Krankenkasse bzw. Kostenträger Privat Patient ist über die Meldung unterrichtet: Ja Vorname, Nachname und Adresse des Versicherten Nein Patient widerspricht der dauerhaften Speicherung seiner Identitätsdaten Gründe für Nichtunterrichtung des Patienten: geb. am mögl. gesundheitl. Nachteile Patient ist verstorben rein diagn. tät. Arzt/Ärztin Geburtsname: Kassen-Nr.Versicherten-Nr. Status Betriebsstätten-Nr.Arzt-Nr. Datum Weiterer früherer Name: Geschlecht: männlich weiblich Ausfülldatum: sonstiges/intersexuell . unbekannt . Bitte den Anlass dieser Meldung ankreuzen: Melderidentifikation: Melderidentifikation falls vorhanden, sonst unbedingt Melderdaten ausfüllen (S. 4) Krebsregister Rheinland-Pfalz Klinischer Meldebogen Erstdiagnose Verlauf/Tod OP Strahlentherapie System. Therapie Primärtumor (Pflichtangabe bitte unbedingt ausfüllen) Erstdiagnosedatum: . . Codierung optional: g gf. nur Monat und Jahr bzw. nur Jahr Tumordiagnose: ICD-10-GM Tumorlokalisation: ICD-O C Tumorhistologie: ICD-O M Seitenlokalisation: . . / links rechts beidseitig mittig trifft nicht zu unbekannt Diagnosesicherung: (höchste erreichte) Histologie (Primärtumor) Histologie (Metastase) Zytologie spez.Tumormarker klinisch, spezifisch klinisch, unspezifisch Grading: G1 G2 G3 G4 borderline G0 (nur bei Malignem Melanom der Konjunktiva) low (G1/G2) intermed. (G2/G3) high (G3/G4) nicht bestimmbar trifft nicht zu unbekannt Erstdiagnose Tumorausbreitung bei Erstdiagnose: cTNM: pTNM: u y/a c/p T N m T m UICC-Stadium: N c/p M c/p M L V Pn S* . . Datum - cTNM** S* . . Datum - pTNM** andere Klassifikation (z. B. Ann Arbor, FAB o. ä.) . . Datum andere Klassifikation** Lokalisation von Fernmetastasen bei Erstdiagnose: Lunge Leber Lymphknoten (nicht regionär) Pleura Nebennieren andere Organe Knochen Hirn Knochenmark Haut Peritoneum generalisierte Metastasierung 3 / 30-40 % 4 / 10-20 % unbekannt . . Datum – Diagnose Fernmetastasen** Leistungszustand nach ECOG / Karnofsky bei Erstdiagnose: 0 / 90-100 % Frühere Tumoren 1 / 70-80 % ja 2 / 50-60 % nein wenn ja, welche und wann: Stempel und Unterschrift des Arztes vorläufiger Meldebogen V1.0 * Serummarker ** wenn abweichend vom Erstdiagnosedatum Seite 1 von 4 OP Operationen: . OPS: 5- . 5- . 5- . . OP-Datum (ggf. nur Monat und Jahr bzw. nur Jahr) OP-Intention: kurativ befallene Lymphknoten (einschl. Sentinel) Komplikationen: ja diagnost. Revision/Komplikation untersuchte Lymphknoten (einschl. Sentinel) / nein palliativ sonstiges befallene Sentinel-Lymphknoten fehlende Angabe untersuchte Sentinel-Lymphknoten / unbekannt wenn ja, welche: 1. 2. 3. Komplikationsschlüssel s. Seite 4 Beurteilung des lokalen Residualstatus nach Abschluss einer Operation: R0 (kein Residualtumor) R1 (mikroskop. Residualtumor) R2 (makroskop. Residualtumor) R1 [is] (in-situ-Rest) R1 [cy+] (zytolog. Rest) RX (Residualtumor nicht zu beurteilen) Strahlentherapie – bitte zusätzlich das Feld „Gesamtbeurteilung Therapie“ am Ende der Seite ausfüllen Ziel: Beginn: . Ende: . . Zielgebiet 1: . Seite: links rechts beidseits mittig unbekannt Lymphknot. Gesamtdosis: / . Ende: . . . links rechts beidseits mittig unbekannt Stellung zur OP: ohne Bezug zu einer operativen Therapie