Versicherungsnummer Kennzeichen (soweit bekannt) Bei Antrag auf Hinterbliebenenrente: Versicherungsnummer der / des verstorbenen Versicherten R0211 Ergänzungsblatt zum Vordruck R0210 1 Angaben zur Person der Versicherten / des Versicherten Name Vorname (Rufname) Geburtsname zu Ziffer 5 Zeitraum vom - bis Geburtsdatum Beschäftigungsübersicht genaue Bezeichnung der Beschäftigung oder Tätigkeit Seite 1 von 3 R0211-00 DRV V006 - AGRTAQ 2/2015 - Stand: 18.06.2015 Bezeichnung des Tarifvertrages Gehaltsgruppe / Lohngruppe aufgegeben wegen (zum Beispiel Krankheit, Kündigung) Versicherungsnummer Kennzeichen (soweit bekannt) Bei Antrag auf Hinterbliebenenrente: Versicherungsnummer der / des verstorbenen Versicherten zu Ziffer 9 Ärztliche Behandlung 9.1 ambulante Behandlung Arzt (Name, Vorname) genaue Anschrift Telefonnummer Behandlung wegen vom - bis Arzt (Name, Vorname) genaue Anschrift Telefonnummer Behandlung wegen vom - bis Arzt (Name, Vorname) genaue Anschrift Telefonnummer Behandlung wegen vom - bis Seite 2 von 3 R0211-00 DRV V006 - AGRTAQ 2/2015 - Stand: 18.06.2015 Versicherungsnummer Kennzeichen (soweit bekannt) Bei Antrag auf Hinterbliebenenrente: Versicherungsnummer der / des verstorbenen Versicherten 9.2 stationäre Krankenhausbehandlung Name des Krankenhauses genaue Anschrift Abteilung, Station Behandlung wegen vom - bis Name des Krankenhauses genaue Anschrift Abteilung, Station Behandlung wegen vom - bis Name des Krankenhauses genaue Anschrift Abteilung, Station Behandlung wegen vom - bis Seite 3 von 3 R0211-00 DRV V006 - AGRTAQ 2/2015 - Stand: 18.06.2015
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