Fragenkatalog für die Beantragung und Bewilligung einer Härteleistung für Opfer terroristischer Straftaten Angaben zu Ihrer Person: Name: Vorname: Geburtsdatum und Geburtsort: Aktuelle Adresse: Telefon, ggf. Mobil, ggf. Fax und E-Mail: Beruf/ausgeübte Tätigkeit: Krankenkasse/Krankenversicherung: Bankverbindung: Bei Hinterbliebenen: In welchem Verwandtschaftsverhältnis standen Sie zu dem Opfer des Anschlags? Fragen zum Attentat: 1. Wurden Sie bei dem Attentat selbst verletzt? 2. Welche Verletzungen haben Sie erlitten? Bitte geben Sie die Anschrift aller behandelnden Ärzte, die Art der Behandlung und den Zeitraum der Behandlung an und fügen Sie ggfs. vorhandene Atteste/Krankenhausberichte bei. 3. Sind Sie wegen psychischer Beschwerden und Beeinträchtigungen in ärztlicher/ psychotherapeutischer Behandlung oder erwägen Sie diese? Wenn ja, bitte die Anschrift aller behandelnder Ärzte/Psychotherapeuten, die Art der Behandlung und den Zeitraum der Behandlung angeben. 4. Haben Ihre Verletzungen finanzielle Folgen? Haben oder hatten Sie zusätzliche Ausgaben? (z.B. Medikamentenzuzahlungen, Fahrten zu ärztlichen Behandlungen, Telefonkosten etc. … Bitte Aufstellung beifügen) 5. Hat sich Ihre Einkommenssituation durch das Attentat verändert? 6. Haben Sie von anderer Seite bereits Entschädigungsleistungen erhalten? Wenn ja, wofür und von wem? Besteht für die Folgen des Attentats eine Versicherung (z.B. Unfallversicherung)? 7. Haben sich durch das Attentat Ihre Lebensumstände verändert oder werden sie sich noch verändern? Personenbezogene Daten Mit der Beiziehung und Auswertung von Akten (Polizei, Staatsanwaltschaft, Gericht) für die Zwecke des o.g. Verwaltungsverfahrens/Härteleistungsverfahrens erkläre ich mich ausdrücklich einverstanden. Ich bin ferner damit einverstanden, dass meine personenbezogenen Daten zum Zweck der Prüfung und Bescheidung dieses Antrages gespeichert und an andere öffentliche Stellen übermittelt werden. Dieses Einverständnis bezieht sich auch auf Auskünfte an Stellen, die ebenfalls aus öffentlichen Mitteln Leistungen für Opfer zur Verfügung stellen (beispielsweise Landesversorgungsämter, Sozialämter, Krankenkassen). Hiermit stelle ich einen Antrag auf Härteleistung als Opfer einer terroristischen Straftat. ________________________________ Ort, Datum ___________________________
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