Stadt Münster Ordnungsamt Fachstelle Gewerbeangelegenheiten 48127 Münster Antrag auf Erteilung einer glücksspielrechtlichen Erlaubnis gemäß § 24 I GlüStV in Verbindung mit § 16 II AG NRW GlüStV zum Betrieb einer Spielhalle Antragsteller/in Name (bei juristischer Person: Name des Vertreters) Geburtsdatum Vorname Geburtsort Staatsangehörigkeit Wohnanschrift: Straße Postleitzahl Hausnummer Ort Land Weitere Wohnanschrift(en) in den letzten drei Jahren (Straße, Hausnr., PLZ, Ort, Land) Telefon Telefon (mobil) Fax E‐Mail Als Antragsteller/in vertrete ich folgende juristische Person: Juristischer Person (Bezeichnung) Lage und Beschaffenheit der Spielhalle Steht die Spielhalle in einem baulichen Verbund mit weiteren Spielhallen? Nein Ja, folgende Gibt es im Gebäudekomplex weitere Spielhallen? Nein Ja, folgende Gibt es im gleichen Gebäude/Gebäudekomplex ein Sportwettbüro? Nein Ja, folgende Ist der Mindestabstand von 350 m Luftlinie (Eingang zu Eingang) zu anderen Spielhallen eingehalten? Nein Ja Ist der Mindestabstand von 350 m Luftlinie zu öffentlichen Schulen und Einrichtungen der Kinder- und Jugendhilfe eingehalten? Nein Ja Befinden sich in der Spielhalle EC-Geräte oder sonstige Geräte zur Bargeldabhebung? Nein Ja Werden Internetterminals bereitgestellt, an denen der Abschluss von Lotterien und Wetten möglich ist? Nein Ja Welchen Schriftzug trägt die Werbeanlage? (Bitte Fotos aller am Gebäude befindlichen Werbeanlagen beifügen) Genehmigungserfordernisse Werden die Jugendschutzanforderungen gem. § 4 Abs. 3 GlüStV eingehalten Ja Nein, weil Wird das Internetverbot gem. § 4 Abs. 4 GlüStV eingehalten? Ja Nein, weil Wird die Werbebeschränkung gem. § 5 GlüStV beachtet? Ja Nein, weil Ist die Aufklärung der Kunden über Suchtrisiken gem. § 7 GlüStV sichergestellt? Ja Nein, weil Wenn ja, Wie kommen Sie dieser Aufklärungspflicht nach? (eventuell Informationsmaterial beifügen) Das für den Betrieb entwickelte Sozialkonzept liegt bei wird nachgereicht In welcher Form haben Sie Ihr Personal gem. § 6 GlüStV geschult? (Nachweise bitte beifügen) Wie setzen Sie die Vorgaben des Anhangs zum Glücksspielstaatsvertrag „Richtlinien zur Vermeidung und Bekämpfung von Glücksspielsucht“ um? (Bitte schriftliche Nachweise vorlegen) Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben vollständig und wahrheitsgemäß gemacht sind. Ort, Datum Unterschrift Antragsteller/in Formular drucken Einträge löschen