Versicherungsnummer: Ärztliches Gutachten für die gesetzliche Rentenversicherung Name, Vorname der / des Versicherten Hinweis: Bitte alle Blätter ausfüllen! Angaben zum Begutachtungsanlass (zutreffendes bitte ankreuzen) Antrag auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation Antrag auf Teilhabe am Arbeitsleben Antrag nach § 51 SGB V Antrag nach § 145 SGB III Antrag auf Rente wegen verminderter Erwerbsfähigkeit Nachuntersuchung ___________________________________________________________________________ Name, Vorname, Geburtsname, Geburtsdatum ______________________________ , geb. Anschrift _______________________________________________________________ Die Angaben zur Person wurden überprüft durch Personalausweis / Reisepass , Sonstiges: ______________________________ Besteht Arbeitsunfähigkeit? ja, seit ______________ Aufgrund welcher Erkrankungen: ________________________________ nein Behandelnde Ärzte / Fachrichtungen __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Gutachterin / Gutachter ___________________________________ (Stempel) Tag der Untersuchung ______________ Uhrzeit ________ Das Gutachten ist entsprechend „Gliederung und Anforderungsprofil des sozialmedizinischen Gutachtens für den Rentenversicherungsträger“ abzufassen, d. h. 1. Anamnese 2. Untersuchungsbefunde 4. Epikrise 5. Sozialmedizinische Leistungsbeurteilung R3401-80 3. Diagnosen 1 Versicherungsnummer: Name, Vorname der / des Versicherten Sozialmedizinische Leistungsbeurteilung A. Letzte berufliche Tätigkeit Bezeichnung der Tätigkeit _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Beurteilung des zeitlichen Umfangs, in dem die letzte berufliche Tätigkeit ausgeübt werden kann: 6 Stunden und mehr 3 bis unter 6 Stunden unter 3 Stunden Die getroffenen Feststellungen gelten seit _____________ (Tag, Monat, Jahr) Besserung unwahrscheinlich ja (Begründung zu den Angaben in der Epikrise) nein Dauer der Leistungsminderung voraussichtlich weniger als drei Jahre: nein ja, voraussichtlich bis _____________ B. Positives und negatives Leistungsbild (allgemeiner Arbeitsmarkt) 1. Positives Leistungsbild: Folgende Arbeiten können verrichtet werden Körperliche Arbeitsschwere schwere Arbeiten mittelschwere Arbeitshaltung ständig im Stehen überwiegend im Gehen zeitweise ständig Zutreffendes ankreuzen Mehrfachnennungen möglich leichte bis mittelschwere leichte im Sitzen überwiegend zeitweise ständig überwiegend zeitweise Arbeitsorganisation Tagesschicht Früh- / Spätschicht Nachtschicht keine wesentlichen Einschränkungen 2. Negatives Leistungsbild: Einschränkungen beziehen sich auf: (Art / Ausmaß müssen differenziert unter Ziff. 3 beschrieben werden) geistig / psychische Belastbarkeit (Zu beachten sind insbesondere Konzentrations- /Reaktionsvermögen, Umstellungs-, Anpassungsvermögen, Verantwortung für Personen und Maschinen, Publikumsverkehr, Überwachung, Steuerung komplexer Arbeitsvorgänge.) Sinnesorgane (Zu beachten sind insbesondere Seh-, Sprach-, Sprech-, Tast- und Riechvermögen.) Bewegungs- / Haltungsapparat (Zu beachten sind insbesondere Gebrauchsfähigkeit der Hände, häufiges Bücken, Ersteigen von Treppen, Leitern und Gerüsten, Heben, Tragen und Bewegen von Lasten, Gang- und Standsicherheit, Zwangshaltungen.) Gefährdungs- und Belastungsfaktoren (Zu beachten sind insbesondere Nässe, Zugluft, extrem schwankende Temperaturen, inhalative Belastungen, Allergene, Lärm, Erschütterungen, Vibrationen, Tätigkeiten mit erhöhter Unfallgefahr, häufig wechselnde Arbeitszeiten.) R3401-80 2 Versicherungsnummer: Name, Vorname der / des Versicherten 3. Beschreibung des Leistungsbildes: (insbesondere der unter Ziffer 2 genannten Einschränkungen.) _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 4. Beurteilung des zeitlichen Umfangs, in dem eine Tätigkeit entsprechend dem positiven und negativen Leistungsbild ausgeübt werden kann: Diagnosen 6 Stunden und mehr 3 bis unter 6 Stunden Diagnoseschlüssel ICD-10 unter 3 Stunden -zusatz -sicherheit 1. 2. 3. 5. Die getroffenen Feststellungen gelten seit ___________ (Tag, Monat, Jahr) Besserung unwahrscheinlich ja (Begründung zu den Angaben in der Epikrise) nein Dauer der Leistungsminderung voraussichtlich weniger als drei Jahre: nein ja, voraussichtlich bis _______ 6. Gesundheitsschäden / Leistungsminderung (vermutlich) verursacht durch R3401-80 Arbeitsunfall Wehrdienstbeschädigung Berufskrankheit Fremdverschulden (z. B. Unfall, gem. Opferentschädigungsgesetz) 3 Versicherungsnummer: Name, Vorname der / des Versicherten 7. Werden Leistungen zur Teilhabe zur Besserung einer erheblich gefährdeten oder geminderten Leistungsfähigkeit oder zur Erhaltung eines Arbeitsplatzes vorgeschlagen? Leistung zur Medizinischen Rehabilitation Leistung zur Teilhabe am Arbeitsleben nein ja nein ja (Begründung in der Epikrise) 8. Kann bei Vorliegen einer psychischen Krankheit oder einer geistigen oder seelischen Behinderung die / der Versicherte ihre / seine Angelegenheiten selbst besorgen? nein ja 9. Wurden wesentliche, bisher unbekannte Erkrankungen oder Krankheitskomplikationen festgestellt? nein ja ___________________________ Am _____________ wurde ____________________________ davon unterrichtet. (Datum) (Versicherte(r)) Am _____________ wurde ____________________________ davon unterrichtet. (Datum) (behandelnde Ärztin / behandelnder Arzt) 10. Für die Fahrt zur Untersuchung war(en) erforderlich: a) öffentliche Verkehrsmittel nein ja b) Pkw nein ja c) eine Begleitperson nein ja ____________________________________________ (Stempel der Gutachterin / des Gutachters) ______________________ (Datum des Gutachtenabschlusses) (Unterschrift der Gutachterin / des Gutachters) R3401-80 4
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