Strahlentherapie Ende – Grund: reguläres Ende Strahlentherapie Nebenwirkungen: palliativ Abbruch wg. Nebenwirk. in Gy GBq Zielgebietsschlüssel s. Seite 4 Gesamtdosis: / kurativ unbekannt Schlüssel Applikationsart s. Seite 4 Einzeldosis: Applikationsart: Bestrahlungs intention: sonst. . Zielgebiet 2: Seite: Fernmet. Zielgebietsschlüssel s. Seite 4 Einzeldosis: Applikationsart: Beginn: Primärtumor . in Gy GBq Schlüssel Applikationsart s. Seite 4 sonstiges keine Angabe adjuvant neoadjuvant intraoperativ sonstiges Patient verweigert Therapie Abbruch wegen Progress unbekannt sonstige Gründe 100 Nebenwirkungen – Freitext CTC-Code nach MedDRA Grad* * Schweregrad Nebenwirkung: K = keine/höchst. Grad 2 3 = stark/ausgeprägt 4 = lebensbedrohlich 5 = tödlich U = unbekannt Systemische Therapie (system./region. Chemotherapie) – bitte zusätzlich das Feld „Gesamtbeurteilung Therapie“ am Ende der Seite ausfüllen Beginn: . . System. Th. Protokoll Abkürzung: (z. B. FEC, FOLFOX) Ende: . . System. Therapie Substanzen: (Handelsname oder Wirkstoff) sonstiges keine Angabe Anzahl der Zyklen: ohne Bezug zu einer operativen Therapie adjuvant neoadjuvant intraoperativ Chemotherapie Hormontherapie Immun- und Antikörpertherapie zielgerichtete Substanzen Therapieart Freitext: K nochenmark transplantation Active Surveillance Wait and see sonstiges reguläres Ende Abbruch wegen Nebenwirkung P atient verweigert Therapie Abbruch wegen Progress Therapieintention: kurativ Stellung zur OP: Therapieart: Mehrfachangaben möglich Grund für Therapieende: Systemische Therapie Nebenwirkungen: palliativ unbekannt 100 Nebenwirkungen – Freitext sonstiges CTC-Code nach MedDRA sonstige Gründe Grad* * Schweregrad Nebenwirkung: K = keine/höchst. Grad 2 3 = stark/ausgeprägt 4 = lebensbedrohlich 5 = tödlich U = unbekannt Gesamtbeurteilung Therapie Gesamtbeurteilung Residualstatus nach Abschluss Primärtherapie: R0 (kein Residualtumor) Seite 2 von 4 R1 (mikroskop. Residualtumor) R2 (makroskop. Residualtumor) R1 [is] (in-situ-Rest) 1 [cy+] R (zytolog. Rest) X (Residualtumor nicht R zu beurteilen) Verlauf/Tod Derzeitiger Befund: Anlass für die vorliegenden Verlaufsdaten: Abschluss Primärtherapie Nachsorge/ Nachuntersuchung Untersuchungsdatum aktueller Verlauf: Rezidiv/ Progression/ neue Fernmetastase Abschluss Betreuung Tod . . ggf. nur Monat und Jahr bzw. nur Jahr neuer TNM-Befund zum Zeitpunkt des aktuellen Verlaufs: UICC-Stadium: Konsil r/y/a c/p/u T m c/p/u N c/p/u M L andere Klassifikation (z. B. Ann Arbor, FAB o. ä.) V . Neuer histologischer Befund: Pn . Datum M ICD-O S / Tumorstatus Primärtumor: Kein Tumor nachweisbar Tumorreste (Residualtumor) Tumorreste Residualtumor No change Tumorreste Residual tumor Progress Lokalrezidiv fraglicher Befund unbekannt Tumorstatus Lymphknoten: Kein Lymphknotenbefall nachweisbar Verbliebene Lymphknoten Neu aufgetretenes Lymphknotenrezidiv Lymphknoten Residuen bekannter Lymphknotenbefall No change fraglicher Befund Keine Fernmetastasen nachweisbar Verbliebene Fernmetastase(n) Neu aufgetretene Fernmetastase(n) bzw. Rezidiv Fernmet. Residuen Fernmetastasen No change fraglicher Befund unbekannt Lymphknoten Progress unbekannt Tumorstatus Fernmetastasen: