HPV Screening – Fortschritt oder Rückschritt

HPV Screening –
Fortschritt oder Rückschritt
48. Fortbildungstagung für Gynäkologie & Geburtshilfe, Obergurgl
04. Februar 2016
A. Univ.-Prof. Mag. Dr. med. Andreas Widschwendter
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Zytologie
George Nicholas Papanicolaou (1883 – 1962)
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Pap Screening
18
100
16
90
80
Coverage
14
12
10
0
60
50
40
30
Invasive cervical
cancer
National call-recall
introduced
Year
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70
Quinn M, et al. BMJ 1999; 318:904–908.
20
10
0
Percentage
Incidence rate per 100,000
Age-standardized incidence of invasive cervical cancer
and coverage of screening; England, 1971–1995
Organisiertes vs. opportunistischen Screening
Country
Screening modality
(1960s–1990s)
Decrease in cervical cancer
mortality,1960s–1990s, %
Finland
Organized
82
Sweden
Organized
65
Norway
Opportunistic
41
1. Arbyn M, et al. European guidelines for quality assurance in cervical cancer screening. Luxembourg: European Communities, 2008 (2nd Ed); 2. IARC.
Handbooks of Cancer Prevention. Cervix Cancer Screening. Lyon: IARC Press, 2005 (volume 10); 3. Nieminen P, et al. Int J Cancer 1999; 83:55–58;
4. Council of the European Union. Off J Eur Union 2003; L327:34–38.
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Metaanalyse: HPV vs. Zytologie
Zytologie
HPV Test
Sensitivität
53,0%
96,1%
Spezifität
96,3%
90,7%
> 60.000 Frauen, 6 Länder
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Cuzick M. et al. Int J Cancer 2006
HPV – Primäres Screening
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Review: HPV Testing
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Goodman et al. BMJ, 2015
STUDIEN: HPV - SCREENING
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ATHENA
(Adressing THE Need for Advanced HPV diagnostics)
Patientinnen
  N=41.955
  > 25 Jahre (25-93a)
Design
  Zytologie und HPV Test
  HPV 16/18 Typisierung
Triage
  Kolposkopie
 
bei auffälliger Zytologie oder HPV positiv
Ergebnis
  Sensitivität (CIN 3+)
  HPV: 92,0%
  Zytologie: 53,3%
  HPV 16/18 Typisierung: zur Triage besser
geeignet als Zytologie (bei HPV+)
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Castle et al. Lancet Oncol, 2011
SWEDESCREEN
Patientinnen
  N=12.527
  32-38 Jahre
Design
  Zytologie + HPV Test vs. Zytologie alleine
  Follow-up: 4,1 Jahre (Median)
Ergebnis
Zyto
HPV+Zyto
76
Prevalence Screening
Incidence Screening
Total
p=0.03
114
43
p= 0.02
25
119
p= n.s.
139
Number of patient with CIN2+ lesions
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Naucler et al. NEJM, 2007
ARTISTIC
(A Randomised Trial In Screening To Improve Cytology)
Patientinnen
  N=24.510
  20-64 Jahre
Design
  Zytologie + HPV Test vs. Zytologie (LBC)
  Zweite Screeningrunde (innerhalb von 3 Jahren)
Ergebnis
Zyto
HPV+Zyto
1,311%
1. screening round
2. screening round
p= n.s.
1,271%
0,471%
p=0,04
0,251%
1,772%
Total
1,516%
% with CIN3+ lesions
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Kitchener et al. Lancet Oncol, 2009
p= n.s.
POBASCAM
(POpulation BAsed SCreening study AMsterdam)
Patientinnen
  N=40.105
  29-56 Jahre
Design
  Zytologie + HPV Test vs. Zytologie alleine
  Nach 5 Jahren: alle HPV Test + Zytologie
Ergebnis
Zyto
HPV+Zyto
150
Baseline round
Second Round
Both rounds
p= n.s.
171
122
p=0,02
88
272
259
p= n.s.
Number of patient with CIN3+ lesions
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Rijkaart et al. Lancet Oncol, 2012
NTCC
(New Technologies for Cervical Cancer screening)
Patientinnen
  N=94.370
  25-60 Jahre
Design
  Zytologie vs. HPV Test + LBC
  Zweite Screeningrunde (innerhalb von 3,5 Jahren)
  Triagen: Kolposkopie (bei auffälliger Zyto oder HPV+)
Ergebnis
  Reduktion der invasiven Karzinome in der 2. Screeningrunde
 
 
HPV-Gruppe: 0 invasive Karzinome
Zytologie-Gruppe: 9 invasive Karzinome
p=0,004
  Reduktion der invasiven Karzinome insgesamt
 
 
HPV-Gruppe: 7 invasive Karzinome
Zytologie-Gruppe: 18 invasive Karzinome
p=0,028
  Höhere CIN 2 Detektionsrate in der HPV Gruppe
 
