Antrag auf Spielersperre

Antrag auf Spielersperre
Hiermit möchte ich gemäß § 5 Gesetz zur Errichtung und zum Betrieb von Spielhallen
(Spielhallengesetz) Schleswig – Holstein für die folgende Spielhalle gesperrt werden:
Name der Spielhalle: ____________________________________
Straße/ Hausnr.: ________________________________________
PLZ / Ort: _____________________________________________
Sollte es möglich sein, dass ich mich mit diesem Antrag für mehrere Spielhallen sperren lassen
kann (z. B. alle Spielhallen eines Betreibers), so bitte ich darum. Geben Sie mir dann bitte in der
schriftlichen Sperrbescheinigung die Spielhallen an, in denen ich gesperrt bin.
Mit der Speicherung der folgenden Daten bin ich einverstanden.
Name, Vorname: _____________________________________________
Geburtsdatum / Geburtsort: ____________________________________
Geburtsname: _________________________
Straße: _________________________________________
PLZ / Ort: ______________________
Nach Ablauf der Sperre sind die Daten unwiderruflich zu löschen. Die Angaben stimmen mit meinem
Personalausweis überein. Als Anlage füge ich eine Kopie meines Personalausweises bei.
Bitte bestätigen Sie mir bis zum _____________ schriftlich die Annahme meiner Selbstsperre und
teilen Sie mir mit, für welche Spielhalle (oder Spielhallen) die Sperre gilt und wie lange sie
mindestens besteht.
o Per E-Mail: Meine E-Mailadresse lautet: ____________________________________
o Per Post: Anbei finden Sie einen frankierter Rückumschlag.
o Per Fax an folgende Faxnummer: ____________________________________
_____________________________________________________
Ort, Datum und Unterschrift des Antragstellers
Bescheinigung über die erfolgte Selbstsperre
Auszufüllen durch den Spielhallenbetreiber bzw. das zuständige Spielhallenpersonal.
Name der Spielhalle / Stempel: _________________________________________
Straße: _________________________________________
Ort: _________________________________________
Ich bestätige, das Spielsperrverlangen von Herrn / Frau: ________________________________
geboren am ______________, in ________________________________________,
am ______________ erhalten zu haben.
Zutreffendes bitte ankreuzen:
Die persönlichen Angaben wurden anhand eines amtlichen Personalausweises oder
Reisepasses überprüft.
Die persönlichen Angaben wurden aus einem schriftlichen Sperrverlangen
übernommen.
Der/Die Spieler/in ist mindestens bis zum ______________ (mindestens ein Jahr), gesperrt.
Der Zutritt zur Spielhalle ist ihm/ihr während dieses Zeitraums verwehrt.
Zutreffendes bitte ankreuzen bzw. die Spielhallen angeben:
Die Sperre gilt nur für die oben angegebene Spielhalle.
Die Sperre gilt für folgende Spielhallen
_____________________________________________________________________________
Ort, Datum, Unterschrift des Spielhallenbetreibers oder der beauftragten Person

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