Anmeldung bis 28.02.2016 Bitte per Fax an 0345 / 557 1859 oder auch postalisch an die unten angegebene Adresse. Hiermit melde ich mich verbindlich zum 25. Phoniatrie & Pädaudiologie-Tag 2016 in Sachsen-Anhalt an. Name u. Vorname: _______________________________________________________________________________________________________ Adresse: _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Einrichtung: _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Funktion: _______________________________________________________________________________________________________ Telefonnummer: _______________________________________________________________________________________________________ E-Mail-Adresse: _______________________________________________________________________________________________________  Wissenschaftliches Programm ____________________ Person (en) Namen der ggf. noch teilnehmenden Person(en) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Knick für postalischen Versand ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Den Teilnehmerbeitrag in Höhe von 20 € / Person entrichte ich gegen Quittung in bar vor Ort  Ich/Wir kann/können nicht teilnehmen. _________________________________________________________ Ort, Datum Rückantwort An Prof. Dr. med. habil. S. Bartel-Friedrich Univ. - HNO-Klinik Abteilung: Phoniatrie und Pädaudiologie Ernst-Grube-Straße 40 06120 Halle / S. _________________________________________________________ Stempel / Unterschrift