V.a. Gruppe 25 – 34 Jahre (Overdiagnosis)
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Ronco et al. Lancet Oncol, 2010
HPV – primäres Screening
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HPV – primäres Screening
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Ronco et al. Lancet, 2014
HPV – primäres Screening
n=176.464
HPV-basiertes Screening hat einen
60-70% höheren Schutz
HPV vs. Zyto
Follow-up: 6,5 Jahre (1.214415 person years)
gegen invasive Karzinome im
Vergleich zum
Zytologie-basierten Screening
Zyto
Zyto
HPV
HPV
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Ronco et al. Lancet, 2014
NEGATIVER VORHERSAGEWERT
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Negativer Vorhersagewert: HPV negativ
HPV negativ (Zytologie negativ):
0,8
0,7
Incidence
0,6
HPV+/Pap+
0,5
Risiko für CIN3+ innerhalb von 3 - 5 Jahren
 0,0 – 0,2%
HPV+/Pap-
0,4
Pap+/HPV-
0,3
Pap-/HPV-
0,2
0,1
0
0
4
8 12
16
20
24
28 32
36
40
44
48 52
56
60
Month
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Khan et al. JNCI, 2005
Petry et al. Wolfsburg
Schiffman et al. JNCI, 2010
Negativer Vorhersagewert: HPV negativ
n=331.818
Follow-up: 5 Jahre
HPV/Zyto: kumulative Inzidenz CIN3+
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Katki et al. Lancet Oncol 2011
HPV - TYPISIERUNG
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HPV typenspezifisches Risiko für Zervixkarzinom
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Munoz N. et al. NEJM 2003
Munoz N. et al. Vaccine 2006
HPV-Typen: CIN3+
n=8656
HPV und Zyto:
initial und 2 Jahre später
Follow-up: 12 Jahre
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Risiko für CIN 3+ über 12 Jahre
in Abhängigkeit vom HPV Status am Beginn der Studie
(zytologisch initial negativ)
Kjaer et al. JNCI, 2010
HPV-Typen: CIN3+
n=8656
HPV und Zyto:
initial und 2 Jahre später
Follow-up: 12 Jahre
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Risiko für CIN 3+ über 12 Jahre
in Abhängigkeit vom HPV Status: HPV positiv
bei 1. und 2. Untersuchung (Persistenz)
Kjaer et al. JNCI, 2010
ACIS/Karzinom bei negativer Zytologie
hrHPV-; 1
6 von 7 ACIS/Adenokarzinomen
mit negativer Zytologie
HPV 18+; 2
HPV 16+; 4
waren HPV 16+/18+
ACIS: adenocarcinoma in situ; a total of 20 ACIS/cancers were identified in ATHENA
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Athena Study 2011
LIMITATIONEN: HPV - SCREENING
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Limitationen des HPV-Screenings
TRIAGE
  Zytologie
  Kolposkopie/Biopsie
  HPV Typen (HPV 16/18)
  Neue Biomarker:
 
p16
 
Ki67
 
MCM2
 
Methylation-Marker
 
E6/E7 Expression
Ziel: Anzahl der Interventionen (Kolpo, Zyto, Kontrollen...) möglichst gering halten
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HPV E7 Expression
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Limitationen des HPV-Screenings
ALTER
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Maine et al. Am J Pub Health 2011
Leinonen et al. JNCI 2009
Limitationen des HPV-Screenings
HPV - TEST
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Limitationen des HPV-Screenings
HPV - TEST
FDA
FDA
FDA
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KOSTENEFFEKTIVITÄT
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Kosteneffektivität
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Sroczynski et al. Eur J Cancer, 2011
Mögliches zukünftiges Screening
Klinisch-basierter Algorithmus
Risiko-basierter Algorithmus
hrHPV neg.
Verlängerung Screening-Intervall: 2-5 Jahre
HPV 16 + / 18 +
Normal
hrHPV pos.
Kolposkopie
Kontrolle in 1 Jahr
Triage
z.B. Zytologie
auffällig
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Kolposkopie
Zusammenfassung
HPV - SCREENING
  Evidenz für primäres HPV basiertes Screening
  Organisiertes Screening (self-sampling?)
  Prävalenz Daten von Österreich
  Screening Intervall
  Altersgrenzen
  Triage: optimale Strategie?
  Zytologie PPV durch geringere Prävalenz (HPV Impfung)
  Mehr Fortschritt als Rückschritt
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A. Univ.-Prof. Mag. Dr. med. Andreas Widschwendter
Zusammenfassung
HPV - SCREENING
  Evidenz für primäres HPV basiertes Screening
  Hoher negativer Vorhersagewert
  HPV Typisierung: Risikoeinschätzung
  Limitationen
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Review: HPV Testing
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Goodman et al. BMJ, 2015
Effects of changes in sensitivity, specificity and lesion prevalence on
positive predective value of a screening test
Specificity:
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95%
85%
Franco E. Vaccine 2006
75%
Influence of variation in lesion prevalence on PPV and NPV for
Cytology
Assuming:
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Sensitivity: 51%
Specificity: 98%
Franco E. Vaccine 2006
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HPV - Typen
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Kosteneffektivität
Sroczynski
et al. Eur J Cancer, 2011
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Fig. 4. Sensitivity analyses on screening adherence: Risk reduction in cervical cancer (4a) and incremental cost-effectiveness ratios
of non-dominated strategies (4b).
G. Sroczynski, P. Schnell-Inderst, N. Mühlberger, K. Lang, P. Aidelsburger, J. Wasem, T. Mittendorf, J. Engel, P. Hillemanns,
K.U. Petry, A. Krämer, U. Siebert
Cost-effectiveness of primary HPV screening for cervical cancer in Germany – a decision analysis
European Journal of Cancer, Volume 47, Issue 11, 2011, 1633–1646
http://dx.doi.org/10.1016/j.ejca.2011.03.006
Sroczynski
et al. Eur J Cancer, 2011
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Risiko für CIN2+ nach Konisation
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 Daten und Studien (ev zusätzliche Daten
von Umit und Hygiene- fragen)
 Konzept basierend auf diesen Daten
 Aktuelle Situation in Deutschland
 Konzept/Task force Österreich
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