Antragsformular/Fragenkatalog zu Härteleistungen für Opfer

Fragenkatalog
für die Beantragung und Bewilligung einer
Härteleistung für Opfer terroristischer Straftaten
Angaben zu Ihrer Person:
Name:
Vorname:
Geburtsdatum und Geburtsort:
Aktuelle Adresse:
Telefon, ggf. Mobil, ggf. Fax und E-Mail:
Beruf/ausgeübte Tätigkeit:
Krankenkasse/Krankenversicherung:
Bankverbindung:
Bei Hinterbliebenen:
In welchem Verwandtschaftsverhältnis standen
Sie zu dem Opfer des Anschlags?
Fragen zum Attentat:
1. Wurden Sie bei dem Attentat selbst verletzt?
2. Welche Verletzungen haben Sie erlitten?
Bitte geben Sie die Anschrift aller behandelnden
Ärzte, die Art der Behandlung und den Zeitraum der
Behandlung an und fügen Sie ggfs. vorhandene
Atteste/Krankenhausberichte bei.
3. Sind Sie wegen psychischer Beschwerden
und Beeinträchtigungen in ärztlicher/
psychotherapeutischer Behandlung oder
erwägen Sie diese?
Wenn ja, bitte die Anschrift aller behandelnder
Ärzte/Psychotherapeuten, die Art der Behandlung und
den Zeitraum der Behandlung angeben.
4. Haben Ihre Verletzungen finanzielle Folgen?
Haben oder hatten Sie zusätzliche
Ausgaben?
(z.B. Medikamentenzuzahlungen, Fahrten zu
ärztlichen Behandlungen, Telefonkosten etc. … Bitte
Aufstellung beifügen)
5. Hat sich Ihre Einkommenssituation durch
das Attentat verändert?
6. Haben Sie von anderer Seite bereits
Entschädigungsleistungen erhalten?
Wenn ja, wofür und von wem? Besteht für die Folgen
des Attentats eine Versicherung (z.B.
Unfallversicherung)?
7. Haben sich durch das Attentat Ihre
Lebensumstände verändert oder werden sie
sich noch verändern?
Personenbezogene Daten
Mit der Beiziehung und Auswertung von Akten (Polizei, Staatsanwaltschaft, Gericht) für die Zwecke
des o.g. Verwaltungsverfahrens/Härteleistungsverfahrens erkläre ich mich ausdrücklich
einverstanden. Ich bin ferner damit einverstanden, dass meine personenbezogenen Daten zum
Zweck der Prüfung und Bescheidung dieses Antrages gespeichert und an andere öffentliche Stellen
übermittelt werden. Dieses Einverständnis bezieht sich auch auf Auskünfte an Stellen, die ebenfalls
aus öffentlichen Mitteln Leistungen für Opfer zur Verfügung stellen (beispielsweise
Landesversorgungsämter, Sozialämter, Krankenkassen).
Hiermit stelle ich einen Antrag auf Härteleistung als Opfer einer terroristischen Straftat.
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Ort, Datum
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