Antrag Befreiung vom
Anschluss- und Benutzungszwang Abfallentsorgung
Absender
Abfallentsorgungs- und Stadtreinigungsbetrieb der Stadt Chemnitz
Kundenservice
Blankenburgstraße 62
09114 Chemnitz
Tel. 0371 4095-777
Fax 0371 4095-729
Hiermit beantrage ich die Befreiung vom Anschluss- und Benutzungszwang der
Abfallentsorgung auf folgendem Grundstück
Angaben zum Grundstück (auf dem die Abfallbehälter stehen)
Straße, Hausnummer
Postleitzahl
Chemnitz
Objektnummer
Flurstücks-Nr., Gemarkung
Angaben zum
Eigentümer
Bevollmächtigten
Name, Firma*
Verwalter
des Grundstückes
Vorname*
ASR Formblatt 1130.10
Wohnsitz, Firmensitz, Straße, Hausnummer*
Postleitzahl, Ort*
Kundennummer*
Telefon/Fax*
E-Mail
Die Befreiung wird ab dem
(Mit * gekennzeichnete Felder sind Pflichtfelder)
beantragt.
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Begründung (Bitte Zutreffendes ankreuzen!)
Sanierung
unbewohntes Grundstück
Abriss
Sonstiges
Hinweis
Für die Bewilligung der Befreiung vom Anschluss- und
Benutzungszwang wird eine Verwaltungsgebühr erhoben.
Ort
Datum
Unterschrift des Grundstückseigentümers/
Bevollmächtigten/Verwalters
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