Ja □ Nein Bestehen Allergien? □ Ja □ Nein Wenn ja, wogegen? □ Ja □ Nein Asthma □ Ja □ Nein Diabetes □ Ja □ Nein Herz-Kreislauferkrankungen □ Ja □ Nein Nierenerkrankungen □ Ja □ Nein Hepatitis □ Ja □ Nein HIV □ Ja □ Nein Tuberkulose □ Ja □ Nein Bestehen allgemeine Erkrankungen? (Bitte wenden) □ Ja Blutgerinnungsstörungen □ Nein sonstige: Haben Sie Kiefergelenksbeschwerden? □ Ja □ Nein Nehmen Sie regelmäßig Medikamente □ Ja □ Nein □ per Telefon □ Nein Wenn ja, welche? Der Name Ihres Zahnarztes? Wie sind Sie auf unsere Praxis aufmerksam geworden? Wann wurden Sie zum letzten Mal im Kopfbereich geröntgt? Möchten Sie an Ihre Folgetermine erinnert werden? Ja: Datum □ per E-Mail Unterschrift des Patienten DIAGNOSE (wird nicht vom Patienten ausgefüllt) 8 7 6 5 4 3 2 1 V IV III II I 1 2 3 4 5 6 7 8 I II III IV V □ Tiefbiss mit GK V IV III II I 8 7 6 5 4 3 2 1 I II III IV V 1 2 3 4 5 6 7 8 □ Tiefbiss mit traum. Einbiss in die GS □ Tiefbiss im Sinne eines Deckbisses □ Kopfbiss □ Kreuzbiss □ Viscerales Schluckmuster Diastema mediale □ OK □ UK □ OK □ UK Frontengstand Notizen: Kl. Bisslage sag. Stufe AM OPG FRS Hand Foto
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