Vollständig ausgefüllt per Fax an: 06395-91011-38 | per E-Mail an: [email protected] | per Briefpost an: Queichtal Nahverkehrsgesellschaft GmbH Abocenter Industriestraße 12 66981 Münchweiler Hier eventuell: Unbrauchbare Abo-Karte Antrag auf Ausstellung einer Ersatzkarte Name, Vorname des Karteninhabers _____________________________ Straße, Hausnummer _____________________________ PLZ, Ort _____________________________ Abo-Nr. _____________________________ Schule, Klasse _____________________________ Die Jahreskarte ist am ____________________ Datum ☐ abhandengekommen ☐ unbrauchbar geworden (bitte Originalkarte oben aufkleben) Durch Ausgabe dieser Ersatzkarte verliert die Originalkarte ihre Gültigkeit. Ich versichere, dass die von mir gemachten Angaben der Wahrheit entsprechen und dass ich im Falle des Wiederauffindens der abhandengekommenen Abo-Karte diese unverzüglich an das QNV Abocenter zurückgeben werde (direkt im Abocenter in 66981 Münchweiler: Industriestraße 12, oder in der Betriebsstelle in 76855 Annweiler: In den Bruchwiesen 4a). Ich versichere außerdem, das tariflich vorgesehene Entgelt über 10,00€ auf das Konto der Queichtal Nahverkehrsgesellschaft GmbH zu entrichten. Der Versand der Karte erfolgt nach Eingang des Antrags und der Zahlung. Bankverbindung: Sparkasse Südliche Weinstrasse IBAN: DE42 5485 0010 1700 1811 65 Verwendungszweck: Name, Vorname des Fahrkarteninhabers _____________________________ Ort, Datum _________________________________________ Unterschrift des Bestellers (ggf. gesetzl. Vertreter) (Abo Kunden): Sofern der Queichtal Nahverkehrsgesellschaft GmbH ein SEPA-Lastschriftmandat über wiederkehrende Zahlungen vorliegt, darf das tariflich vorgesehene Entgelt über 10,00€ zum Anfang des nächsten Monats direkt abgebucht werden. Eine separate Überweisung per Vorkasse entfällt. _____________________________ Ort, Datum ______________________________________ Unterschrift des Bestellers (ggf. Kontoinhaber)
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