Unfall-Fragebogen 1. Persönliche Angaben Vor- und Nachname Adresse Geburtsdatum Telefon Mobil Email Bankverbindung IBAN: Vorsteuerabzugsberechtigung BIC ja nein Versicherungsschutz Vollkasko Teilkasko Rechtsschutz ja nein KFZ-Haftpflichtversicherung Versicherungsnummer Versicherungsnummer Versicherungsnehmer 2. Angaben zum Unfallgeschehen Unfalltag: Unfallort: Unfallzeit: a. Eigenes Kraftfahrzeug Kennzeichen Fahrzeugtyp Eigentümer Adresse Fahrer Adresse b. Fremdes Kraftfahrzeug Kennzeichen Fahrzeugtyp Eigentümer Adresse Fahrer Adresse Gegnerische KFZ-Haftpflichtversicherung Versicherungsnummer Schadennummer ggbfl. weitere Unfallbeteiligte (Name, Adresse, Fahrzeug und Kennzeichen, Versicherung usw.) ________________________________________ ________________________________________ ________________________________________ c. Zeugen 1. Zeuge Name: Adresse Telefon 2. Zeuge d. Unfallhergang Bitte schildern Sie den Unfallhergang so genau wie möglich: __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ e. Polizeiliche Unfallaufnahme Polizeidienststelle f. Aktenzeichen Unfallskizze Bitte fertigen Sie eine Unfallskizze an: g. Angaben bei Personenschäden Name des Verletzten persönliche Daten des Verletzen (Adresse, Telefon, etc.) ärztliche Erstbehandlung Klinik Adresse Sonstiges ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ kin · dimitrow Rechtsanwälte Schwarzenbergstrape 21 21073 Hamburg tel: +49 40 60436917, fax: +49 40 60436916, email: [email protected], web: kd-recht.de