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t o l l w u t 403
Anamnesebogen für Arztpraxen, Krankenhaus und Impfzentrum
zur Postexpositionellen Schutzbehandlung (PET) des Menschen
nach Tollwutexposition
o Patient informiert und belehrt
o Schutzimpfung begonnen
o Gesundheitsamt telefonisch vorinformiert
o Anamnesebogen an Gesundheitsamt
o Amtstierarzt telefonisch informiert
o Anamnesebogen an Amtstierarzt
o Überweisung an Impfzentrum
o Anamnesebogen an Impfzentrum
o Tierhalter informiert und belehrt
Stempel und Telefonnummer der Arztpraxis
Name: ______________________________________
Vorname: ______________________ geb.: ____________
Wohnanschrift des Patienten (einschl. Telefon-Nr.): ___________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Anschriften von Kontaktpersonen (einschl. Telefon-Nr., ggf. Rückseite nutzen): ___________________________
________________________________________________________________________________________________
Anschrift des Tierbesitzers (einschl. Telefon-Nr.): ______________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Angaben zum Tier (Tierspezies, Zustand, Verhalten, Bissmotiv): _________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Angaben zum Hergang der Exposition/Aufenthaltsort/Datum/Uhrzeit:
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Lokalisation der Exposition: _______________________________________________________________________
Art der Exposition:
o Berühren (auch indirekt) oder Füttern
o Belecken der intakten Haut o Knabbern an unbedeckter Haut (intakte Haut)
o jegliche Bissverletzung oder Kratzwunden,
die die Haut durchdringen
o Kontamination von Schleimhäuten mit Speichel o Knabbern (nicht intakte Haut)
o Belecken der nicht intakten Haut
o oberflächliche Kratzer ohne Bluten
o Kontakt mit Impfköder (verletzte Haut)
o Kontakt mit Impfköder (intakte Haut)
o Kontakt mit Impfköder (Schleimhaut)
(z. B. Lecken, Spritzer)
Datum: ______________________
Unterschrift des Arztes: ___________________________________
404
t o l l w u t
Erfassungsbogen des Gesundheitsamts
für tollwutexponierte Personen
Stempel und Telefonnummer des Gesundheitsamts
Name: ______________________________________
o Exponierte Person belehrt (s. unten)
o Überweisung zum behandelnden Arzt
o Arzt telefonisch vorinformiert
o Erfassungsbogen an behandelnden Arzt
o Abstimmung mit Amtstierarzt erfolgt
o Überweisung an Impfzentrum
o Erfassungsbogen an Impfzentrum
o Tierbesitzer aufgefordert
Vorname: ___________________ geb.: ____________
Wohnanschrift des Patienten (einschl. Telefon-Nr.): ________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Anschrift des Tierbesitzers (einschl. Telefon-Nr.): ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Angaben zum Tier (Tierspezies, Zustand, Verhalten, Bissmotiv): ______________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Angaben zum Hergang der Exposition: ___________________________________________________________
Aufenthaltsort/Datum/Uhrzeit: __________________________________________________________________
Lokalisation der Exposition: _____________________________________________________________________
Art der Exposition:
o Berühren (auch indirekt) oder Füttern
o Belecken der intakten Haut o Knabbern an unbedeckter Haut (intakte Haut)
o jegliche Bissverletzung oder Kratzwunden,
die die Haut durchdringen
o Kontamination von Schleimhäuten mit Speichel o Knabbern (nicht intakte Haut)
o Belecken der nicht intakten Haut
o oberflächliche Kratzer ohne Bluten
o Kontakt mit Impfköder (verletzte Haut)
o Kontakt mit Impfköder (intakte Haut)
o Kontakt mit Impfköder (Schleimhaut)
(z. B. Lecken, Spritzer)
Datum: ______________________
Unterschrift des Beauftragten: __________________
Belehrung:
Ich bestätige hiermit, dass ich am ______________ von Frau/Herrn ___________________ vom Gesundheitsamt ___________________________________ darüber belehrt wurde, meinen behandelnden Arzt/das
Tollwutberatungs- und impfzentrum _________________________ zur Entscheidung einer postexpositionellen
Tollwutschutzbehandlung aufzusuchen.
Datum: ______________________
Unterschrift: ________________________________

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