Fernmet. Progress Lokalisation von Fernmetastasen: Lunge Leber Lymphknoten (nicht regionär) Pleura Nebennieren andere Organe Knochen Hirn Knochenmark Haut Peritoneum generalisierte Metastasierung Keine Änderung (no change, NC) stable disease Progression Divergentes Geschehen klinische Besserung ohne Teilremission (minimal response, MR) Beurteilung unmöglich 2 / 50-60 % 4 / 10-20 % Gesamtbeurteilung Tumorstatus: Pflichtangabe – bitte zwingend angeben Vollremission (complete remission, CR) T eilremission > 50% Rückgang (PR) Vollremission mit residualen Auffälligkeiten (CRr) Leistungszustand nach ECOG / Karnofsky: 0 / 90-100 % 1 / 70-80 % 3 / 30-40 % unbekannt Tumorkonferenz Typ: prätherapeutisch . . postoperativ . . posttherapeutisch . . Tod Sterbedatum: . Todesursache (Grundleiden): . Autopsie: Ja Nein Tod Tumorbedingt: Ja ICD-10 Nein unbekannt . Anmerkung: Seite 3 von 4 Bitte senden Sie den Meldebogen an: Krebsregister Rheinland-Pfalz gGmbH Am Pulverturm 13, 55131 Mainz Telefon: +49 (0) 6131 17-4603 Melder – bitte bei erstmaliger Meldung mit dem klinischen Meldebogen oder bei Änderung ausfüllen Titel Vorname Nachname Klinik/Praxis/Abteilung/Station Institutionskennzeichen Klinik/Praxis Lebenslange Arztnummer (LA-NR) Straße/Hausnummer E-Mail PLZ Betriebsstätten Nummer (BS-NR) Ort Telefon Kontoinhaber/Vor- und Nachname Bankinstitut IBAN BIC Wichtige Schlüsselsysteme und Hinweise zum Umgang mit dem Meldebogen des Krebsregisters Komplikationen nach OP ABD ABS ASF ANI AEP ALR ANS AEE API BIF BOG BOE BSI CHI DAI DPS DIC DEP DLU DSI ENF GER HEM HUR HAE HFI HNK bszess in einem Drainagekanal A Abszess, intraabdominaler oder intrathorakaler Abszess, subfaszialer Akute Niereninsuffizienz Alkoholentzugspsychose Allergische Reaktion ohne Schocksymptomatik Anaphylaktischer Schock Anastomoseninsuffizienz einer Enterostomie Apoplektischer Insult Biliäre Fistel Blutung, obere gastrointestinale (z. B. „Stressulkus“) Bolusverlegung eines Endotubus Bronchusstumpfinsuffizienz Cholangitis Darmanastomoseninsuffizienz Darmpassagestörungen (z. B. protrahierte Atonie, Subileus, Ileus) Disseminierte intravasale Koagulopathie Drogenentzugspsychose Druck- und Lagerungsschäden, z. B. Dekubitalulzera Duodenalstumpfinsuffizienz Enterale Fistel Gerinnungsstörung Hämatemesis Hämaturie Hämorrhagischer Schock Harnfistel Hautnekrose im Operationsbereich HZI HRS HNA HOP HYB HYF IFV KAS KES KIM KRA KDS LEV LOE LYF LYE MES MIL MED MAT MYI RNB NAB NIN OES OSM Herzinsuffizienz Herzrhythmusstörungen Hirnnervenausfälle Hirnorganisches Psychosyndrom (z. B. „Durchgangssyndrom“) Hyperbilirubinämie Hypopharynxfistel Ileofemorale Venenthrombose Kardiogener Schock Komplikationen einer Stomaanlage Komplikation eines Implantates (Gefäßprothese, Totalendoprothese, Katheter), z. B. Dislokation Krampfanfall Kurzdarmsyndrom Leberversagen Lungenödem Lymphfistel Lymphozele Magenentleerungsstörung Mechanischer Ileus Mediastinitis Mesenterialarterien- oder -venenthrombose Myokardinfarkt Nachblutung, revisionsbedürftig, anderweitig nicht erwähnt Nachblutung, nicht revisionsbedürftig, anderweitig nicht erwähnt Nahtinsuffizienz, anderweitig nicht erwähnt Ösophagitis Osteitis, Osteomyelitis PAF PIT