Formular zur Neuanmeldung - Sozialpädiatrisches Zentrum

Charité  Campus Virchow-Klinikum  13344 Berlin
Sozialpädiatrisches Zentrum (SPZ)
für chronisch kranke Kinder
Leitung: PD Dr. Angela M. Kaindl
Bereich Hören, Sprache, Stimme und Schlucken
SPZ-Bereichsleitung: PD Dr. Saskia Rohrbach
Klinik für Audiologie und Phoniatrie
Direktor: Prof. Dr. Manfred Gross
Tel. 030 450 555 450
Fax 030 450 555 950
[email protected]
spz.charite.de
Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,
Sie haben sich um eine Untersuchung im SPZ Hören, Sprache, Stimme und Schlucken / Klinik für Audiologie
und Phoniatrie bemüht. Wir danken für Ihr Vertrauen und freuen uns, Sie behandeln zu dürfen. Um den
Zeitpunkt und die Dauer der Untersuchung im Interesse Aller möglichst gut bestimmen zu können, bitten wir
Sie, diesen und den beiliegenden Fragebogen möglichst sorgfältig auszufüllen und an uns
zurückzuschicken. Die Angabe Ihrer Telefonnummer ist für uns sehr hilfreich, um Ihnen möglicherweise
auch kurzfristig einen Termin zu übermitteln. Ohne die an uns zurückgeschickten Fragebögen können wir
Ihnen leider keinen Untersuchungstermin nennen.
In unserem Fachgebiet besteht teilweise sehr großer diagnostischer Aufwand. Planen Sie bitte für den
Untersuchungstag einige Stunden Zeit für Untersuchungen und Beratung in unserer Klinik ein!
Da sich in unserer Ambulanz außerdem täglich sehr viele Patienten anmelden, ist eine Wartezeit auf den
Untersuchungstermin von mehreren Monaten meistens nicht zu umgehen. Umso wichtiger sind Ihre
Angaben auf den Fragebögen, um die krankheits- oder störungsabhängige Dringlichkeit beurteilen zu
können. Bitte lassen Sie den Bogen auf Seite 3 von Ihrem Kinderarzt ausfüllen und unterschreiben. Die
umseitig genannten niedergelassenen Fachärzte für Phoniatrie und Pädaudiologie werden Ihnen ggf. auch
weiterhelfen können.
Vielen Dank für Ihre Hilfe
Angaben zum Patienten
Name:
Geburtsname:
Vorname:
Geburtsdatum:
Geburtsort:
Beruf:
Anschrift:
PLZ / Ort:
Telefon:
Krankenkasse:
Geschäftsstelle:
überwiesen durch:
Geschlecht:
Staatsangehörigkeit:
Personenstand:
Angaben zum Hauptversicherten
Name:
Vorname:
Geburtsdatum:
Beruf: (Angabe freiwillig)
Anschrift mit Telefon-Nr. (falls nicht gleiche Anschrift wie oben):
C H A R I T É - U N I V E R S I T Ä T S ME D I Z I N B E R L I N
Gliedkörperschaft der Freien Universität Berlin und der Humboldt-Universität zu Berlin
Augustenburger Platz 1  13353 Berlin  Telefon +49 30 450-50  www.charite.de
W 1.1 FO 15
Freigabe 22.01.2016
Seite 1 von 3
Fragebogen
für Terminvergabe und Behandlungsplanung
im SPZ Hör- und Sprachstörungen
(Bitte Zutreffendes ankreuzen oder ergänzen)
Name
Vorname
Geburtsdatum
1) Welche der genannten Beschwerden / Störungen steht im Vordergrund oder werden vermutet?
Stimmstörung
 Stimmstörung seit Geburt
 Stimmstörung seit dem Kindesalter
 Andere Stimmstörung:
Sprach- und Sprechstörung
 Ausbleibende oder verzögerte Sprachentwicklung bei Kindern
 Störung des Redeflusses (z. B. Stottern oder Poltern)
 Störung der Artikulation
 Näseln ( z. B. bei/nach Lippen-Kiefer-Gaumenspalte)
 Andere Sprach- oder Sprechstörung:
Hörstörung
 Verdacht auf gravierende Hörstörung im Kindesalter
 Akute Hörverschlechterung
 Schon länger bestehende Hörstörung
 Ohrgeräusch
 Auditive Verarbeitungs- und Wahrnehmungsstörung / Lese-Rechtschreibstörung
 Andere Hörstörung:
Sonstige Erkrankungen
 Ess-, Kau- oder Schluckstörung
 Autismus
 Andere Beschwerden:
2) Seit wann besteht oder vermuten Sie o. g. Erkrankung?
3) Ist deswegen bisher eine Untersuchung/Behandlung bereits vorgenommen worden?
 Nein
 Ja
4) Wenn die 3. Frage mit „Ja“ beantwortet wurde, wo und wann ist die Untersuchung/ Behandlung
vorgenommen worden?
5) Haben sich die Beschwerden seither verändert?
 Beschwerden haben zugenommen
 Beschwerden sind gleich geblieben
 Beschwerden sind geringer geworden
6) Tragen Sie Hörgeräte?
 Nein
 Ja, seit
7) Welche anderen schwerwiegenden Erkrankungen bestehen zusätzlich (z. B. Intelligenzminderung,
Lernbehinderung, Aufmerksamkeitsdefizit)?
W 1.1 FO 15
Freigabe 22.01.2016
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Sehr geehrte Kollegin, sehr geehrter Kollege,
warum ist eine Vorstellung im SPZ Hören, Sprache, Stimme, Schlucken aus Ihrer Sicht notwendig?
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Datum: _______________ Stempel Unterschrift Arzt: __________________________
Niedergelassene Fachärzte für Phoniatrie und Pädaudiologie
in Berlin
Name
Anschrift
Telefon
Dipl.-Med. Peter Fehland
Reichenberger Straße 3
13055 Berlin-Hohenschönhausen
9 71 52 09
Prof. Dr. O. König
Weinbergsweg 1
10119 Berlin-Mitte
4 49 03 30
Dr. med. Kathrin Mahlstedt
Reichsstraße 108
14052 Berlin-Charlottenburg
3 05 70 23
Dr. med. Cornelia Mühler
Fröbelstraße 15
10405 Berlin-Prenzlauer Berg
49 85 51 55
Dr. med. K. Nubel
Reichsstraße 108
14052 Berlin-Charlottenburg
3 05 70 23
Dr. med. W. Renner
Tempelhofer Damm 139
12099 Berlin-Tempelhof
751 40 64
Herr M. Seipelt
Potsdamer Chaussee 80
14129 Berlin-Zehlendorf
32 29 40 90
Dr. med. G. Wohlt
Fasanenstraße 70
10719 Berlin-Charlottenburg
31 50 76 55
Dr. med. A. Reinhardt
Bahnhofstraße 51
12555 Berlin-Köpenick
657 16 35
W 1.1 FO 15
Freigabe 22.01.2016
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