Anamnesebogen - Zahnärzte EFK

Zahnärzte E.F.K.
Anamnesebogen
Wir freuen uns, dass Sie gerade unsere Praxis aufgesucht haben. Wir wären Ihnen
sehr dankbar, wenn Sie ankreuzen würden, wie Sie auf unsere Praxis aufmerksam
geworden sind:
O
O
O
Kommen Sie auf Empfehlung?
O Ja
O Nein
Kommen Sie über das Internet?
Was interessiert Sie besonders an unserem Behandlungsspektrum?
O ganzheitliche Zahnmedizin
O mikroskopische Wurzelbehandlung
O Implantate
O Prophylaxe
O Parodontologie
O Ästhetische Zahnheilkunde
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Sie werden sich wahrscheinlich über unseren ausführlichen Auskunftsbogen
wundern und sich fragen, was alle diese Fragen mit Ihrer Zahnbehandlung zu tun
haben. Zwischen den Zähnen und dem Körper bestehen intensive
Wechselbeziehungen. Akute oder chronische Allgemeinerkrankungen können durch
entzündete Zähne entstehen oder verschlimmert werden. Grunderkrankungen
können die Wirkung von Medikamenten und örtlichen Betäubungen beeinflussen.
Um Sie richtig behandeln zu können, müssen wir also möglichst genau über Ihren
Gesundheitszustand informiert sein:
Zahnmedizin heute ist mehr als nur “Zahnreparatur“.
Selbstverständlich unterliegen alle Ihre Angaben unserer ärztlichen Schweigepflicht.
Allgemeines
Haben Sie akute oder chronische Gesundheitsprobleme, mit denen Sie während der
letzten fünf Jahre in ärztlicher Behandlung oder im Krankenhaus waren?
Um welche Probleme handelt es sich:
Welche Medikamente nehmen Sie regelmäßig?
Sind Sie in naturheilkundlicher Behandlung?
Ja O
Nein O
Haben Sie eine Allgemein- o. Stoffwechselerkrankung?
Ja O
Nein O
Wenn ja, welche :
O Zucker (Diabetes)
O Schilddrüsenüber- o. Unterfunktion
O Creuzfeldt- Jakob Krankheit
O Infektion mit MRSA
Kopf/Zähne
Haben Sie Grauen Star (Glaukom/Augenerkrankung)?
NUR LESEN_Anamnesebogen
Ja
O
Nein O
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Zahnärzte E.F.K.
Haben Sie Migräne oder chronische Kopfschmerzen?
Ja
O
Nein O
Haben Sie Muskelschmerzen im Kieferbereich?
Ja
O
Nein O
Knirschen Sie mit den Zähnen?
Ja
O
Nein O
Macht Ihnen das Probleme?
Ja
O
Nein O
Haben Sie das Gefühl, dass Sie gelegentlich unter
Mundgeruch leiden und stört Sie das?
Ja
O
Nein O
Sind Sie mit Ihrer Zahnfarbe zufrieden?
Ja
O
Nein O
Atemwege/Lunge
Haben Sie chronische Nasennebenhöhlenentzündung?
Schnarchen Sie?
Haben Sie Asthma?
Rauchen Sie ?
Wenn JA, wie viele:
Ja
O
Nein O
Ja
O
Nein O
Ja
O
Nein O
Ja
O
Nein O
_________________
Urogenitaltrakt
Haben Sie häufig Harnwegsinfekte?
Ja
O
Nein O
Knochen/Gelenke
Hat ein Arzt bei Ihnen Osteoporose festgestellt?
Ja
O
Nein O
Haben Sie rheumatische Beschwerden?
Ja
O
Nein O
Herz/Kreislauf
Sind Sie herzkrank?
Wenn ja,
Herzrhythmusstörungen
Herzschrittmacher
Herzinfarkt/Angina pectoris
Bypass-Operation
Herzklappen-Operation
Ja
O
Nein O
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
O
O
O
O
O
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
O
O
O
O
O
Haben Sie hohen Blutdruck?
Haben Sie niedrigen Blutdruck?
Hatten Sie Kreislaufreaktionen nach Spritzen b. Zahnarzt?
Blutet es lange, wenn Sie sich verletzen?
Ja
Ja
Ja
Ja
O
O
O
O
Nein
Nein
Nein
Nein
O
O
O
O
Verdauungstrakt
Haben Sie eine Nierenerkrankung?
Ja
O
Nein O
Wenn ja, welche?
___________________________________________
Haben Sie eine Lebererkrankung oder eine Hepatitis?
Wenn ja, welche?
NUR LESEN_Anamnesebogen
Ja
O
Nein O
___________________________________________
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Zahnärzte E.F.K.
Sonstiges
Sind Sie gegen bestimmte Medikamente allergisch? ________________________
Haben Sie weitere Allergien?
_________________________________________
Besteht bei Ihnen zurzeit eine Schwangerschaft?
Ja
O
Nein O
Nehmen Sie Medikamente zur Blutverdünnung?
Ja
O
Nein O
Sind Sie HIV-positiv?
Ja
O
Nein O
Bitte beantworten Sie diese Frage unbedingt (gerne auch mündlich im
Behandlungszimmer), denn viele therapeutische Maßnahmen sind für Sie im Falle
dieser Immunschwäche schädlich und dürfen auf gar keinen Fall angewendet
werden!
Name:
Adresse:
_____________________________ Geburtsdatum: ______________
_____________________________
_____________________________ Geburtsort:
______________
℡ Tagsüber:_____________________________ abends:
_______________
E-Mail:
_____________________________ Beruf:
______________
Bitte nennen Sie uns noch Ihre gesetzliche oder private Krankenkasse, damit wir
Ihnen beim Umgang mit der “Kassenbürokratie“ helfen können.
Kasse O
Privat O
Privat (Standardtarif) O
Zusatzversichert O
wenn JA bei:______________
Krankenversicherung (genaue Bezeichnung):______________________________
Versichert als Mitglied
ja O nein O
Wenn nein, Name des Versicherten: ____________ Geburtsdatum: ____________
Aus welchen speziellen Gründen suchen Sie uns auf?
Erklärung:
Ich bin einverstanden, dass meine Daten elektronisch gespeichert werden. Mir ist
bekannt, dass durch eine zahnärztliche Behandlung meine Verkehrstüchtigkeit /
Arbeitsfähigkeit beeinträchtigt sein kann. Nicht einhaltbare Behandlungstermine
werde ich spätestens 24 Stunden vorher absagen. Ansonsten behalten wir uns vor,
Ihnen eine Ausfallgebühr in Rechnung zu stellen.
_________
Datum
NUR LESEN_Anamnesebogen
____________________________
Unterschrift
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