PAB PPA PAV PER PLB PEY PLE PMN PNT PDA PAE RPA RIN SKI SES SFH STK TZP TIA TRZ WUH WSS SON Pankreasfistel Pankreatitis Peranale Blutung Periphere Parese Peripherer arterieller Verschluss (Embolie, Thrombose) Peritonitis Platzbauch Pleuraempyem Pleuraerguss Pneumonie Pneumothorax Protrahierte Darmatonie (paralytischer Ileus) Pulmonalarterienembolie Rekurrensparese Respiratorische Insuffizienz Septische Komplikation eines Implantates Septischer Schock Störungen des Flüssigkeits-, Elektrolyt- und Säurebasenhaushaltes Stomakomplikation (z. B. Blutung, Nekrose, Stenose) Thrombozytopenie TIA (transitorische ischämische Attacke) oder Rind (reversibles ischämisches neurologisches Defizit) Transfusionszwischenfall Wundhämatom (konservativ therapiert) Wundheilungsstörung, subkutane Sonstiges Strahlentherapie - Zielgebiet 1. ZNS 1.01 Ganzhirn 1.02 Teilhirn 1.03 Neuroachse 2. K opf - Hals mit/ohne Lymphknotenregion (in Verbindung mit jeweiligem Tumor) 2.01 Orbita 2.02 Nase/Nasennebenhöhle 2.03 Mundhöhle 2.04 Ohr 2.05 Speicheldrüse 2.06 Pharynx 2.07 Larynx 2.08 Schilddrüse 2.09 Halslymphknoten (also ohne Primärtumor) 3. T horax mit/ohne Lymphknotenregion (in Verbindung mit jeweiligem Tumor) 3.01 Mamma als Ganzbrust 3.02 Mamma als Teilbrust 3.03 Brustwand (z. B. Rezidive n. Ablatio, Sarkome) 3.04 Lunge 3.05 Ösophagus 3.06 Thymus 3.07 M ediastinale Lymphknoten (also ohne Primärtumor) Seite 4 von 4 Strahlentherapie - Applikationsart 4. A bdomen (ohne Becken) mit/ohne Lymphknotenregion 4.01 Magen 4.02 Pankreas 4.03 Leber 4.04 Milz 4.05 Niere 4.06 Nebenniere 4.07 Retroperitoneale Lymphknoten (also ohne Primärtumor) 4.08 Retroperitoneum (z. B. Sarkome) 4.09 Bauchwand (z. B. Sarkome) 5. Becken mit/ohne Lymphknotenregion 5.01 Rektum 5.02 Analbereich 5.03 Harnblase 5.04 Prostata 5.05 Hoden 5.06 Penis 5.07 Uterus 5.08 Zervix 5.09 Ovar 5.10 Vulva 5.11 Vagina 5.12 Beckenwand 5.13 Beckenlymphknoten (ohne Primärtumor) 6. Stütz-/Bewegungsapparat 6.01 Schädelknochen 6.02 Rippen 6.03 Sternum 6.04 HWS 6.05 BWS 6.06 LWS 6.07 knöchernes Becken 6.08 Hüfte Obere Extremität 6.09 Achsel 6.10 Oberarm 6.11 Unterarm 6.12 Hand Untere Extremität 6.13 Leiste 6.14 Oberschenkel 6.15 Unterschenkel 6.16 Fuß 7. Haut 7.01 Primärer Hauttumor (auch kutane Lymphome) 7.02 Hautmetastasen 8. Sonstiges 8.01 Ganzkörperbestrahlung 8.02 Mantelfeldbestrahlung P = perkutan (Teletherapie) / RC = Radiochemotherapie/Sensitizer K =endokavitäre Kontakttherapie (Brachytherapie) / HDR = high dose rate therapy PDR = pulsed dose rate therapy LDR = low dose rate therapy M =metabolische Therapie (Radionuklide) / SIRT = Selektive Interne Radio-Therapie PRRT = Peptid-Radio-Rezeptor-Therapie I =interstitielle Kontakttherapie (Brachytherapie)/ HDR = high dose rate therapy PDR = pulsed dose rate therapy LDR = low dose rate therapy S = Sonstiges In diesem Meldebogen wird für Ärztinnen und Ärzte sowie für Patientinnen und Patienten – dem gängigen Sprach gebrauch folgend – nur die männliche Bezeichnung ver wendet, dabei sind Frauen jedoch stets eingeschlossen. Die Ausfüllanleitung können Sie unter folgendem Link downloaden: www.krebsregister-rlp.de/meldebogen
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